انحراف چشم به داخل در نوزادان (infantile esotropia) یک انحراف دائمی، هماهنگ و با زاویه بزرگ به داخل است که در ۶ ماه اول زندگی رخ میدهد. زاویه انحراف معمولاً ۳۰ پریزم دیوپتر (PD) یا بیشتر است. قبلاً «انحراف مادرزادی به داخل» نامیده میشد، اما اخیراً با توجه به اینکه لزوماً از بدو تولد وجود ندارد، به «انحراف نوزادی به داخل» تغییر نام داده شده است.
فراوانی بروز حدود ۱/۴۰۰ تا ۱/۵۰ نوزاد است و در خارج از کشور حدود ۲۵ مورد در ۱۰۰۰۰ تولد تخمین زده میشود. تفاوت جنسیتی ندارد. از نظر کسب دید دوچشمی، یکی از مقاومترین انواع انحراف چشم است. حدود ۷۰ تا ۷۵٪ نوزادان با انحراف به خارج یا اگزوتروپی متولد میشوند، اما از حدود ۲ تا ۳ ماهگی وضعیت چشم بهبود یافته و تا ۶ ماهگی تقریباً طبیعی میشود.
انحراف به داخل بیش از ۴۰ PD خودبهخود برطرف نمیشود. در مطالعه PEDIG آمریکا، از نوزادانی که در ۲ تا ۴ ماهگی انحراف بیش از ۴۰ PD داشتند، هیچکدام (۰ از ۴۵ و ۰ از ۲۱) خودبهخود بهبود نیافتند 1). در معیارهای تشخیصی مطالعه CEOS، تأیید انحراف بیش از ۴۰ PD در دو ویزیت با فاصله حداقل ۲.۵ ماه الزامی است 1).
اگر در ۲ تا ۴ ماهگی انحراف چشم به داخل بیش از ۴۰ پریزم دیوپتر تأیید شود، بهبود خودبهخودی تقریباً غیرممکن است. در مطالعه PEDIG هیچ موردی از بهبود خودبهخودی مشاهده نشد 1). مراجعه زودهنگام به چشمپزشک و تعیین برنامه درمانی اهمیت دارد.
نوزاد خود دردی یا ناراحتی را بیان نمیکند. والدین معمولاً متوجه انحراف چشم میشوند که دلیل اصلی مراجعه است.
انحراف چشم به داخل با زاویه بزرگ یافته اصلی است و چندین یافته همراه با شیوع بالا دیده میشود. پس از جراحی انحراف چشم نوزادی، حدود ۶۰٪ موارد دچار انحراف تطابقی میشوند، بنابراین معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی قبل از عمل مهم است.
یافته اصلی
انحراف دائمی به داخل: زاویه بزرگ بیش از ۳۰ پریزم دیوپتر. اگر زاویه انحراف بیش از ۴۵ پریزم دیوپتر و شروع آن قبل از ۶ ماهگی تأیید شود، احتمال ماهیت اساسی زیاد است.
تثبیت متقاطع: تثبیت با چشم راست به سمت چپ و با چشم چپ به سمت راست. نیاز به افتراق از محدودیت ابداکشن دارد.
تنبلی چشم همراه: حدود ۴۰-۵۰٪ موارد همراه است. با توجه به ترجیح تثبیت ارزیابی میشود. اگر تثبیت متناوب نباشد و ترجیح وجود داشته باشد، خطر تنبلی چشم استرابیسم افزایش مییابد.
یافتههای همراه
انحراف عمودی جدا شده (DVD): در ۵۰-۹۰٪ موارد همراه است. هنگام پوشاندن چشم، چشم غیرتثبیتکننده به سمت بالا میرود. معمولاً بعد از ۱-۲ سالگی ظاهر میشود.
بیشفعالی عضله مایل تحتانی: حدود ۷۰٪ موارد همراه است. به صورت بالا رفتن چشم هنگام اداکشن مشاهده میشود.
سندرم نیستاگموس همجوشیناپذیر (نیستاگموس نهفته): در حدود ۴۰٪ موارد همراه است. نیستاگموس افقی جهشی است که با بستن یک چشم ایجاد میشود و فاز سریع به سمت چشم باز است.
عدم تقارن OKN: تعقیب از سمت گیجگاهی به سمت بینی به طور مداوم غالب است و عدم تقارن نشان میدهد.
در بیمارانی که تناوب تثبیت دارند، اغلب دید تک چشمی حفظ میشود، اما عملکرد دید دوچشمی معمولاً ضعیف است.
علت ناشناخته است. چندین فرضیه در مورد ارتباط با رشد عصبی مطرح شده است (برای جزئیات به بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» مراجعه کنید).
عوامل خطر زیر شناخته شدهاند:
سابقه خانوادگی استرابیسم به عنوان یکی از عوامل خطر ذکر شده است که نشاندهنده نقش عوامل ژنتیکی است. با این حال، الگوی دقیق وراثت یا ژنهای خاص شناسایی نشده است. این وضعیت بیشتر در کودکانی با اختلالات رشد عصبی مانند نوزادان نارس، فلج مغزی و هیدروسفالی دیده میشود.
معاینه رفرکشن تحت سیکلوپلژی و ارزیابی کامل چشمپزشکی با گشاد کردن مردمک ضروری است.
مهمترین تشخیص افتراقی، افتراق از شبهایزوتروپی است. در افراد آسیایی، به دلیل اپیکانتوس و پل بینی پهن، شبهایزوتروپی شایع است و تأیید با تست پوشش ضروری است.
| نام بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| شبهایزوتروپی | تست پوشش عدم جابجایی را نشان میدهد. اپیکانتوس و پل بینی پهن |
| ایزوتروپی تطابقی | شروع در 1 تا 3 سالگی، زمینه هایپروپی، کاهش 10PD یا بیشتر با عینک |
| فلج مادرزادی عصب ابدوسنس | محدودیت ابداکشن واقعی وجود دارد |
| سندرم دوان نوع I | باریک شدن شقاق پلک و عقبرفتگی کره چشم هنگام اداکشن |
| سندرم جلوگیری از نیستاگموس | نیستاگموس جهشی با کاهش سرعت فاز آهسته در ابداکشن در الکترونیستاگموگرافی |
علاوه بر این، سندرم سیانسیا، سندرم موبیوس، استرابیسم حسی و میاستنی گراویس نوزادی نیز در تشخیص افتراقی مطرح هستند.
در اصل، اصلاح جراحی ضروری است. پس از تأیید تشخیص، اصلاح در اسرع وقت توصیه میشود.
آمبلیوپی در حدود 40 تا 50 درصد موارد همراه است. پوشاندن چشم سالم اساس درمان است و نیازی به تکمیل درمان آمبلیوپی قبل از جراحی استرابیسم نیست. با این حال، در موارد مشکوک به آمبلیوپی با تثبیت خارج مرکزی یا ناهنجاری تطابق شبکیه، درمان آمبلیوپی باید اولویت داشته باشد.
در صورت وجود دوربینی +2.00 دیوپتر یا بیشتر، عینک با اصلاح کامل تجویز میشود. در موارد با زاویه استرابیسم متوسط، استفاده از منشورهای ورقهای برای تحریک همزمان دو حفره مرکزی مفید است.
زمان جراحی
جراحی فوقزودهنگام: هدف قبل از ۸ ماهگی است. بالاترین میزان کسب دید سهبعدی را دارد.
جراحی زودهنگام: تا ۲ سالگی. نتایج خوبی پس از جراحی فوقزودهنگام به دست میآید.
نقطه برش: گزارش شده است که پس از ۱۶ ماهگی، میزان کسب دید سهبعدی به طور قابل توجهی کاهش مییابد1).
نیازی به انتظار برای تثبیت زاویه انحراف نیست: Lueder (2008) نشان داد که نیازی به انتظار برای تثبیت زاویه انحراف نیست1).
روش جراحی
جراحی عقببردن دوطرفه عضله راست داخلی: روش استاندارد. میزان عقببردن بر اساس زاویه انحراف تعیین میشود. دو روش اندازهگیری از محل اتصال عضله راست داخلی و از لیمبوس قرنیه وجود دارد.
کمی (شروع از لیمبوس قرنیه): برای زاویه انحراف بیش از ۴۵ PD، میزان عقببردن تقریبی: قبل از ۶ ماهگی → ۱۰ میلیمتر، قبل از ۱۲ ماهگی → ۱۰.۵ میلیمتر، قبل از ۲۴ ماهگی → ۱۱ میلیمتر. لازم به ذکر است که در استرابیسم مادرزادی، فاصله محل اتصال عضله راست داخلی تا لیمبوس قرنیه به طور قابل توجهی کوتاهتر از حالت طبیعی (معمولاً ۵.۵ میلیمتر) است و مقدار ثابتی ندارد، بنابراین روش اندازهگیری از لیمبوس قرنیه تکرارپذیری بیشتری دارد.
جراحی سه عضله: در موارد زاویه بزرگ، کوتاهکردن عضله راست خارجی اضافه میشود1).
مراقبت پس از جراحی: در صورت نیستاگموس → بستن چشم غالب، در صورت انحراف باقیمانده بیش از ۸ PD → استفاده از منشور چسبی.
عملکرد دید سهبعدی از ۲ تا ۴ ماهگی شروع به رشد میکند و تا ۲ سالگی به حدود ۸۰٪ سطح بزرگسالان سالم میرسد. اصلاح وضعیت چشمها در این دوره حساس باعث ارتقای کسب دید دوچشمی میشود.
به عضله راست داخلی تزریق میشود. مدت اثر حدود ۲ تا ۳ ماه است و در موارد با زاویه انحراف کمتر از ۳۰-۳۵ PD مؤثرتر است. همچنین به عنوان درمان کمکی برای انحراف باقیمانده پس از جراحی استفاده میشود1).
جراحی بسیار زودهنگام (قبل از ۸ ماهگی) بیشترین مزیت را برای کسب دید سهبعدی دارد. بر اساس برخی گزارشها، پس از ۱۶ ماهگی میزان کسب دید سهبعدی به شدت کاهش مییابد1). با این حال، تصمیمگیری باید بر اساس وضعیت هر بیمار و بیماریهای همراه انجام شود و مشورت با پزشک معالج ضروری است.
نرخ جراحی مجدد ۱۵ تا ۳۰ درصد است که بالا میباشد. در جراحی در سن ۱ سالگی، نرخ ۶۰ تا ۸۰ درصد و در سن ۴ سالگی حدود ۲۵ درصد گزارش شده است و هرچه جراحی زودتر انجام شود، نرخ جراحی مجدد بیشتر است1). علت اصلی کمتصحیحی یا بیشتصحیحی است و پیگیری منظم پس از جراحی اهمیت دارد.
نظریههای متعددی برای پاتوفیزیولوژی استرابیسم مادرزادی ارائه شده است.
در آزمایشهای مدل پریمات، اصلاح زودهنگام موقعیت چشم منجر به بازیابی حرکات طبیعی چشم و دید دوچشمی شد، در حالی که در صورت تأخیر در اصلاح، استرابیسم همگرای پایدار، نیستاگموس نهفته، DVD و عدم تقارن OKN باقی ماند1).
در مطالعه ریچاردز (۲۰۰۷) گزارش شده است که تداوم استرابیسم همگرا به مدت بیش از ۶ ماه باعث افزایش سه برابری اتصالات تکچشمی نسبت به اتصالات دوچشمی میشود1).
در مطالعه گرث (۲۰۰۸) گزارش شده است که در گروهی که جراحی قبل از ۱۱ ماهگی انجام شده بود، mVEP طبیعی به دست آمد، در حالی که در گروهی که جراحی در ۱۱ تا ۱۸ ماهگی انجام شد، mVEP غیرطبیعی و نامتقارن باقی ماند1).
تحقیقات زیادی در مورد ارتباط بین زمان جراحی و عملکرد بینایی دوچشمی انجام شده است.
| مطالعه | تعداد موارد | نرخ کسب دید استریوسکوپی (زودهنگام در مقابل دیرهنگام) |
|---|---|---|
| Birch & Stager 20001) | 129 مورد | اصلاح در 6 ماه: 100% / بیش از 1 سال: 8% |
| ELISS 20051) | 58 مرکز اروپایی | گروه زودهنگام: 13.5% / گروه دیرهنگام: 3.9% |
| Yagasaki 20201) | چند گروه | بسیار زودهنگام: 77% / زودهنگام: 20% / دیرهنگام: 13% |
Birch & Stager (2006) گزارش کردند که در گروه جراحی زودهنگام، 77.8% همجوشی و 14.8% دید سهبعدی به دست آمد، در حالی که در گروه استاندارد این ارقام به ترتیب 61.4% و 2.3% بود1).
Yagasaki (2011) گزارش کرد که در گروه جراحی فوقزودهنگام، DVD در همه موارد نهفته بود، در حالی که در گروه جراحی دیرهنگام، 38.9% به DVD آشکار تبدیل شدند1).
Shin (2014) گزارش کرد که جراحی دیرهنگام با نسبت شانس 8.23 (P<0.001) برای خطر بروز DVD خودبهخودی مرتبط است1).
Drover (2008) گزارش کرد که پس از جراحی، رشد حسی-حرکتی و حرکتی درشت سریعتر از گروه کنترل همسن مشاهده شد و نشان داد که جراحی استرابیسم مادرزادی به رشد غیربصری نیز کمک میکند1).
Trikalinos (2005) با استفاده از مدل مارکوف نشان داد که مزایای ترمیم زودهنگام بر خطر جراحی مجدد برتری دارد1).
مزایای جراحی فوقزودهنگام (قبل از 8 ماهگی) شامل افزایش نرخ کسب دید دوچشمی مانند دید سهبعدی و همجوشی، باقی ماندن DVD به صورت نهفته (جلوگیری از آشکار شدن)، و تسریع رشد حسی-حرکتی و حرکتی درشت گزارش شده است1). اگرچه نرخ جراحی مجدد بالاتر است، اما مزایای کسب دید دوچشمی بر خطرات آن برتری دارد.
