Esclerocórnea (sclerocornea) é uma doença congênita rara causada por migração anormal das células da crista neural, resultando na formação inadequada do anlage límbico, tornando a córnea opaca e branca como a esclera. É não progressiva, bilateral e assimétrica. Não está relacionada a causas inflamatórias ou infecciosas e não há diferença entre os sexos.
A opacidade corneana é branca com invasão vascular, e os limites do limbo tornam-se indistintos. Na Europa, é frequentemente chamada de cornea plana; nos EUA, de esclerocórnea.
Acompanhado de anormalidades do segmento anterior, como sinéquias iridocorneanas
Tipo total
Opacidade difusa de toda a córnea
50% dos casos apresentam herança autossômica dominante (AD) ou autossômica recessiva (AR). Os 50% restantes ocorrem esporadicamente.
QQual a relação com a córnea plana?
A
Na esclerocórnea, a esclerotização da córnea periférica causa achatamento da córnea, portanto frequentemente associada à córnea plana. A córnea plana é classificada clinicamente em duas formas genéticas: CNA1 (autossômica dominante, 12q) e CNA2 (autossômica recessiva, mutação no gene KERA). A CNA2 apresenta achatamento corneano mais grave e múltiplas anormalidades do segmento anterior.
Fotografia do segmento anterior e imagem microscópica da esclerocórnea
Biler ED, Yilmaz SG, Palamar M, et al. In Vivo Confocal Microscopy and Anterior Segment Optic Coherence Tomography Findings in Ocular Ochronosis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2015 Dec 15; 2015:592847. Figure 3. PMCID: PMC4693010. License: CC BY.
A fotografia do segmento anterior mostra opacidade contínua a partir da periferia da córnea, e a imagem microscópica mostra desorganização da estrutura superficial. O limbo corneano torna-se indistinto, e a borda entre córnea e esclera parece contínua.
Opacidade corneana: Opacidade branca escleral da periferia para o centro. No tipo total, envolve toda a córnea, mas a densidade da opacidade central é um pouco menor. No tipo parcial, a área central pode ser transparente.
Desaparecimento da borda corneana: O limite entre córnea e esclera torna-se indistinto. Em casos de opacidade periférica, a avaliação precisa do diâmetro corneano é difícil.
Achatamento corneano: O achatamento da córnea pode ser claramente observado ao exame com lâmpada de fenda lateral.
Neovascularização corneana: Invasão de vasos sanguíneos da episclera e conjuntiva em toda a espessura da córnea.
Microftalmia: Reflete o subdesenvolvimento de todo o globo ocular, incluindo a córnea.
Glaucoma: Há risco de glaucoma secundário devido ao achatamento corneano e câmara anterior rasa. O glaucoma de desenvolvimento surge após a segunda década de vida.
Sinéquia anterior: Pode estar associada a aderências iridocorneanas.
Catarata: Pode estar associada a anomalias do cristalino.
Anomalias cutâneas: Relacionadas a anormalidades das células da crista neural.
QQual é o risco de glaucoma?
A
Na córneaesclerocórnea, o risco de glaucoma secundário é alto devido ao achatamento corneano e estreitamento da câmara anterior. O glaucoma de desenvolvimento surge após a segunda década de vida. Acredita-se que o risco seja maior em casos com mutações autossômicas recessivas. Frequentemente há anormalidades angulares, tornando essencial a avaliação regular da pressão intraocular.
A esclerocórnea é causada por uma anormalidade na migração das células da crista neural durante o período embrionário. No desenvolvimento normal, o limbo anlage se forma entre a 7ª e 10ª semana de gestação, determinando a curvatura corneana e o limite entre córnea e esclera. A falha na formação dessa estrutura perturba o limite normal entre esclera e córnea, resultando em achatamento da curvatura corneana.
CNA1 (Córnea Plana Tipo 1): Herança autossômica dominante. Locus no braço longo do cromossomo 12, mas o gene causador não foi identificado.
CNA2 (Córnea Plana Tipo 2): Herança autossômica recessiva. Causada por mutações no gene KERA na região 12q22-q23. O gene KERA codifica o queratocano (keratocan), um proteoglicano de sulfato de queratana importante para a transparência corneana. Na CNA2, o achatamento corneano é mais grave, acompanhado de anormalidades do segmento anterior.
PAX6, FOXC1, PITX2: Mutações podem causar aderências iridocorneanas, ectopia pupilar e atrofia da íris.
RAD21: Mutação identificada em famílias com esclerocórnea. Controla a diferenciação das células da crista neural em ceratócitos corneanos ou células estromais escleraise através da sinalização WNT9B.
Exame com lâmpada de fenda: Avaliar a extensão e gravidade da opacidade corneana, indefinição do limbo corneano e presença de invasão vascular. O achatamento corneano pode ser confirmado pela observação lateral.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Permite avaliação não invasiva e rápida. Vantagem de poder avaliar neonatos sem anestesia. Mostra espessamento corneano e esclerotização devido à alta refletividade.
Microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM): Delineia o segmento anterior em detalhes até 5 mm de profundidade. Avalia estreitamento da câmara anterior, aderência íris-córnea e anormalidades angulares.
Exames Sistêmicos
Teste genético: Pesquisar mutações em genes como KERA, PAX6, FOXC1, PITX2, RAD21. Realizado em conjunto com aconselhamento genético.
Avaliação sistêmica: Pesquisar a presença de anormalidades sistêmicas associadas, como deficiência intelectual, perda auditiva, malformações cardiovasculares e geniturinárias.
Anomalia de Peters: Opacidade central da córnea com defeito da membrana de Descemet e endotélio corneano. Apresenta aderência íris-córnea ou íris-cristalino.
Glaucoma congênito: Opacidade devido a edema corneano, com aumento do diâmetro corneano (buftalmia) e ruptura da membrana de Descemet (estrias de Haab), diferenciando-o.
Para opacidade corneana que afeta o eixo visual, o transplante penetrante de córnea (PKP) é a primeira escolha. A cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível para evitar ambliopia por privação. No entanto, o prognóstico visual é ruim e a taxa de rejeição do enxerto é alta.
Relatos sobre resultados de transplante:
O transplante de córnea de espessura total para córnea esclerosada mostrou insucesso em cerca de 75%, e a principal causa de falha do enxerto foi a neovascularização na região do limbo corneano.
Em uma série de casos com 15 olhos do tipo total e 12 olhos do tipo parcial, foi relatada uma taxa de sobrevivência do enxerto em 1 ano de 70%.
Em casos pediátricos, foi relatado que a taxa de manutenção da transparência do enxerto após 1 ano é de apenas cerca de 37%.
Em casos de falha de transplante de córnea, a neovascularização periférica é um fator de risco, e pode ser necessária cirurgia de reconstrução do segmento anterior (como reconstrução do ângulo, pupiloplastia, extração de cristalino, reposicionamento de lente intraocular) simultaneamente 1).
No tipo parcial em que o eixo visual está preservado, a correção óptica (óculos) deve ser realizada precocemente para prevenir ambliopia por hipermetropia alta. Em casos com glaucoma, o manejo da pressão intraocular com colírios ou cirurgia é necessário.
QQual é a taxa de sucesso do transplante de córnea?
A
O prognóstico do transplante de córnea para córnea esclerosada é ruim. De acordo com relatos, a taxa de sobrevivência do enxerto em 1 ano varia de 37 a 70%, e o insucesso final foi relatado em 75% dos casos. O principal fator de insucesso é a neovascularização na região do limbo corneano. Em casos pediátricos, o prognóstico é ainda mais difícil, podendo ser necessários múltiplos retransplantes.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
O desenvolvimento normal do segmento anterior do olho envolve três processos importantes: a formação a partir do neuroectoderma do prosencéfalo, a separação da vesícula do cristalino do ectoderma de superfície e a migração anterior de células precursoras mesenquimais derivadas da crista neural.
No desenvolvimento normal, após a separação da vesícula do cristalino na 4ª semana de gestação, o ectoderma de superfície se diferencia em epitélio corneano. Na 6ª semana, as células da crista neural da região da borda da taça óptica entram entre o epitélio corneano e o cristalino, formando a membrana de Bowman e o endotélio corneano. Em seguida, as células da crista neural entram novamente entre a membrana de Bowman e o endotélio corneano para formar o estroma corneano. Na 7ª semana, a formação da esclera começa a partir das células da crista neural, progredindo de anterior para posterior e atingindo o polo posterior no 5º mês de gestação.
Na córnea esclerótica, o primórdio do limbo corneano não se forma entre a 7ª e a 10ª semana de gestação, portanto o limite normal entre córnea e esclera não é estabelecido. Como resultado, a curvatura corneana se achata e o estroma corneano adquire propriedades semelhantes à esclera.
Epitélio: Imunohistoquimicamente positivo para queratina 3 e 12 (marcadores epiteliais da córnea), confirmando origem corneana. Não são observadas células caliciformes.
Camada de Bowman: Ausente ou acompanhada por manchas irregulares de substância hialina.
Estroma: A estrutura lamelar das fibras de colágeno é desordenada e o arranjo é irregular. O diâmetro das fibras não é constante, sendo mais fino nas camadas profundas (característica semelhante à esclera). Por outro lado, devido à presença de glicosaminoglicanos como queratano sulfato e colágeno tipo I, acredita-se que o estroma seja de origem corneana, não escleral. Há invasão vascular da episclera e conjuntiva no estroma anterior e médio.
Membrana de Descemet: Apresenta defeito ou afinamento (0,8–1,5 μm). Acompanhada por substância homogênea e proliferação de fibroblastos.
Endotélio: Em alguns casos, foi relatada ausência completa do endotélio.
QPor que a córnea se torna branca e opaca?
A
Na córnea esclerótica, o arranjo das fibras de colágeno do estroma corneano é irregular e a estrutura lamelar é desordenada, portanto a transparência da córnea não é mantida. Na córnea normal, o arranjo regular e uniforme das fibras de colágeno controla a interferência da luz e mantém a transparência, mas na córnea esclerótica essa estrutura está comprometida. Além disso, a invasão vascular em toda a espessura da córnea também contribui para a opacidade.
Uma mutação no gene RAD21 foi identificada em uma família com córnea esclerótica. RAD21 é um componente do complexo coesina e está envolvido na regulação da expressão gênica. A pesquisa descobriu que o WNT9B desempenha um papel crucial na determinação da direção da diferenciação das células da crista neural em ceratócitos da córnea ou células do estroma escleral nos processos influenciados pela expressão de RAD21.
Essa descoberta fornece pistas para entender por que as células do estroma da córnea e da esclera possuem características teciduais diferentes, apesar de ambas se originarem das células da crista neural. Futuramente, espera-se o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas através do controle da via de sinalização WNT9B.
