Hipermetropia (incluindo hipermetropia latente)

1. O que é hipermetropia?

Hipermetropia (hiperopia) é um estado refrativo do olho em que raios de luz paralelos que entram no olho sem acomodação formam imagem atrás da retina. Em outras palavras, é um olho cujo ponto remoto está a uma distância finita atrás do olho, ou seja, um estado refrativo em que a luz convergente para trás é focada na retina.

Essa condição ocorre principalmente porque o poder refrativo combinado da córnea e do cristalino é mais fraco em relação ao comprimento axial do olho. Hipermetropia forte acima de +6D é chamada de hipermetropia alta, e na hipermetropia muito alta (+10D ou mais), algumas se enquadram na categoria de microftalmia.

Classificação da Hipermetropia (de acordo com o método de medição)

A hipermetropia é classificada em três tipos de acordo com o método de medição:

Hipermetropia total = Hipermetropia manifesta + Hipermetropia latente

Tipo	Definição
Hipermetropia total (total hyperopia)	Grau de hipermetropia após remoção completa da acomodação com drogas cicloplégicas como atropina
Hipermetropia manifesta (manifest hyperopia)	Grau de hipermetropia detectável no exame de refração usual sem drogas cicloplégicas
Hipermetropia latente (latent hyperopia)	Grau de hipermetropia que não é detectado no exame usual, mas se torna evidente apenas sob cicloplegia. É grande em crianças

Q O que é hipermetropia latente?

Hipermetropia latente é o componente da hipermetropia que não pode ser detectado no exame de refração usual porque é compensado pela acomodação, mas se torna evidente apenas com o uso de drogas cicloplégicas (como cicloplégico ou atropina). Crianças têm uma capacidade de acomodação muito grande, portanto a proporção de hipermetropia latente é alta. Se a hipermetropia latente for negligenciada, o diagnóstico e tratamento de ambliopia e esotropia acomodativa podem ser inadequados, portanto, na avaliação da hipermetropia em crianças, o exame sob cicloplegia deve sempre ser realizado.

Classificação de acordo com a compensação pela acomodação

Tipo	Definição
Hiperopia facultativa (facultative hyperopia)	Parte da hiperopia manifesta que pode ser compensada pela acomodação. Grau de hiperopia que pode ser visto claramente a olho nu através da acomodação.
Hiperopia absoluta (absolute hyperopia)	Parte da hiperopia manifesta que não é compensada pela acomodação. Não é possível ver claramente sem lentes corretivas.
Hiperopia relativa (relative hyperopia)	Relação com a posição ocular: hiperopia que pode ser vista claramente através da acomodação, mas causa esotropia.

Com o envelhecimento, a elasticidade do cristalino diminui e a capacidade de acomodação reduz, de modo que os componentes que estavam ocultos como hiperopia facultativa na juventude tornam-se evidentes como fadiga ocular e diminuição da acuidade visual na meia-idade e além.

Classificação por etiologia

Classificação	Definição	Causa principal
Hiperopia refrativa (refractive hyperopia)	O poder refrativo total da córnea e do cristalino é fraco.	Córnea plana, subluxação do cristalino com deslocamento posterior, alteração do índice de refração devido ao diabetes, afacia.
Hiperopia axial (axial hyperopia)	O comprimento axial do olho é curto.	Congênita (neonato), adquirida (compressão por tumor orbitário, descolamento de retina com elevação retiniana, etc.)

Epidemiologia e Evolução Natural

Geralmente, os recém-nascidos são hipermétropes, com distribuição centrada em +2D. Por volta de 1 ano de idade, aproximam-se bastante da emetropia. Até os 7-8 anos, a hipermetropia aumenta e depois tende a diminuir. Isso é chamado de emetropização. No estudo de Herrnheiser de 1892, a frequência de hipermetropia diminui até cerca de 20 anos, enquanto a frequência de emetropia e miopia aumenta.

A prevalência de ambliopia é relatada em cerca de 2-4% em crianças, com ambliopia anisometrópica hipermetrópica e ambliopia binocular hipermetrópica representando uma grande proporção ¹⁾. O risco de ambliopia e esotropia acomodativa aumenta especialmente com hipermetropia de +2D ou mais, e o risco de ambliopia torna-se acentuadamente alto com +6D ou mais (ver tabela) ¹⁾.

O grau médio de hipermetropia na esotropia acomodativa pura é +5,43D ± 2,25 D (em olhos ambliopes sem esotropia: +6,11D ± 1,84 D), indicando que a hipermetropia alta é um fator de risco principal para ambliopia e esotropia ¹⁾. Mesmo em casos especiais como megaloftalmo unilateral associado à neurofibromatose tipo 1 (NF1) com alta anisometropia (-17,50D), se não houver encaminhamento precoce ao oftalmologista, pode resultar em ambliopia grave ¹¹⁾.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Os sintomas da hipermetropia variam amplamente conforme o grau.

Hipermetropia Leve (< +3D)

Sintomas: Geralmente assintomático.

Mecanismo: Compensado pela acomodação voluntária.

Necessidade de correção: Se assintomático, a observação pode ser suficiente. No entanto, atentar para risco de ambliopia e estrabismo.

Hipermetropia Moderada (+3 a +6D)

Sintomas: Fadiga acomodativa (fadiga fácil, dor de cabeça, dor ocular, lacrimejamento). A fadiga ao trabalhar de perto frequentemente precede.

Mecanismo: Devido à necessidade constante de acomodar para ver claramente, ocorre hipertonia dos músculos acomodativos.

Necessidade de correção: Correção com lentes convexas para reduzir a carga acomodativa.

Hipermetropia Alta (≥ +6D)

Sintomas: Ambliopia hipermetrópica e esotropia acomodativa. A acuidade visual para longe também diminui. Risco de glaucoma agudo de ângulo fechado devido à câmara anterior rasa e ângulo estreito.

Mecanismo: A acomodação não consegue compensar completamente, resultando em foco retiniano constantemente deficiente.

Necessidade de correção: A correção precoce com óculos é essencial. Realizada em conjunto com o tratamento da ambliopia e do estrabismo.

Achados Clínicos (Hipermetropia Alta)

Na hipermetropia alta, há achados fundoscópicos característicos.

Pseudopapiledema: Bordas do disco óptico mal definidas. Disco congesto com bordas papilares indistintas e tortuosidade vascular.
Pregas retinianas no polo posterior: Ocorrem devido ao estreitamento relativo do polo posterior causado pelo eixo axial curto.
Câmara anterior rasa e ângulo estreito: Fator predisponente para glaucoma de ângulo fechado.

Complicações

Na hipermetropia alta (especialmente +2D ou mais), as seguintes complicações são comuns:

Ambliopia hipermetrópica: Risco aumentado de ambliopia com +2D ou mais. Risco muito alto com +4,5D ou mais (com estrabismo) ou +6D ou mais (sem estrabismo)¹⁾
Esotropia acomodativa: Ocorre frequentemente em hipermetropia de +2 a +8D. Mais comum com +2D ou mais, e rara com +8D ou mais.
Glaucoma de ângulo fechado: Devido à câmara anterior rasa e ângulo estreito. Risco contínuo mesmo na idade adulta.
Síndrome de efusão uveal: Comum em casos de nanofthalmos, causando descolamento exsudativo da retina.

3. Causas e Fatores de Risco

Causas da Hipermetropia Refrativa

Ocorre devido à fraqueza relativa do poder de refração da córnea ou do cristalino.

Córnea plana: raio de curvatura da córnea grande congenitamente, ou achatamento adquirido devido a pterígio ou doenças da córnea
Deslocamento posterior do cristalino: em caso de subluxação do cristalino para trás
Diabetes mellitus: pode causar alteração no índice de refração do cristalino, resultando em hipermetropia
Olho afácico: após remoção do cristalino. Geralmente resulta em hipermetropia alta (+10D ou mais)

Causas da Hipermetropia Axial

Ocorre devido ao comprimento axial do olho ser menor que o normal.

Congênita: o comprimento axial do recém-nascido é curto (cerca de 17-18 mm, adulto cerca de 24 mm), causando hipermetropia fisiológica. Com o crescimento, o eixo se alonga e ocorre emetropização
Adquirida: em caso de compressão por tumor orbitário encurtando o eixo, ou na coriorretinopatia serosa central e descolamento de retina com elevação da retina

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Exames Básicos

Para diagnosticar hipermetropia, são necessários os seguintes exames.

Exame	Objetivo
Exame de refração objetivo (autorrefrator)	Quantificação do grau de refração (valor de referência)
Método de retinoscopia (retinoscópio)	Medição objetiva da refração em crianças. Excelente controle da acomodação
Exame de refração subjetivo (acuidade visual corrigida)	Determinação da prescrição final
Exame de refração sob cicloplegia	Detecção da verdadeira hipermetropia (hipermetropia total). Obrigatório em crianças
Análise da topografia corneana e biometria	Avaliação do comprimento axial e profundidade da câmara anterior. Avaliação anatômica da hipermetropia alta

Exame sob cicloplegia em crianças

Em crianças pequenas, devido à falta de concentração para manter o foco adequado à distância, o exame de refração objetivo requer colírios cicloplégicos.

Primeira escolha: Colírio de ciclopentolato 1% (Cipregin®)

Uma a duas gotas por dia são suficientes para obter cicloplegia adequada. O efeito começa em 30-60 minutos após a instilação, durando cerca de meio dia. Atenção aos efeitos colaterais (rubor facial, taquicardia, agitação).

Colírio de atropina (quando necessário cicloplegia mais forte)

Independentemente da idade, é necessário usar colírio de atropina a 1% duas vezes ao dia por 7 dias. Isso proporciona a cicloplegia mais completa e pode detectar toda a quantidade de hipermetropia latente. O efeito dura de 1 a 2 semanas, e a midríase e fotofobia persistem, sendo importante explicar ao paciente.

Para detectar hipermetropia latente, o exame refrativo objetivo sob cicloplegia é essencial; sem cicloplegia, há risco de subestimar significativamente a quantidade de hipermetropia.

Valores de refração normais em crianças pequenas (sob cicloplegia com cicloplégico a 1%)

Idade	Valor de refração normal	Valor de refração que requer prescrição de óculos
3 meses	S+4D	S+6D ou mais
1 ano	S+2D	S+4D ou mais
2 anos	S+1D	S+3D ou mais
3 anos	S+1D	S+3D ou mais

Se a potência refrativa for 2D ou mais forte que o valor normal, considere a prescrição de óculos.

Além disso, como critérios diagnósticos para ambliopia, em crianças de 3 a 4 anos, use diferença ≥2 linhas entre os olhos ou ambos os olhos ≤20/50; em crianças de 5 anos ou mais, use diferença ≥2 linhas entre os olhos ou ambos os olhos ≤20/40 ¹⁾.

Pontos de Diagnóstico Diferencial

É importante diferenciar a neurite óptica falsa do edema de papila. Na hipermetropia alta, os limites do disco óptico tornam-se indistintos, mas não há extravasamento na angiografia fluoresceínica, e o campo visual e a acuidade visual geralmente estão dentro da normalidade.

Q Por que o exame de hipermetropia em crianças requer medicamentos cicloplégicos?

As crianças têm uma capacidade de acomodação (capacidade de foco) muito maior do que os adultos, e mesmo com hipermetropia, elas acomodam inconscientemente para ver claramente. Portanto, o exame de refração usual sem cicloplégicos subestima grandemente o grau de hipermetropia. Em particular, a hipermetropia latente não é detectada sem cicloplegia. Medindo após paralisar completamente a acomodação com colírios de ciclopentolato ou atropina, o verdadeiro grau de hipermetropia torna-se claro. Com base nesse valor, a prescrição adequada de óculos corretivos pode ser feita, levando à prevenção e tratamento da ambliopia e esotropia acomodativa.

5. Métodos de Tratamento Padrão

Princípios Básicos

Com base no grau de refração sob cicloplegia usando colírios cicloplégicos, prescreva óculos ou lentes de contato.

Prescrição de Óculos em Crianças

A seleção do grau da prescrição baseia-se no seguinte:

Para tratamento de ambliopia: Correção de hipermetropia de +2D ou mais é eficaz
Tratamento da esotropia acomodativa: Correção de +1D ou mais tem efeito terapêutico. Na esotropia acomodativa pura, a correção total ou com redução de 0,5D é o padrão.
Apenas fadiga ocular: Lente convexa de +0,25D pode ser eficaz às vezes.

Em um estudo prospectivo do PEDI (Pediatric Eye Disease Investigator Group), 27% das crianças de 3 a 6 anos com ambliopia anisometrópica foram curadas apenas com correção por óculos, com melhora média de 0,29 logMAR ²⁾. Após a prescrição de óculos, o acompanhamento apenas com correção refrativa até a estabilização da visão é a política padrão atual ²⁾.

Tratamento da ambliopia hipermetrópica

Primeira etapa: Uso contínuo de óculos de correção total

Óculos de correção total com base no exame de refração sob cicloplegia são usados continuamente. Frequentemente, a visão melhora até certo ponto apenas com o uso dos óculos. Após a prescrição de óculos, o acompanhamento apenas com correção refrativa até a estabilização da visão é a política padrão atual ²⁾.

Segunda etapa: Terapia de oclusão (tampão)

Se a visão não melhorar suficientemente apenas com os óculos, um tampão adesivo é aplicado no olho bom.

Ambliopia moderada (20/40 a 20/80): Tampão por 2 horas ao dia é tão eficaz quanto 6 horas ⁵⁾
Ambliopia grave: Tampão por 6 horas ao dia é quase equivalente ao tampão o dia todo ⁶⁾

Terceira etapa: Colírio de atropina (penalização)

Colírio de atropina 1% é aplicado no olho bom, causando cicloplegia que embaça a visão de perto do olho bom, incentivando o uso do olho amblíope. Na ambliopia moderada, o efeito é quase equivalente ao tampão ⁷⁾. Útil como alternativa quando a adesão ao tampão é ruim.

Filtro de Bangerter

Método de instalar um filtro semitransparente na lente dos óculos do olho bom. No estudo PEDI, a diferença na melhora da visão após 24 semanas foi inferior a 0,5 linha em comparação com o tampão ¹⁾.

Tratamento da esotropia acomodativa

Na esotropia acomodativa pura, instila-se atropina 0,5% 3 vezes ao dia por 3-5 dias, e prescreve-se óculos de correção total ou óculos com 0,5D a menos. É importante que os óculos sejam usados continuamente e que a armação não escorregue.

Na esotropia acomodativa parcial, os óculos para hipermetropia são usados da mesma forma, mas a esotropia residual é tratada com cirurgia ou prismas.

Classificação e Manejo da Esotropia Acomodativa

Tipo	Características	Tratamento
Esotropia acomodativa pura	Estrabismo desaparece completamente com correção da hipermetropia	Óculos de correção total da hipermetropia (sem prisma de Fresnel)
Esotropia acomodativa parcial	Esotropia residual após correção (>10∆)	Óculos + cirurgia (para o valor residual)
Tipo de alta relação AC/A	Hipermetropia normal, mas esotropia aumenta na visão de perto	Correção da hipermetropia + óculos bifocais (adição de +2,5 a +3,0 D para perto)
Esotropia acomodativa não refrativa	Razão AC/A anormalmente alta	Medicamentos mióticos (ecotiofato) ou óculos bifocais

Na esotropia acomodativa com ambliopia hipermetrópica, é necessário realizar prescrição de óculos, tratamento da ambliopia e correção do estrabismo em paralelo. Se a cirurgia de estrabismo for realizada sem tratar a ambliopia, há risco de diplopia pós-operatória devido à liberação da supressão interocular, portanto o princípio é que o tratamento da ambliopia preceda ou acompanhe a cirurgia ¹⁾.

Na esotropia acomodativa em adultos (esotropia sem óculos), remover os óculos pode causar limitações sociais e ocupacionais. Nesses casos, a cirurgia refrativa (como LASIK) pode ser realizada com o objetivo de melhorar o estrabismo. No entanto, deve-se explicar antes da cirurgia que o objetivo principal da cirurgia refrativa é a correção refrativa, e o efeito cirúrgico sobre o estrabismo é secundário ¹⁵⁾.

Hipermetropia alta em crianças

A hipermetropia alta em crianças (+6D ou mais) causa ambliopia e esotropia acomodativa. É necessária a detecção precoce de todo o grau de hipermetropia e correção com óculos, etc. Após a infância, as lentes de contato também são uma opção. Achados como comprimento axial curto e câmara anterior rasa persistem, portanto é necessária atenção contínua ao risco de complicações na idade adulta (como glaucoma de ângulo fechado). Em casos de microftalmia com síndrome de efusão uveal, a esclerostomia é eficaz ³⁾. Em casos de nanofthalmia, recomenda-se acompanhamento regular ³⁾.

Cirurgia refrativa

Em adultos (com 20 anos ou mais, com refração estável), a correção da hipermetropia é possível com LASIK (laser in situ keratomileusis) ou PRK (photorefractive keratectomy) com laser excimer. As diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição) recomendam o limite superior de correção da hipermetropia em cerca de +6D (equivalente esférico), e casos com hipermetropia maior devem ser considerados com cautela ⁴⁾.

O LASIK para correção de hipermetropia é mais propenso à regressão em comparação com a correção de miopia, especialmente em hipermetropia alta (+4D ou mais), onde a estabilidade refrativa de longo prazo tende a diminuir ⁴⁾. Isso está relacionado à peculiaridade do padrão de ablação corneana (ablação periférica, resíduo central) e à interação com as mudanças na forma da córnea relacionadas à idade, que aceleram a regressão.

A PRK é por vezes escolhida em casos de córnea fina ou pacientes com alta atividade (esportes, profissão) porque não cria um flap corneano. No entanto, a opacidade subepitelial (haze) pós-operatória é mais comum na correção de hipermetropia do que na miopia, podendo afetar a precisão da correção a longo prazo ⁴⁾.

A correção da hipermetropia com lentes intraoculares fácicas (ICL, IPCL, etc.) é uma opção para casos de hipermetropia alta (>+6 D) que não são candidatos ao LASIK. Como não há ablação da córnea, o risco de regressão é baixo, mas existem riscos adicionais de complicações como catarata, aumento da pressão intraocular e diminuição das células endoteliais da córnea ⁴⁾.

Q A hipermetropia em crianças melhora com o crescimento?

Muitas crianças apresentam hipermetropia fisiológica (cerca de +2 D) na primeira infância e, com o crescimento, o eixo ocular se alonga e ocorre a emetropização. No entanto, o processo de emetropização passa por uma fase em que a hipermetropia aumenta temporariamente até os 7-8 anos de idade e depois diminui. A hipermetropia leve geralmente melhora espontaneamente com o crescimento, mas em casos de hipermetropia alta (>+6 D) ou complicada com ambliopia ou esotropia acomodativa, a correção pode ser necessária mesmo após o crescimento. Além disso, na hipermetropia alta, a câmara anterior rasa persiste na idade adulta, exigindo manejo contínuo do risco de glaucoma de ângulo fechado.

6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados

Imagem composta de ultrassom, UBM, OCT e fundo de olho na hipermetropia alta (microftalmia)

Carricondo PC, Andrade T, Prasov L, Ayres BM, Moroi SE. Nanophthalmos: A Review of the Clinical Spectrum and Genetics. J Ophthalmol. 2018;2018:2735465. Figure 1. PMCID: PMC5971257. License: CC BY.

Imagem composta de 9 painéis em microftalmia (nanophthalmos): (a–c) Ultrassom modo B mostra comprimento axial curto, esclera/coroide espessada, descolamento seroso de retina e efusão coroidal; (d–f) Biomicroscopia ultrassônica (UBM) mostra câmara anterior rasa, fechamento angular e rotação anterior do diafragma íris-cristalino; (g–h) OCT mostra dobras coriorretinianas proeminentes; (i) Foto de fundo mostra disco congesto com bordas mal definidas e tortuosidade vascular. Corresponde às características anatômicas da hipermetropia alta (eixo curto, câmara anterior rasa, pseudoneurite óptica) discutidas na seção “Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados”.

Mecanismo Óptico Básico

A hipermetropia ocorre quando o poder refrativo total da córnea e do cristalino é relativamente fraco em relação ao comprimento axial. No olho normal, o poder refrativo total de cerca de 58-60 D e o comprimento axial de cerca de 24 mm se equilibram, fazendo com que os raios paralelos foquem exatamente na retina. No olho hipermétrope, esse equilíbrio é perturbado e o foco se forma atrás da retina.

Mecanismo de Compensação pela Acomodação

O cristalino pode aumentar seu poder refrativo (acomodação) ao se tornar mais espesso pela contração do músculo ciliar, compensando a hipermetropia. Enquanto a acomodação estiver dentro da faixa possível, não ocorre diminuição da acuidade visual (hipermetropia facultativa). No entanto, como a acomodação deve ser mantida constantemente, a fadiga do músculo acomodativo (astenopia) ocorre facilmente.

Com o envelhecimento, a elasticidade do cristalino diminui e o poder de acomodação reduz, de modo que a hipermetropia assintomática na juventude pode se manifestar como astenopia ou diminuição da visão na meia-idade e além. A proporção de hipermetropia absoluta aumenta, tornando necessários óculos corretivos.

Processo de Emetropização

O comprimento axial do olho do recém-nascido é curto (cerca de 17-18 mm) e fisiologicamente hipermétrope (cerca de +2 D). Com o crescimento, o comprimento axial se alonga (para cerca de 24 mm no adulto) e se equilibra com o poder refrativo, resultando na emetropização. Esse processo de emetropização é regulado por um mecanismo de feedback dependente da entrada visual.

Por volta dos 7-8 anos de idade, há um período em que o grau de hipermetropia aumenta temporariamente, e se a avaliação do erro refrativo for negligenciada nesse período, pode ocorrer a falta de diagnóstico de ambliopia e esotropia.

Magnitude da Hipermetropia Latente em Crianças

As crianças têm maior tônus do músculo ciliar e maior capacidade de acomodação em comparação com os adultos. Portanto, grande parte da hipermetropia fica oculta como hipermetropia latente, e o exame sem cicloplegia não consegue medir com precisão o grau de hipermetropia. Os óculos prescritos sem a detecção da hipermetropia latente resultam em correção insuficiente, reduzindo a eficácia do tratamento da ambliopia e do estrabismo.

Características Anatômicas da Hipermetropia Alta

No olho com hipermetropia axial alta, o comprimento axial é curto, resultando em câmara anterior rasa. Olhos com câmara anterior rasa tendem a ter ângulo estreito, apresentando alto risco de crise de glaucoma agudo de ângulo fechado. Além disso, o encurtamento axial causa estreitamento relativo do polo posterior, levando a borramento dos limites do disco óptico (pseudoneurite óptica) e dobras retinianas no polo posterior.

Relação com a Síndrome de Efusão Uveal

Na nanofthalmia com hipermetropia alta, devido a anormalidades patológicas da esclera, as veias vorticosas (veias de drenagem do sistema coroidal) são comprimidas no ponto de penetração escleral, podendo ocorrer síndrome de efusão uveal. No tipo I (nanofthalmia verdadeira com espessamento escleral), se ocorrer descolamento de retina exsudativo, a esclerectomia (janela escleral) é eficaz ³⁾. Em casos de nanofthalmia, recomenda-se acompanhamento periódico.

Manejo do Risco de Glaucoma de Ângulo Fechado

Olhos com hipermetropia alta (especialmente +6D ou mais, hipermetropia axial) tendem a ter câmara anterior rasa e ângulo estreito. Com o envelhecimento, o cristalino engrossa, estreitando ainda mais o ângulo, aumentando o risco de glaucoma agudo de ângulo fechado.

Para o manejo do risco de glaucoma agudo de ângulo fechado, recomenda-se o seguinte ¹⁾:

Avaliação periódica da profundidade da câmara anterior e largura do ângulo (com UBM, AS-OCT, etc.)
Se for necessária dilatação, verificar a profundidade da câmara anterior antes do procedimento e preparar para emergências
Considerar iridotomia a laser profilática em adultos com hipermetropia alta e câmara anterior rasa

A cirurgia de catarata substitui o cristalino por uma lente intraocular fina, eliminando o risco de ângulo fechado na hipermetropia alta. Em casos de hipermetropia alta com eixo muito curto (+8D ou mais, comprimento axial <21 mm), a extração do cristalino claro profilática (clear lens extraction) antes do desenvolvimento da catarata pode ser considerada para prevenção do glaucoma de ângulo fechado.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Avanços na Cirurgia Refrativa para Correção da Hipermetropia

A correção da hipermetropia com laser excimer (LASIK e PRK) tem sido menos estável em comparação com a correção da miopia, sendo mais propensa à regressão (desvio para miopia). Nos últimos anos, a precisão melhorou com o aprimoramento dos padrões de ablação da córnea, e bons resultados foram relatados para hipermetropia moderada (cerca de +3D).

A expansão da indicação do SMILE (extração lenticular por pequena incisão) para hipermetropia também está sendo estudada. Ainda há limitações para hipermetropia alta acima de +6D, e às vezes são consideradas opções cirúrgicas como lentes intraoculares fácicas (ICL) do tipo hipermetrópico ¹³⁾. As diretrizes do KLEx (SMILE) esclareceram as condições de indicação para miopia e astigmatismo miópico, enquanto o LASIK continua sendo o principal para correção da hipermetropia ¹³⁾. A atenção também é importante no cálculo do poder da lente intraocular (LIO) em olhos hipermétropes durante a cirurgia de catarata (influência da profundidade da câmara anterior e espessura do cristalino), e fórmulas modernas (como Barrett Universal II) melhoraram a precisão em olhos hipermétropes ¹⁴⁾.

Eficiência do Rastreio de Hipermetropia em Crianças

O rastreio em massa com dispositivos de fotorrastreio (photo screening) mostrou-se eficaz na detecção precoce de hipermetropia e ambliopia em crianças, que são difíceis de encontrar com o exame tradicional de acuidade visual ⁸⁾. A introdução do fotorrastreio nos exames de saúde de crianças de 3 anos está se difundindo, e espera-se que melhore a taxa de detecção precoce de ambliopia. O Spot Vision Screener pode medir refração, ângulo de estrabismo, diferença de diâmetro pupilar e distância interpupilar, e exibe anormal se exceder os valores de referência de risco de ambliopia ⁸⁾.

Protocolo de Tratamento da Ambliopia Hipermetrópica (Manejo por Etapas)

O tratamento da ambliopia hipermetrópica (isoametrópica/anisometrópica) segue as seguintes etapas ¹⁾:

Etapa 1 (0–18 semanas): Apenas óculos de correção total

Óculos de correção total são prescritos com base no exame de refração sob cicloplegia, e o paciente é acompanhado apenas com os óculos até a acuidade visual estabilizar. O estudo PEDIG mostrou que apenas os óculos melhoram a acuidade visual do olho amblíope em média 0,29 logMAR, e 27% saem dos critérios de ambliopia ⁷⁾. Se a oclusão for iniciada antes desta etapa, pode resultar em tratamento excessivo em casos que melhoram apenas com óculos.

Etapa 2 (após 18 semanas): Adição de oclusão ou atropina

Se a acuidade visual estabilizar após 18 semanas da prescrição dos óculos, adiciona-se oclusão ou atropina. Na ambliopia isoametrópica (ambos os olhos), o olho amblíope não pode ser identificado, portanto a oclusão não é possível, e o uso contínuo dos óculos de correção total é a base.

3ª fase (após melhora da visão): Redução gradual, término e monitoramento de recidiva

Quando a visão se normaliza (ou 4 meses após confirmação de platô), a oclusão é reduzida gradualmente. A taxa de recidiva da ambliopia é relatada em cerca de 24% no primeiro ano após a interrupção do tratamento, sendo essencial o acompanhamento regular²⁾. Em caso de recidiva, geralmente há boa resposta ao retratamento.

Tratamento digital e tratamento de ambliopia com RV

Um estudo com o headset Luminopia (uso de 72 horas em crianças) relatou melhora de 0,15 logMAR na acuidade visual²⁾. Em ambliopia anisometrópica em adultos, também foi relatada melhora de 0,15 logMAR (1 linha a cada 27 horas)²⁾, e estudos comparativos com oclusão convencional estão em andamento. No treinamento dicóptico em ambiente de RV, foi relatada melhora da acuidade visual de 0,05 para 0,5 e aquisição de estereopsia após 44 horas de treinamento¹⁰⁾. As diretrizes PPP para estrabismo em adultos (2023) também enfatizam a importância da correção refrativa para esotropia hipermetrópica e apresentam um fluxo de manejo sistemático para casos com estrabismo residual após correção¹⁵⁾. Um estudo sobre o momento adequado para interromper a oclusão no exame de saúde pré-escolar mostrou alta previsibilidade da acuidade visual aos 4 anos (r=0,83, p<0,01), e que a continuação da oclusão após os 4 anos pode não ser eficaz em alguns casos⁹⁾. Além disso, em crianças de 7 a 17 anos com ambliopia não tratada, 25% melhoraram a acuidade visual após 24 semanas apenas com correção por óculos, e 53% (7-12 anos) melhoraram com oclusão adicional, indicando possibilidade de tratamento mesmo após o período sensível¹²⁾.

8. Referências

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