Esotropia é uma condição em que um olho desvia para dentro (em direção ao nariz) enquanto o outro olho fixa um alvo, sendo classificada de acordo com a idade de início, presença ou ausência de acomodação, variabilidade do ângulo e magnitude do ângulo do estrabismo.
A esotropia que surge nos primeiros 6 meses de vida é classificada como esotropia infantil (também chamada de esotropia congênita). Na esotropia adquirida após 6 meses, o tipo mais comum é a esotropia acomodativa envolvendo acomodação, seguida pela esotropia comitante adquirida aguda (AACE), esotropia comitante miópica latente (IMCE), esotropia periódica e esotropia secundária. Representa cerca de um terço de todos os pacientes com estrabismo, com prevalência estimada em 1-2% da população.
Esotropia infantil
Início: Nos primeiros 6 meses de vida. Ângulo grande ≥30Δ.
Complicações: DVD 46-90%, IOOA 33-78%, LN 30-50%.
Tratamento: Cirurgia (retrocesso bilateral dos retos mediais) é a base. Muito precoce (≤8 meses) é mais favorável para obter estereopsia.
Esotropia acomodativa
Início: Subtipo mais comum de esotropia adquirida. Frequente aos 2-3 anos. Hipermetropia ≥+2D como causa principal.
3 tipos: Refrativa (ortotropia com óculos), não refrativa (alta relação AC/A), acomodativa parcial (residual com óculos).
Tratamento: Óculos de correção total são a primeira escolha. Apenas o tipo acomodativo parcial tem indicação cirúrgica.
A esotropia infantil é caracterizada por início nos primeiros 6 meses de vida e ângulo grande ≥30Δ. A esotropia acomodativa é avaliada com uso de óculos de correção total da hipermetropia por pelo menos 3 meses. Na esotropia acomodativa refrativa, o ângulo de estrabismo reduz ≥10PD e o residual é <10PD. Mesmo em bebês com menos de 1 ano, se houver hipermetropia >+2D, a tentativa com óculos é uma pista para o diagnóstico diferencial. Note que a esotropia acomodativa também pode ocorrer antes de 1 ano de idade, portanto, o exame de refração sob cicloplegia e a tentativa com óculos são essenciais para diferenciá-la da esotropia infantil.
O achado principal é a esotropia de grande ângulo, e múltiplos achados associados ocorrem com alta frequência.
Achados principais da esotropia infantil
Desvio de grande ângulo: Esotropia ≥30 dioptrias prismáticas. O ângulo do estrabismo raramente varia, mas pode aumentar.
Fixação cruzada: O olho direito fixa o campo visual esquerdo, e o olho esquerdo fixa o campo visual direito. Pode parecer uma limitação da abdução.
Ambliopia associada: Ocorre em cerca de 40-50%. Diagnosticada pelo viés de fixação. Se não houver alternância de fixação e houver viés, o risco de ambliopia é alto.
Achados associados da esotropia infantil
Desvio Vertical Dissociado (DVD): Ocorre em 46-90% dos casos. O olho não fixador eleva-se durante a oclusão. Geralmente surge após 1-2 anos de idade.
Hiperfunção do Oblíquo Inferior (IOOA): Ocorre em 33-78% dos casos. Observada como elevação durante a adução.
Nistagmo Latente (LN): Ocorre em 30-50% dos casos. Desencadeado pela oclusão de um olho, com nistagmo horizontal de fase rápida em direção ao olho não ocluído.
Assimetria do OKN: Mostra assimetria onde o movimento de seguimento orelha-nariz é contínuo e dominante.
Em casos de AACE, o início agudo de diplopia e esotropia é característico, e até 10% têm doença intracraniana subjacente 2). Em casos de IMCE, foi confirmado encurtamento da distância entre a inserção do reto medial e o limbo corneano (5,2-5,3 mm) 6).
Há relatos de que o uso excessivo de smartphone por mais de 6 horas por dia está associado ao IMCE (esotropia comitante miópica insidiosa) e AACE (esotropia comitante adquirida aguda) 2, 6). Foi proposta a hipótese de que a fixação próxima excessiva causa encurtamento do músculo reto medial e deslocamento anterior de sua inserção.
Realizar exame oftalmológico completo (acuidade visual, visão binocular, estereopsia, movimentos oculares, ângulo do estrabismo, refração sob cicloplegia).
Na esotropia, a primeira escolha é a cicloplegia com colírio de sulfato de atropina (0,5% 2-3 vezes ao dia por 5-7 dias). É excelente para detectar o grau máximo de hipermetropia. Uma mistura de ciclopentolato 1% + fenilefrina 2,5% pode ser usada como alternativa. Após correção total sob cicloplegia, a posição ocular é medida para determinar a quantidade de cirurgia.
| Exame | Método e Avaliação |
|---|---|
| Método de Hirschberg | Estimativa pelo reflexo corneano: borda pupilar = 15°, sobre a íris = 30°, borda corneana = 45° |
| Teste de oclusão (Cover test) | Realizado a 5m para longe e 33cm para perto. Presença de alternância de fixação → avaliação de risco de ambliopia |
| Teste de oclusão prismática alternada (APCT) | Quantificação do desvio em unidades de prisma (PD) para perto e longe |
| Método de Bruckner (reflexo vermelho) | Método de avaliação adequado para lactentes e crianças pequenas. Útil também para detectar anisometropia e catarata |
Diferença do ângulo de estrabismo entre longe e perto ≥10 PD sugere relação AC/A alta.
| Método de medição | Método | Valor normal |
|---|---|---|
| Método Gradiente | Mudança no ângulo de estrabismo após adição de +3D dividido por 3 | 4±2 PD/D |
| Método Heterophoria | Diferença do ângulo de estrabismo entre longe e perto + distância interpupilar | 4±2 PD/D |
Para o diagnóstico de esotropia acomodativa, é essencial usar óculos de correção total por pelo menos 3 meses antes da avaliação.
| Doença | Ponto de diferenciação |
|---|---|
| Pseudoestrabismo | Epicanto / ponte nasal achatada. Nenhum desvio no teste de oclusão. Apertar a ponte nasal mostra que não é estrabismo verdadeiro. |
| Paralisia do nervo abducente | Limitação de abdução (não consegue abduzir no fenômeno do olho de boneca) |
| Síndrome de Duane (tipo I) | Estreitamento da fissura palpebral e retração do globo ocular durante a adução |
| Síndrome de Möbius | Paralisia dos nervos VI e VII combinada |
| Fibrose congênita dos músculos extraoculares | Verificar limitação de abdução com o fenômeno do olho de boneca |
| Síndrome de Ciancia | Ângulo muito grande >60°, limitação de abdução, fixação em adução, rotação da cabeça para o mesmo lado |
| Síndrome de supressão do nistagmo | Nistagmo do tipo jerk aparece na abdução. ENG mostra onda de fase lenta com velocidade decrescente |
Na esotropia infantil, a limitação de abdução é verificada pelo fenômeno do olho de boneca, utilizando o reflexo oculocefálico, para diferenciar de paralisia do nervo abducente e síndrome de Duane.
Se houver suspeita de AACE: RM é obrigatória. Até 10% dos casos apresentam doença intracraniana oculta (lesões de fossa posterior são as mais comuns)2).
Tratamento da ambliopia: Cerca de 40-50% dos casos apresentam ambliopia. O tratamento básico é a oclusão do olho bom. Se houver suspeita de ambliopia por fixação excêntrica ou correspondência retiniana anômala, o tratamento da ambliopia deve preceder a cirurgia.
Correção com óculos: Se houver hipermetropia de +2D ou mais, avalie o componente acomodativo com óculos de correção total. Hipermetropia de +3D ou mais, meça a posição ocular após correção total sob cicloplegia para determinar a quantidade cirúrgica. Cerca de 60% dos pacientes desenvolvem esotropia acomodativa pós-operatória, necessitando de manejo refracional contínuo.
Tratamento cirúrgico:
O procedimento básico é o recuo bilateral dos retos mediais. Para ângulos grandes, adiciona-se ressecção do reto lateral (cirurgia de 3 músculos) 1). Estrabismo esotrópico ≥40 PD não regride espontaneamente, portanto a decisão cirúrgica deve ser tomada rapidamente. No estudo PEDIG, entre lactentes com esotropia ≥40 PD confirmada aos 2-4 meses de idade, nenhum caso apresentou regressão espontânea (0/45 e 0/21) 1).
Diretrizes para quantidade cirúrgica (ângulo esotrópico e quantidade de recuo):
| Ângulo esotrópico (Δ) | Quantidade de recuo a partir da inserção muscular (mm) | Quantidade de recuo a partir do limbo corneano (mm) |
|---|---|---|
| 15 | 3.0 | — |
| 25 | 4.0 | 8.5 |
| 35 | 5.0 | 9.5 |
| 45 | 6.0 | 10.5 |
| 55+ | 7.0 | 11.5 |
Limite superior de recessão por idade (a partir do limbo corneano): <6 meses → 10,0 mm, <1 ano → 10,5 mm, <24 meses → 11,0 mm.
Momento cirúrgico e resultados da visão binocular:
| Momento cirúrgico | Fusão de perto | Fusão de longe | Estereopsia (+) |
|---|---|---|---|
| Muito precoce (≤8 meses) | 93,8% | 93,8% | 75,0% |
| Precoce (9-24 meses) | 81,0% | 57,0% | 19,1% |
| Tardio (>24 meses) | 38,9% | 27,8% | 11,1% |
p<0,001 (muito precoce vs tardio). Birch & Stager (2000) relataram visão estereoscópica de 100% na cirurgia antes dos 6 meses e 8% na cirurgia após 1,5 anos de idade.
Objetivo da posição ocular pós-operatória: A condição mínima para estabelecer ARC é levar a um microestrabismo dentro de 8Δ ou síndrome de fixação monocular dentro de 10Δ. Estrabismo residual ≥8Δ após cirurgia → uso de prisma de membrana. Manifestação de DVD ou anormalidade dos músculos oblíquos → cirurgia adicional conforme necessário. Taxa de re-operação de 15-30%1).
Síndrome de Ciancia: Caracterizada por ângulo grande >60°, limitação de abdução, fixação em adução e rotação da cabeça. A quantidade de recessão é ajustada maior que o normal.
A cirurgia muito precoce antes dos 8 meses de idade é considerada a mais vantajosa para adquirir capacidade de fusão (fusão para perto 93,8%) e visão estereoscópica (75,0%). Mesmo a cirurgia precoce até os 2 anos pode trazer bons resultados. Esotropia de grande ângulo ≥40Δ não regride espontaneamente, portanto é importante consultar precocemente um oftalmologista pediátrico para determinar a indicação cirúrgica1).
Na esotropia infantil, a taxa de re-operação é de 15-30%1). Se DVD ou anormalidade dos músculos oblíquos se manifestarem após a cirurgia, considere cirurgia adicional conforme necessário. O estrabismo interno residual (≥8Δ) é tratado com prisma de membrana. O manejo de longo prazo é necessário até a idade adulta, com taxa de sucesso da primeira cirurgia de cerca de 80% e superior a 95% incluindo re-operações8).
Esotropia acomodativa refrativa: Óculos de correção total para hipermetropia são a primeira escolha e a cirurgia não é necessária. A posição ocular estabiliza dentro de 3 meses de uso dos óculos. Apenas cerca de 15% eventualmente não precisam de óculos. O grau de hipermetropia atinge o pico por volta dos 6-7 anos, portanto são necessários exames de refração sob cicloplegia regularmente. O uso dos óculos deve ser durante todo o dia, tomando cuidado para que a armação não escorregue.
Esotropia acomodativa não refrativa: Prescrever lentes bifocais com adição de +2,5 a +3,0 D ou lentes progressivas. Cerca de 37-62,5% podem mudar de bifocais para monofocais por volta dos 8-12 anos. O colírio de distigmina brometo (Ubretic 1%), um inibidor da colinesterase, pode ser eficaz na redução da relação AC/A.
Esotropia acomodativa parcial: Se persistir ≥10PD com óculos de correção total, a cirurgia está indicada. A cirurgia é realizada apenas no ângulo do estrabismo com os óculos. Cerca de 30% necessitam de cirurgia. Em crianças menores de 7 anos, realize exame de refração sob cicloplegia antes da cirurgia para garantir que não haja subcorreção devido ao aumento da hipermetropia. As técnicas cirúrgicas incluem: recessão bilateral do reto medial, recessão e ressecção unilateral, e fixação posterior (método de Faden: eficaz para alta relação AC/A).
A esotropia acomodativa refrativa pode alcançar posição ortotrópica apenas com óculos de correção total da hipermetropia. No entanto, apenas cerca de 15% ficam sem óculos no final, a maioria necessita uso contínuo. Na esotropia acomodativa parcial, os óculos sozinhos são insuficientes, sendo necessária cirurgia para o desvio residual.
No Japão, a preparação de toxina botulínica tipo A (Botox®) foi aprovada para tratamento de estrabismo em 2015 (cobertura do seguro para maiores de 12 anos)9). Nos 4 anos após a aprovação, foram realizados cerca de 1.500 procedimentos9). Critérios do médico executor: Especialista certificado pela Sociedade Japonesa de Oftalmologia + participação em curso + experiência em cirurgia de mais de 50 músculos9).
Na paralisia aguda do VI nervo em crianças, a injeção no reto medial (dose recomendada 2,5-5 unidades/músculo) mostra melhora de 50PD para 20PD em 1 semana, e posição ortotrópica em 8 semanas7). Na esotropia infantil, é mais eficaz quando o ângulo de desvio é inferior a 30-35Δ1). A segurança não foi estabelecida para estrabismo >50PD, estrabismo restritivo e tipo de fraqueza do reto lateral na síndrome de Duane.
A hipermetropia (+2D ou mais) requer acomodação para formar uma imagem nítida na fóvea, e com o aumento da acomodação, a convergência acomodativa aumenta. Normalmente, a divergência fusional compensa essa convergência, mas quando a capacidade de compensação é excedida, o estrabismo convergente torna-se manifesto. No tipo refrativo, a relação AC/A é normal (4±2 DP/D), mas a quantidade de acomodação é excessiva. No tipo não refrativo (alta relação AC/A), a relação AC/A atinge ≥6 DP/D, e a convergência associada à acomodação para perto torna-se excessiva, resultando em estrabismo convergente acentuado para perto.
A mudança relacionada à idade na hipermetropia também é importante. Recém-nascidos têm cerca de +2D de hipermetropia, e a hipermetropia tende a aumentar até os 7-8 anos de idade. Essa variação influencia o início e o curso do estrabismo convergente acomodativo.
A causa do estrabismo convergente infantil é desconhecida e existem várias hipóteses.
O relatório de Richards (2007) mostrou que quando o estrabismo convergente persiste por mais de 6 meses, as conexões monoculares aumentam três vezes em comparação com as conexões binoculares 1). Em modelos de primatas, a correção precoce da posição ocular restaurou movimentos oculares normais e visão binocular, enquanto a correção tardia resultou em estrabismo convergente residual, nistagmo latente, DVD e assimetria do OKN 1).
| Tipo | Mecanismo Principal |
|---|---|
| Esotropia acomodativa refrativa | Hipermetropia → aumento da acomodação → reflexo de convergência → descompensação da divergência fusional → esotropia |
| Esotropia acomodativa não refrativa | Relação AC/A alta (≥6DP/D) → convergência excessiva para perto |
| Esotropia infantil | Falha de fusão, assimetria optocinética (causa desconhecida). Desenvolvimento binocular prejudicado no período sensível |
| Síndrome de supressão do nistagmo | Supressão do nistagmo infantil por convergência → convergência excessiva → esotropia. No ENG: onda de fase lenta com velocidade decrescente |
| IMCE (Esotropia por miopia constante ao perto) | Fixaçao prolongada para perto → encurtamento do reto medial, deslocamento anterior da inserção. Relatos patológicos de atrofia do reto lateral 6) |
| AACE tipo V | Lesões da fossa posterior → compressão do nervo craniano VI 2) |
Mecanismo da ambliopia: Na esotropia constante, a imagem do olho desviado é suprimida no córtex cerebral. Se o olho fixador se desvia para um lado, ocorre supressão contínua do olho não dominante, levando à ambliopia estrábica. Se houver fixação alternada, a acuidade visual se desenvolve igualmente em ambos os olhos.
Evidências de estudos multicêntricos sobre cirurgia ultra-precoce foram acumuladas.
| Estudo | Principais achados |
|---|---|
| Birch & Stager 20001) | Cirurgia <6 meses: estereopsia 100% vs >1 ano: 8% |
| ELISS 20051) | Grupo precoce 13,5% vs grupo tardio 3,9% (p<0,01) |
| Yagasaki 20201) | Ultra-precoce 77% vs precoce 20% vs tardio 13% |
| Yagasaki 20111) | Ultra-precoce: todos os DVD latentes vs tardio: 38,9% manifestos |
| Shin 20141) | Cirurgia tardia → DVD espontâneo OR=8,23 (P<0,001) |
| Gerth 20081) | Cirurgia <11 meses → mVEP normal vs 11-18 meses → mVEP anormal residual |
| Drover 20081) | Confirmação da promoção do desenvolvimento sensório-motor e motor grosso após a cirurgia |
Ghobrial & Kuwera (2023) relataram melhora após realizar recessão e encurtamento assimétricos em um caso de paralisia do olhar horizontal bilateral e esotropia pós-neurocisticercose3). A cirurgia de recessão-ressecção é recomendada quando é difícil diferenciar pré-operatoriamente entre paralisia do olhar e paralisia do nervo abducente.
Negishi et al. (2024) relataram cirurgia de esotropia em nanofthalmos (comprimento axial 15,5 mm)5). A recessão do reto medial de 6 mm resultou em correção real de 12 DP contra a correção esperada de 25 DP, sugerindo características biomecânicas especiais do olho pequeno e efeito de polia.
O aumento de AACE e IMCE devido ao uso excessivo de dispositivos digitais tem chamado a atenção nos últimos anos, e a importância da saúde pública da limitação do trabalho de perto está sendo debatida2, 6). Uma nova abordagem para melhorar a visão binocular (terapia binocular: método de estimulação separada dos dois olhos que incentiva a atenção ao olho amblíope) foi desenvolvida para estrabismo ambliópico4). Há tentativas de corrigir a hipermetropia com LASIK/PRK em adultos com esotropia acomodativa para eliminar o uso de óculos, mas a aplicação em crianças não está estabelecida. A taxa de sucesso da primeira cirurgia em adultos é de cerca de 80%, e superior a 95% incluindo reoperações8).
