O desvio vertical alternante (DVD) é um estrabismo vertical intermitente no qual o olho não fixador se eleva. Quando um olho é ocluído, o olho ocluído (não fixador) torna-se hipertrópico, exibindo um movimento ocular anormal que não pode ser explicado pela lei de Hering (a lei que afirma que inervação igual é enviada para ambos os olhos).
O DVD ocorre sempre bilateralmente, embora em graus variados. Tipicamente, quando o olho não fixador é ocluído, ele eleva-se lentamente, roda para fora e abduz. Quando a oclusão é removida, o olho retorna lentamente de cima para baixo.
O conceito relacionado ao DVD é o complexo de estrabismo dissociado (DSC). Este é um termo abrangente para um grupo de movimentos oculares anormais que inclui, além do DVD, o desvio horizontal dissociado (DHD) que pode ser esotropia ou exotropia dependendo do olho fixador, desvio torsional e nistagmo latente.
O DVD é frequentemente associado ao estrabismo horizontal. Helveston relatou que o DVD ocorre em 14% dos pacientes com esotropia, 8,7% com exotropia e 7,2% com hipertropia 1). Na esotropia infantil, o DVD é encontrado em 46-90% dos casos. A maioria dos casos tem função binocular pobre, mas nem todos. A comorbidade com hiperfunção do oblíquo inferior também é alta, e ambos podem ocorrer simultaneamente.
O estrabismo vertical comum segue a lei de Hering e pode ser explicado por hiperfunção dos elevadores ou paresia dos depressores em um olho. O DVD não segue a lei de Hering e é caracterizado pela elevação do olho ocluído, independentemente de qual olho é ocluído. Além disso, o DVD é sempre bilateral (embora em graus variados), e é provocado e flutua com a oclusão, diferindo do estrabismo vertical comum. O método de 3 passos de Parks para identificar paresia de músculo único não se aplica ao DVD.
Crianças raramente apresentam queixas subjetivas. Os pais frequentemente notam que a criança “olha para cima” ou “o olho está desviado” e a trazem para avaliação. No DVD manifesto, a elevação do olho não fixador torna-se evidente durante a fadiga ou distração. O DVD latente aparece apenas quando um olho é ocluído, portanto as queixas diárias são ainda menores. A maioria dos casos tem função binocular pobre, mas nem todos.
No DVD manifesto, o paciente pode adotar uma postura com o queixo elevado.
Características dos Movimentos Oculares no DVD
Movimento durante a oclusão: O olho não fixador eleva-se lentamente. Acompanhado de rotação externa e abdução.
Movimento ao remover a oclusão: Ao remover a oclusão, o olho que estava ocluído retorna lentamente de cima para baixo.
Variação do grau: O grau é pequeno com oclusão curta. Torna-se evidente com oclusão prolongada. O ângulo do estrabismo também varia com a atenção. Frequentemente o ângulo muda de um dia para o outro.
Achados Associados
Hiperfunção do oblíquo inferior: Elevação excessiva aparece na posição de adução. É comum em associação com DVD, podendo ser difícil distinguir.
Nistagmo latente: O nistagmo aparece quando um olho é ocluído. Segundo a hipótese de Guyton, está intimamente relacionado à manifestação do DVD.
Desvio horizontal alternante (DHD): Movimento ocular anormal no qual o olho se torna esotrópico ou exotrópico dependendo do olho fixador. Junto com o DVD, constitui o DSC.
Função binocular reduzida: Estereopsia deficiente. Frequentemente há um distúrbio do desenvolvimento binocular decorrente de esotropia infantil.
Existem dois tipos de DVD: manifesto e latente. O DVD manifesto é observado mesmo com ambos os olhos abertos, e a elevação do olho não fixador torna-se evidente durante a fadiga. O DVD latente aparece apenas quando um olho é coberto e desaparece quando ambos os olhos estão abertos. Mesmo que não seja perceptível na vida diária, muitas vezes é confirmado pela primeira vez no teste de oclusão.
Não há um mecanismo definitivo para o movimento ocular no DVD. Atualmente, duas hipóteses principais são propostas:
Hipótese de Guyton (nistagmo latente): Para atenuar o nistagmo latente, ocorre uma condução do olho fixador em direção à adução, depressão e rotação interna. De acordo com a lei de Hering, o olho não fixador mostra um movimento conjugado de abdução, elevação e rotação externa 2). Acredita-se que a presença de nistagmo latente esteja intimamente relacionada à manifestação do DVD.
Hipótese de Brodsky (reflexo de luz dorsal): Devido à falta de visão binocular, ocorre desinibição do reflexo de luz dorsal primitivo encontrado em peixes e crustáceos 3). O reflexo vestíbulo-ocular antigo, normalmente inibido pela visão binocular, vem à tona, e a ruptura da visão binocular pela oclusão de um olho causa elevação do olho ocluído.
Ambas as hipóteses podem explicar parcialmente as características do DVD, mas ainda existem aspectos que não podem ser explicados por um único mecanismo.
O teste de oclusão alternada é o método diagnóstico básico. Ao remover a oclusão, o olho ocluído move-se lentamente de cima para baixo, um achado característico.
Como o ângulo do estrabismo no DVD varia diariamente, a medição precisa não é fácil.
O DVD frequentemente está associado à hiperfunção do oblíquo inferior, tornando a diferenciação difícil em alguns casos4).
| Característica | DVD | Hiperfunção do oblíquo inferior | Hipertropia verdadeira |
|---|---|---|---|
| Bilateralidade | Sempre bilateral (com diferença entre os olhos) | Unilateral ou bilateral | Geralmente unilateral |
| Condição desencadeante | Desencadeado pela oclusão | Elevação excessiva na adução | Constante |
| Lei de Hering | Não se aplica | Aplica-se | Aplica-se |
| Método dos 3 Passos de Parks | Não aplicável | Referência | Útil |
| Desvio torsional | Acompanhado de rotação externa | Frequentemente não acompanhado | Depende da causa |
O Método dos 3 Passos de Parks (método diagnóstico para identificar o músculo causador da hipertropia) leva a conclusões erradas na presença de DVD. O método dos 3 passos não pode ser aplicado em DVD. Ao avaliar casos que envolvem DVD, primeiro deve-se confirmar a presença ou ausência de DVD e depois interpretar os resultados do método dos 3 passos.
Utiliza-se o teste de oclusão prolongada com prisma. Coloca-se um prisma diante do olho a ser medido e, após oclusão prolongada, remove-se a oclusão e determina-se a potência na qual o olho não se move. No entanto, como o ângulo de estrabismo no DVD frequentemente varia de um dia para outro e é influenciado pela atenção, a quantificação precisa não é fácil. É importante avaliar múltiplas medidas de forma abrangente.
A cirurgia é considerada quando o estrabismo vertical é evidente na vida diária. As indicações específicas incluem os seguintes casos:
No DVD latente que não afeta significativamente a vida diária, a observação é suficiente. Note-se que ainda não existe uma técnica cirúrgica definitiva para o DVD.
| Técnica Cirúrgica | Indicação | Vantagens | Riscos |
|---|---|---|---|
| Anteriorização do oblíquo inferior (IOAT) | DVD com hiperfunção do oblíquo inferior | Correção simultânea de DVD e hiperfunção do OI | Síndrome antielevadora |
| Recuo do músculo reto superior (recessão do SR) | DVD isolado moderado a grande | Clássico e comprovado | Fenômeno de gangorra, limitação do olhar para baixo |
| Sutura de fixação posterior (método de Faden) | DVD leve a moderado | Não altera a posição ocular estável | Difícil em casos de esclera fina |
É considerado particularmente eficaz quando DVD e hiperfunção do oblíquo inferior estão presentes simultaneamente 5). O princípio é mover a nova inserção do oblíquo inferior anteriormente ao ponto de rotação do globo ocular, eliminando sua função de elevação e convertendo-a em função de depressão. Frequentemente realizado concomitantemente com a cirurgia de estrabismo horizontal na esotropia infantil.
Como complicação pós-operatória, deve-se atentar ao risco de síndrome antielevação (anti-elevation syndrome: condição que causa limitação da elevação) 6).
É um procedimento clássico para DVD 7). O músculo reto superior de ambos os olhos é recuado. A quantidade de cirurgia é geralmente de 5 a 8 mm, ajustada conforme o grau de DVD. Grandes recuos (7 mm ou mais) apresentam risco de limitação do olhar para baixo.
É um procedimento em que o ventre muscular é suturado à esclera 10 a 12 mm atrás da inserção. Caracteriza-se por não alterar a posição ocular estável, mas apenas enfraquecer a ação excessiva, sendo frequentemente combinado com o recuo do reto superior.
O DVD é sempre bilateral, mas geralmente há diferença de gravidade entre os olhos. A cirurgia pode ser realizada apenas no olho mais grave. No entanto, após a cirurgia de um olho, o DVD no outro olho pode se tornar mais evidente como fenômeno gangorra, e nesse caso, considera-se cirurgia adicional. No final, a cirurgia em ambos os olhos é frequentemente necessária.
O DVD é um exemplo típico de movimento ocular anormal que não segue a Lei de Hering (envio de inervação igual para ambos os olhos). O estrabismo vertical normal pode ser explicado como hiperfunção do elevador ou paresia do depressor em um olho, mas no DVD, o olho ocluído eleva-se independentemente de qual olho é ocluído, portanto não pode ser explicado por essa lei.
Guyton propôs uma hipótese baseada no nistagmo latente como mecanismo para o DVD2). Quando um olho é ocluído, a direção do nistagmo latente muda, e o olho fixador move-se em direção à adução, depressão e intorsão para manter uma posição ocular mais estável. De acordo com a Lei de Hering, o olho não fixador (ocluído) mostra um movimento conjugado de abdução, elevação e extorsão. Nesse mecanismo, espera-se uma correlação entre a força do nistagmo latente e o grau de DVD.
Brodsky explicou o DVD como uma desinibição de um reflexo filogeneticamente antigo3). Devido à falta de visão binocular, o reflexo de luz dorsal primitivo (dorsal light reflex) encontrado em peixes e crustáceos, que orienta o dorso em direção à luz, é desinibido. Esse reflexo vestíbulo-ocular filogeneticamente antigo, normalmente inibido pela visão binocular, emerge quando a visão binocular é interrompida pela oclusão de um olho, fazendo com que o olho ocluído se eleve.
DVD, DHD, desvio rotacional e nistagmo latente não são entendidos como fenômenos independentes, mas como um conjunto de movimentos oculares anormais decorrentes da disfunção da visão binocular. Acredita-se que o distúrbio precoce do desenvolvimento da visão binocular causado pela esotropia infantil seja a patologia subjacente do DSC, explicando de forma unificada a alta frequência de associação desses fenômenos.
A alta frequência de DVD de 46 a 90% na esotropia infantil sugere que a ausência de visão binocular desempenha um papel central na manifestação do DVD. Por outro lado, o DVD também pode ocorrer em casos com visão binocular relativamente preservada, deixando aspectos que não podem ser explicados por um único mecanismo.
Foi relatado que o momento da cirurgia para esotropia infantil pode influenciar a manifestação do DVD. Yagasaki et al. relataram que o DVD permaneceu latente em todos os casos no grupo submetido a cirurgia muito precoce (antes dos 8 meses de idade), enquanto no grupo de cirurgia tardia, 38,9% evoluíram para DVD manifesto 8). Além disso, Shin et al. relataram que a cirurgia tardia foi associada ao risco de desenvolvimento de DVD manifesto com odds ratio de 8,23 (P<0,001) 9).
Esses achados sugerem que a intervenção cirúrgica precoce para esotropia infantil pode reduzir a gravidade do DVD, mas atualmente as evidências de ensaios comparativos prospectivos são insuficientes, sendo necessários estudos multicêntricos futuros para verificação.
A transposição anterior do músculo oblíquo inferior (IOAT) é considerada eficaz para a correção simultânea de DVD e hiperação do oblíquo inferior 5), mas a discussão sobre a incidência da síndrome antielevadora e suas medidas continua em andamento 6). O acúmulo de evidências sobre os resultados de longo prazo é um desafio futuro.
Helveston EM. Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:734-79.
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Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-22.
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Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
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Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
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