انحراف عمودی تفکیکی (DVD) یک نوع استرابیسم عمودی متناوب است که در آن چشم غیربیننده به سمت بالا منحرف میشود. وقتی یک چشم پوشیده میشود، چشم پوشیده شده (چشم غیربیننده) به سمت بالا منحرف میشود و حرکات غیرطبیعی چشم را نشان میدهد که با قانون هرینگ (قانونی که میگوید هر دو چشم عصبدهی مساوی دریافت میکنند) قابل توضیح نیست.
DVD اگرچه ممکن است در دو چشم درجات متفاوتی داشته باشد، اما همیشه دوطرفه است. به طور معمول، وقتی چشم غیربیننده پوشیده میشود، به آرامی به سمت بالا منحرف میشود، همراه با چرخش به بیرون و دور شدن از بینی. پس از برداشتن پوشش، چشم به آرامی از بالا به پایین برمیگردد.
یک مفهوم مرتبط با DVD، کمپلکس استرابیسم تفکیکی (DSC) است. این اصطلاح مجموعهای از حرکات غیرطبیعی چشم را شامل میشود که علاوه بر DVD، شامل انحراف افقی تفکیکی (DHD) که بسته به چشم بیننده میتواند همگرا یا واگرا باشد، انحراف چرخشی، و نیستاگوس نهفته است.
DVD اغلب همراه با استرابیسم افقی دیده میشود. هلوستون گزارش کرده است که DVD در ۱۴٪ از بیماران مبتلا به ازوتروپی، ۸.۷٪ از بیماران مبتلا به اگزوتروپی و ۷.۲٪ از بیماران مبتلا به هیپرتروپی رخ میدهد1). در ازوتروپی شیرخوارگی، DVD در ۴۶ تا ۹۰٪ موارد مشاهده میشود. بسیاری از موارد دارای دید دوچشمی ضعیف هستند، اما همه موارد چنین نیستند. همراهی با بیشفعالی مایل پایینی نیز شایع است و هر دو ممکن است همزمان وجود داشته باشند.
استرابیسم عمودی معمولی از قانون هرینگ پیروی میکند و با بیشفعالی بالابرنده یا فلج پایینآورنده یک چشم قابل توضیح است. DVD از قانون هرینگ پیروی نمیکند و ویژگی آن این است که صرفنظر از اینکه کدام چشم پوشانده میشود، چشم پوشیده شده بالا میرود. همچنین، DVD همیشه دوطرفه است، هرچند ممکن است درجه آن متفاوت باشد، و با پوشاندن تحریک و تغییر میکند که این نیز با استرابیسم عمودی معمولی متفاوت است. روش سه مرحلهای پارکز برای شناسایی فلج تک عضله در DVD قابل استفاده نیست.
در کودکان، شکایات ذهنی نادر است. اغلب والدین متوجه «نگاه به بالا» یا «انحراف چشم» میشوند و به پزشک مراجعه میکنند. در DVD آشکار، هنگام خستگی یا حواسپرتی، بالا رفتن چشم غیرثابت آشکار میشود. DVD نهان تنها هنگام پوشاندن یک چشم ظاهر میشود، بنابراین شکایات در زندگی روزمره حتی کمتر است. بسیاری از موارد دید دوچشمی ضعیفی دارند، اما همه موارد اینگونه نیستند.
در DVD آشکار، ممکن است وضعیت سر با چانه بالا گرفته شود.
ویژگیهای حرکات چشم در DVD
حرکت هنگام پوشش: چشم غیرثابت به آرامی به سمت بالا میچرخد. همزمان با چرخش به بیرون و دور شدن همراه است.
حرکت هنگام برداشتن پوشش: پس از برداشتن پوشش، چشمی که پوشانده شده بود به آرامی از بالا به پایین برمیگردد.
تغییر در شدت: با پوشش کوتاهمدت، شدت کم است. با پوشش طولانیمدت واضحتر میشود. زاویه انحراف با توجه نیز تغییر میکند. اغلب زاویه انحراف روز به روز متفاوت است.
یافتههای همراه
بیشفعالی مایل پایینی: در حالت اداکشن، بالا رفتن بیش از حد رخ میدهد. همراهی با DVD شایع است و گاهی تمایز بین آنها دشوار است.
نیستاگموس نهفته: هنگام پوشش یک چشم، نیستاگموس ظاهر میشود. طبق فرضیه گایتون، با بروز DVD ارتباط عمیق دارد.
دوربینی افقی متناوب (DHD): حرکت غیرطبیعی چشم که بسته به چشم ثابت، به استرابیسم داخلی یا خارجی تبدیل میشود. همراه با DVD، DSC را تشکیل میدهد.
کاهش عملکرد بینایی دوچشمی: دید استریو ضعیف. اغلب زمینه اختلال رشد بینایی دوچشمی ناشی از استرابیسم داخلی شیرخوارگی وجود دارد.
DVD دو نوع آشکار و نهفته دارد. DVD آشکار حتی زمانی که هر دو چشم باز هستند مشاهده میشود و در زمان خستگی، بالا رفتن چشم غیرثابت آشکار میشود. DVD نهفته تنها زمانی ظاهر میشود که یک چشم پوشانده شود و با باز شدن هر دو چشم ناپدید میشود. حتی اگر در زندگی روزمره قابل توجه نباشد، موارد زیادی وجود دارد که برای اولین بار در آزمایش پوشش تأیید میشود.
در مورد مکانیسم حرکات چشم در DVD، نظریه قطعی وجود ندارد. در حال حاضر دو فرضیه اصلی زیر مطرح شده است.
فرضیه گایتون (نیستاگموس نهفته): برای کاهش نیستاگموس نهفته، چشم ثابت به سمت اداکشن، پایینروی و چرخش داخلی رانده میشود. طبق قانون هرینگ، چشم غیرثابت حرکات همجهت شامل ابداکشن، بالاروی و چرخش خارجی را نشان میدهد 2). وجود نیستاگموس نهفته ارتباط نزدیکی با بروز DVD دارد.
فرضیه برادسکی (رفلکس نور پشتی): به دلیل فقدان بینایی دوچشمی، رفلکس اولیه نور پشتی (dorsal light reflex) که در ماهیها و سختپوستان دیده میشود، از مهار خارج میشود 3). رفلکس وستیبولار-چشمی که از نظر فیلوژنتیکی قدیمی است و معمولاً توسط بینایی دوچشمی مهار میشود، آشکار میشود و با شکست بینایی دوچشمی به دلیل پوشش یک چشم، چشم پوشیده شده به سمت بالا میچرخد.
هر دو فرضیه میتوانند تا حدی ویژگیهای DVD را توضیح دهند، اما جنبههایی وجود دارد که با یک مکانیسم واحد قابل توضیح نیست.
آزمون پوشش متناوب (آلترنیت کاور تست) روش تشخیصی پایه است. یافته مشخصه این است که پس از برداشتن پوشش، چشم پوشیده شده به آرامی از بالا به پایین حرکت میکند.
از آنجایی که زاویه استرابیسم در DVD روز به روز تغییر میکند، اندازهگیری دقیق آسان نیست.
همراهی با هایپرفانکشن مایل تحتانی شایع است و تشخیص افتراقی اغلب دشوار است4).
| ویژگی | DVD | هایپرفانکشن مایل تحتانی | هایپروتروپی واقعی |
|---|---|---|---|
| دو طرفه بودن | همیشه دو طرفه (با تفاوت چپ و راست) | یک طرفه یا دو طرفه | معمولاً یک طرفه |
| شرایط تحریک | تحریک با پوشش | Elevation بیش از حد در اداکشن | ثابت |
| قانون هرینگ | ناسازگار | سازگار | سازگار |
| روش سه مرحلهای پارکس | قابل استفاده نیست | مرجع مفید | مفید |
| انحراف چرخشی | همراه با چرخش به بیرون | اغلب همراه نیست | بستگی به علت دارد |
روش سه مرحلهای پارکس (روشی برای شناسایی عضله مسبب انحراف عمودی) در صورت وجود DVD به نتیجه اشتباه منجر میشود. در DVD نمیتوان از روش سه مرحلهای استفاده کرد. هنگام ارزیابی موارد شامل DVD، ابتدا باید وجود DVD تأیید شود و سپس نتایج روش سه مرحلهای تفسیر گردد.
روش انسداد طولانی مدت با منشور استفاده میشود. منشور را جلوی چشم مورد نظر قرار داده و پس از انسداد طولانی مدت، درجهای که چشم پس از برداشتن منشور حرکت نمیکند تعیین میشود. با این حال، از آنجایی که زاویه انحراف در DVD اغلب روز به روز تغییر میکند و با توجه به دقت نیز نوسان دارد، تعیین کمیت دقیق آسان نیست. ارزیابی جامع مقادیر اندازهگیری شده در چندین نوبت مهم است.
در صورتی که انحراف عمودی در زندگی روزمره قابل توجه باشد، جراحی در نظر گرفته میشود. موارد زیر به طور خاص اندیکاسیون دارند:
در DVD پنهان که تأثیر کمی بر زندگی روزمره دارد، پیگیری کافی است. لازم به ذکر است که در حال حاضر روش جراحی قطعی برای DVD مشخص نشده است.
| روش جراحی | اندیکاسیون | مزایا | خطرات |
|---|---|---|---|
| جابجایی قدامی مایل تحتانی (IOAT) | DVD همراه با بیشفعالی مایل تحتانی | اصلاح همزمان DVD و بیشفعالی مایل تحتانی | سندرم آنتیلواتور |
| جابجایی خلفی عضله راست فوقانی (SR recession) | DVD تنها با درجه متوسط تا زیاد | کلاسیک و با سابقه موفق | پدیده الاکلنگی و محدودیت نگاه به پایین |
| بخیه تثبیت خلفی (روش فادن) | DVD خفیف تا متوسط | تغییر ندادن وضعیت پایدار چشم | در موارد نازک بودن صلبیه دشوار است |
این روش به ویژه زمانی که DVD و پرکاری عضله مایل تحتانی همزمان وجود دارند مؤثر است 5). با جابجایی محل اتصال جدید عضله مایل تحتانی به جلوی نقطه چرخش کره چشم، عملکرد بالابری عضله مایل تحتانی از بین رفته و به عملکرد پایینآوری تبدیل میشود. اغلب همزمان با جراحی استرابیسم افقی در استرابیسم همگرای شیرخوارگی انجام میشود.
به عنوان عارضه پس از جراحی، باید به خطر سندرم ضد بالابری (anti-elevation syndrome: وضعیتی که باعث محدودیت نگاه به بالا میشود) توجه کرد 6).
این روش کلاسیک برای DVD است 7). عضله راست فوقانی هر دو چشم به سمت عقب جابجا میشود. میزان جابجایی معمولاً ۵ تا ۸ میلیمتر است و با توجه به شدت DVD تنظیم میشود. جابجایی زیاد (۷ میلیمتر یا بیشتر) خطر محدودیت نگاه به پایین را به همراه دارد.
در این روش، شکم عضله در فاصله ۱۰ تا ۱۲ میلیمتری پشت محل اتصال به صلبیه بخیه زده میشود. ویژگی آن این است که بدون تغییر وضعیت پایدار چشم، تنها عملکرد اضافی را کاهش میدهد و گاهی با جابجایی خلفی عضله راست فوقانی ترکیب میشود.
DVD نمونه بارز حرکت غیرطبیعی چشم است که از قانون هرینگ (ارسال عصبدهی مساوی به هر دو چشم) پیروی نمیکند. استرابیسم عمودی معمولی را میتوان با پرکاری عضله بالابرنده یک چشم یا فلج عضله پایینبرنده توضیح داد، اما در DVD، صرفنظر از اینکه کدام چشم پوشیده میشود، چشم به سمت بالا میرود و با این قانون قابل توضیح نیست.
گایتون فرضیهای مبتنی بر نیستاگموس نهفته را به عنوان مکانیسم بروز DVD مطرح کرد2). هنگامی که یک چشم پوشیده میشود، جهت نیستاگموس نهفته تغییر میکند و چشم بینا برای حفظ وضعیت پایدارتر، به سمت داخل، پایین و چرخش داخلی حرکت میکند. طبق قانون هرینگ، چشم غیربینا (پوشیده) حرکات همجهت به سمت خارج، بالا و چرخش خارجی نشان میدهد. در این مکانیسم، پیشبینی میشود که شدت نیستاگموس نهفته با درجه DVD همبستگی داشته باشد.
برادسکی DVD را به عنوان رفع مهار یک رفلکس قدیمی از نظر فیلوژنتیک توضیح داد3). به دلیل فقدان دید دوچشمی، رفلکس نور پشتی ابتدایی (dorsal light reflex: رفلکسی که در ماهیها و سختپوستان دیده میشود و بدن را به سمت نور میچرخاند) از مهار خارج میشود. این رفلکس دهلیزی-چشمی که از نظر فیلوژنتیک قدیمی است و معمولاً توسط دید دوچشمی مهار میشود، با پوشاندن یک چشم و در نتیجه شکست دید دوچشمی، ظاهر شده و باعث بالا رفتن چشم پوشیده میشود.
DVD، DHD، چرخش چشمی و نیستاگوس نهفته پدیدههای مستقلی نیستند، بلکه به عنوان مجموعهای از حرکات غیرطبیعی چشم ناشی از نارسایی دید دوچشمی درک میشوند. اختلال اولیه رشد دید دوچشمی ناشی از استرابیسم مادرزادی همسو (همگرا) به عنوان پاتولوژی زمینهای DSC در نظر گرفته میشود و وقوع مکرر این پدیدهها را به طور یکپارچه توضیح میدهد.
شیوع بالای DVD (46-90%) در استرابیسم مادرزادی همسو نشان میدهد که فقدان دید دوچشمی نقش اصلی در بروز DVD دارد. از سوی دیگر، DVD گاهی در مواردی با دید دوچشمی نسبتاً حفظ شده نیز رخ میدهد که با یک مکانیسم واحد قابل توضیح نیست.
گزارش شده است که زمان جراحی استرابیسم مادرزادی همسو ممکن است بر بروز DVD تأثیر بگذارد. Yagasaki و همکاران گزارش کردند که در گروهی که جراحی بسیار زودهنگام (قبل از 8 ماهگی) انجام داده بودند، همه DVDها بدون علامت باقی ماندند، در حالی که در گروه جراحی دیرهنگام، 38.9% به DVD آشکار تبدیل شدند8). علاوه بر این، Shin و همکاران گزارش کردند که جراحی دیرهنگام با خطر بروز DVD آشکار مرتبط است (نسبت شانس 8.23، P<0.001)9).
این یافتهها نشان میدهد که مداخله جراحی زودهنگام برای استرابیسم مادرزادی همسو ممکن است شدت DVD را کاهش دهد، اما در حال حاضر شواهد کافی از کارآزماییهای مقایسهای آیندهنگر وجود ندارد و تحقیقات چندمرکزی بیشتری برای تأیید مورد نیاز است.
جابهجایی قدامی عضله مایل تحتانی (IOAT) برای اصلاح همزمان DVD و پرکاری عضله مایل تحتانی مؤثر است5)، اما بررسی مداوم در مورد بروز سندرم آنتیلواتور و اقدامات مقابله با آن در حال انجام است6). جمعآوری شواهد در مورد نتایج بلندمدت یک چالش آینده است.
Helveston EM. Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:734-79.
Guyton DL. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism, and associated phenomena. J AAPOS. 2000;4(3):131-44.
Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-22.
Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviation and inferior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(5):293-8.
Kraus DJ, Helveston EM. Inferior oblique anterior transposition for dissociated vertical deviation. J AAPOS. 2005;9(4):341-8.
Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
Magoon EH. Bilateral superior rectus recession for dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(4):38-42.
Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
Shin KH, Paik HJ, Kim SJ, et al. Factors associated with the development of manifest dissociated vertical deviation in patients with infantile esotropia. J AAPOS. 2014;18(6):549-53.
