الحول الداخلي الطفلي (infantile esotropia) هو حول داخلي دائم ومتقارب بزاوية كبيرة يظهر خلال أول 6 أشهر من العمر. عادة ما تكون زاوية الحول 30 ديوبتر منشوري (PD) أو أكثر. كان يُسمى سابقًا “الحول الخلقي الداخلي”، ولكن في السنوات الأخيرة، نظرًا لأنه ليس بالضرورة موجودًا منذ الولادة، تم توحيد المصطلح على “الحول الداخلي الطفلي”.
يتراوح معدل الإصابة حوالي 1/400 إلى 1/50 من حديثي الولادة، ويُقدر بحوالي 25 حالة لكل 10,000 ولادة في الخارج. لا يوجد فرق بين الجنسين. يُعتبر أحد أكثر أنواع الحول صعوبة في العلاج من حيث اكتساب الرؤية الثنائية. تجدر الإشارة إلى أن حوالي 70-75% من حديثي الولادة يولدون بحول خارجي أو انحراف خارجي، ولكن وضع العين يتحسن بدءًا من عمر 2-3 أشهر، ويصبح طبيعيًا تقريبًا في عمر 6 أشهر.
الحول الداخلي الذي يزيد عن 40 PD لا يختفي تلقائيًا. أظهرت دراسة PEDIG الأمريكية أنه من بين الرضع الذين تم تأكيد إصابتهم بحول داخلي بزاوية 40 PD أو أكثر في عمر 2-4 أشهر، لم يحدث اختفاء تلقائي في أي من الحالات (0/45 و0/21) 1). تتطلب معايير تشخيص دراسة CEOS تأكيد الحول الداخلي بزاوية 40 PD أو أكثر في زيارتين بفاصل زمني لا يقل عن 2.5 شهر 1).
إذا تم تأكيد وجود حول داخلي بمقدار 40PD أو أكثر في عمر 2-4 أشهر، فلا يمكن توقع الشفاء التلقائي تقريبًا. في دراسة PEDIG، لم يتم تأكيد أي حالات شفاء تلقائي 1). من المهم زيارة طبيب العيون مبكرًا وتحديد خطة العلاج.
الرضيع نفسه لا يشكو من ألم أو انزعاج. ملاحظة الوالدين لانحراف وضع العين هي السبب الرئيسي لزيارة الطبيب.
العلامة الرئيسية هي الحول الداخلي بزاوية كبيرة، وتترافق معه علامات إضافية متعددة بنسبة عالية. بعد جراحة الحول الداخلي الطفلي، يحدث حول داخلي تكيفي في حوالي 60% من الحالات، لذلك فإن فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي قبل الجراحة مهم.
العلامة الرئيسية
الحول الداخلي الثابت: زاوية كبيرة ≥30PD. إذا تجاوزت زاوية الحول 45PD وتم تأكيد ظهوره قبل عمر 6 أشهر، فمن المحتمل أن يكون جوهريًا.
التثبيت المتقاطع: تثبيت العين اليمنى على الجانب الأيسر والعين اليسرى على الجانب الأيمن. يجب التفريق بينه وبين تقييد الإبعاد.
مصاحبة للغمش: يحدث في حوالي 40-50% من الحالات. يتم تحديده من خلال انحياز التثبيت. إذا لم يكن هناك تناوب في التثبيت وكان هناك انحياز، يزداد خطر الغمش الحولي.
العلامات المصاحبة
انحراف عمودي متقطع (DVD): يحدث في 50-90% من الحالات. ترتفع العين غير المثبتة عند التغطية. يظهر عادة بعد عمر 1-2 سنة.
فرط نشاط العضلة المائلة السفلية: يحدث في حوالي 70% من الحالات. يُلاحظ كرفع العين عند التقريب.
متلازمة رأرأة عدم الاندماج (الرأرأة الكامنة): تحدث في حوالي 40% من الحالات. وهي رأرأة أفقية اندفاعية تُثار بإغلاق عين واحدة، حيث يتجه الطور السريع نحو العين غير المغلقة.
عدم تناظر الحركة البصرية الحركية (OKN): يُظهر عدم تناظر حيث تكون حركة التتبع من الجانب الصدغي إلى الأنفي مستمرة ومهيمنة.
في الحالات التي يظهر فيها تناوب التثبيت، غالبًا ما تكون حدة البصر في عين واحدة محفوظة، لكن الوظيفة البصرية الثنائية تكون ضعيفة بشكل عام.
المسببات غير معروفة. تم اقتراح عدة فرضيات تربطها بالتطور العصبي (انظر قسم «الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية» للحصول على التفاصيل).
عوامل الخطر المعروفة تشمل ما يلي:
يُذكر التاريخ العائلي للحول كأحد عوامل الخطر، مما يشير إلى وجود استعداد وراثي. ومع ذلك، لم يتم تحديد نمط وراثي محدد أو جين مسبب. يُلاحظ بشكل متكرر لدى الأطفال الذين يعانون من اضطرابات النمو العصبي مثل الخداج والشلل الدماغي واستسقاء الرأس.
يلزم إجراء فحص انكسار تحت تأثير الشلل التكيفي وتقييم عيون كامل مع توسيع الحدقة.
أهم شيء هو التمييز بين الحول الكاذب والحقيقي. في الآسيويين، غالبًا ما يظهر الحول الكاذب بسبب ثنية الموق الأنفية وجسر الأنف المسطح، مما يستلزم التأكيد باستخدام اختبار التغطية.
| اسم المرض | نقاط التمييز |
|---|---|
| الحول الكاذب | لا يوجد انحراف في وضع العينين في اختبار التغطية. ثنية الموق الأنفية وجسر أنف مسطح. |
| الحول التكيفي الداخلي | يبدأ في سن 1-3 سنوات، خلفية طول نظر، ينخفض بمقدار 10PD أو أكثر عند استخدام النظارات. |
| شلل العصب المبعد الخلقي | تقييد الإبعاد موجود بالفعل |
| متلازمة دوان النوع الأول | تضيق الشق الجفني وتراجع العين أثناء التقريب |
| متلازمة كبح الرأرأة | رأرأة اندفاعية مع انخفاض سرعة الطور البطيء أثناء الإبعاد في تخطيط كهربية الرأرأة |
بالإضافة إلى ذلك، تشمل التشخيصات التفريقية متلازمة سيانسيا، متلازمة موبيوس، الحول الداخلي الحسي، والوهن العضلي الوبيل الشديد عند الرضع.
من حيث المبدأ، التصحيح الجراحي ضروري. بمجرد تأكيد التشخيص، يُفضل التصحيح الفوري.
يحدث الغمش في حوالي 40-50% من الحالات. أساس العلاج هو إغلاق العين السليمة، وليس من الضروري إكمال علاج الغمش قبل جراحة الحول. ومع ذلك، في الحالات المشتبه فيها بالغمش ذي التثبيت اللامركزي أو الشذوذ في التطابق الشبكي، يجب البدء بعلاج الغمش أولاً.
إذا وُجد مد بصر +2.00 ديوبتر أو أكثر، يُجرب تصحيح كامل بالنظارات. في حالات زاوية الحول المتوسطة، يمكن أن يكون استخدام المنشور الرقائقي مفيدًا للتحفيز المتزامن للنقرة المركزية في كلتا العينين.
توقيت الجراحة
الجراحة المبكرة جدًا: يُوصى بها قبل عمر 8 أشهر. أعلى معدل لاكتساب الرؤية المجسمة.
الجراحة المبكرة: حتى عمر سنتين. نتائج جيدة تلي الجراحة المبكرة جدًا.
الحد الفاصل: تشير التقارير إلى أن معدل اكتساب الرؤية المجسمة ينخفض بشكل كبير بعد 16 شهرًا1).
لا حاجة لانتظار استقرار زاوية الحول: أظهر Lueder (2008) أنه لا داعي لانتظار استقرار زاوية الحول1).
تقنية الجراحة
تراجع العضلة المستقيمة الإنسية الثنائي: التقنية القياسية. يتم تحديد مقدار التراجع وفقًا لزاوية الحول. توجد طريقتان للقياس: من نقطة ارتباط العضلة المستقيمة الإنسية ومن الحوف القرني.
القياس الكمي (بدءًا من الحوف القرني): بالنسبة لزاوية الحول التي تزيد عن 45PD، يكون مقدار التراجع التقريبي: قبل 6 أشهر → 10 مم، قبل 12 شهرًا → 10.5 مم، قبل 24 شهرًا → 11 مم. يُلاحظ أن المسافة بين نقطة ارتباط العضلة المستقيمة الإنسية والحوف القرني في الحول الداخلي الطفلي أقصر بشكل ملحوظ من الطبيعي (عادة 5.5 مم) وغير ثابتة، لذا فإن القياس من الحوف القرني أكثر قابلية للتكرار.
جراحة ثلاث عضلات: في حالات الزوايا الكبيرة، يتم إضافة تقصير العضلة المستقيمة الوحشية1).
الرعاية بعد الجراحة: في حالة عدم استقرار التثبيت → إغلاق العين المسيطرة، في حالة الحول المتبقي ≥ 8PD → استخدام منشور غشائي.
تتطور الرؤية المجسمة بدءًا من عمر 2-4 أشهر، وتصل إلى حوالي 80% من مستوى البالغين الأصحاء بحلول عمر سنتين. استعادة محاذاة العينين خلال هذه الفترة الحساسة تعزز اكتساب الرؤية الثنائية.
يُحقن في العضلة المستقيمة الإنسية. مدة التأثير حوالي 2-3 أشهر، ويكون أكثر فعالية في حالات زاوية الانحراف أقل من 30-35PD. يُستخدم أيضًا كعلاج مساعد للحول الداخلي المتبقي بعد الجراحة1).
الجراحة المبكرة جدًا (قبل عمر 8 أشهر) هي الأكثر فائدة للحصول على الرؤية المجسمة. تشير بعض التقارير إلى أن معدل الحصول على الرؤية المجسمة ينخفض بشكل كبير بعد 16 شهرًا كحد فاصل1). ومع ذلك، يجب اتخاذ القرار بناءً على حالة كل مريض والأمراض المصاحبة، ومن المهم مناقشة الأمر جيدًا مع الطبيب المعالج.
معدل إعادة الجراحة مرتفع ويتراوح بين 15-30%. الجراحة في عمر سنة واحدة تصل نسبة إعادة الجراحة فيها إلى 60-80%، بينما في عمر 4 سنوات تبلغ حوالي 25%، ويميل معدل إعادة الجراحة إلى الارتفاع كلما كانت الجراحة مبكرة1). التصحيح الناقص أو الزائد هما السببان الرئيسيان، والمتابعة الدورية بعد الجراحة مهمة.
هناك عدة نظريات حول آلية حدوث الحول الداخلي عند الرضع.
في التجارب على نماذج الرئيسيات، أدى التصحيح المبكر لوضع العين إلى استعادة حركة العين الطبيعية والرؤية الثنائية، بينما في حالة التصحيح المتأخر، بقي الحول الداخلي المستمر، والرأرأة الكامنة، وDVD، وعدم تناظر OKN1).
في دراسة ريتشاردز (2007)، وُجد أن استمرار الحول الداخلي لأكثر من 6 أشهر يؤدي إلى زيادة الاتصالات أحادية العين بمقدار ثلاثة أضعاف مقارنة بالاتصالات ثنائية العين1).
في دراسة غيرث (2008)، أظهرت المجموعة التي خضعت للجراحة قبل عمر 11 شهرًا mVEP طبيعيًا، بينما أظهرت المجموعة التي خضعت للجراحة بين 11 و18 شهرًا mVEP غير طبيعي وغير متماثل1).
تراكمت العديد من الدراسات حول العلاقة بين توقيت الجراحة والرؤية الثنائية.
| الدراسة | عدد الحالات | معدل اكتساب الرؤية المجسمة (مبكرًا مقابل متأخرًا) |
|---|---|---|
| Birch & Stager 20001) | 129 حالة | التصحيح عند 6 أشهر: 100% / بعد سنة: 8% |
| ELISS 20051) | 58 مركزًا أوروبيًا | المجموعة المبكرة: 13.5% / المجموعة المتأخرة: 3.9% |
| Yagasaki 20201) | مجموعات متعددة | مبكر جدًا: 77% / مبكر: 20% / متأخر: 13% |
أبلغ بيرش وستيجر (2006) أن مجموعة الجراحة المبكرة حققت اندماجًا بنسبة 77.8% ورؤية مجسمة بنسبة 14.8%، بينما حققت المجموعة القياسية 61.4% و2.3% فقط 1).
أبلغ ياغاساكي (2011) أن مجموعة الجراحة المبكرة جدًا كان لديها DVD كامنًا في جميع الحالات، بينما في مجموعة الجراحة المتأخرة، تطور 38.9% إلى DVD ظاهر 1).
أبلغ شين (2014) أن الجراحة المتأخرة ارتبطت بنسبة احتمالات 8.23 (P<0.001) لخطر الإصابة بـ DVD العفوي 1).
أبلغ دروفر (2008) أنه بعد الجراحة، لوحظ تطور أسرع في المهارات الحسية الحركية والحركية الإجمالية مقارنة بمجموعة التحكم من نفس العمر، مما يشير إلى أن جراحة الحول الداخلي عند الرضع تساهم في التطور غير البصري أيضًا 1).
أظهر تريكالينوس (2005) باستخدام نموذج ماركوف أن فوائد التصحيح المبكر تفوق خطر إعادة الجراحة 1).
تشمل مزايا الجراحة المبكرة جدًا (قبل عمر 8 أشهر) تحسين معدلات اكتساب الرؤية الثنائية مثل الرؤية المجسمة والاندماج، وبقاء DVD كامنًا (منع تطوره إلى ظاهر)، وتعزيز التطور الحسي الحركي والحركي الإجمالي 1). على الرغم من ارتفاع معدل إعادة الجراحة، إلا أن فوائد اكتساب الرؤية الثنائية تفوق المخاطر.
