متلازمة تدلي العين (Sagging Eye Syndrome: SES) هي حول مكتسب يحدث بسبب تنكس الأنسجة الضامة بين بكرات العضلات الخارجية للعين (خاصة الرباط LR-SR) المرتبط بالشيخوخة، مما يؤدي إلى انزياح بكرة العضلة المستقيمة الوحشية (LR) إلى الأسفل (تدلي). تم الإبلاغ عنها لأول مرة في عام 2009 بواسطة Rutar وDemer.
يتميز بمزيج من الحول الأفقي (الحول الداخلي) والحول الرأسي، بالإضافة إلى تدلي الجفن الوتر الثنائي وتعميق ثنية الجفن العلوي. يختلف عن متلازمة العين الثقيلة (HES) التي تظهر حولًا داخليًا وحولًا سفليًا مصاحبًا لقصر النظر المحوري الشديد، ويتم تمييزه بوضوح عنه.
يُعد متلازمة تدلي الجفن (الرؤية المزدوجة السفلية) سببًا شائعًا للرؤية المزدوجة المكتسبة. في دراسة أجراها جوسيكي وآخرون، كان حوالي 31% من 945 شخصًا (معظمهم تتراوح أعمارهم بين 60-80 عامًا) يعانون من الرؤية المزدوجة السفلية، وكان حوالي 60% منهم من الإناث. تبلغ النسبة 4.7% فقط لدى من تقل أعمارهم عن 50 عامًا، بينما تصل إلى 60.9% لدى من تزيد أعمارهم عن 90 عامًا. يحدث المرض غالبًا بين سن 60 و80 عامًا، ويكون أكثر شيوعًا لدى الإناث (54%) والأشخاص الذين يعانون من قصر النظر1). يُعتقد أن العديد من الحالات التي كانت تُعزى سابقًا إلى شلل العصب البكري مجهول السبب أو شلل التقارب تدخل ضمن هذا المفهوم المرضي.
متلازمة العين المتدلية ناتجة عن تنكس النسيج الضام بين البكرات المرتبط بالعمر، وتظهر كحول داخلي بزاوية صغيرة أو حول رأسي. بينما متلازمة العين الثقيلة ترتبط بقصر النظر المحوري الشديد (عادة -8D أو أكثر، طول المحور 27 مم أو أكثر) وتظهر كحول داخلي وحول سفلي بزاوية كبيرة، مع تقييد ملحوظ لحركة العين.
البداية النموذجية هي ظهور ازدواج الرؤية البطيء أو تحت الحاد لدى كبار السن1).
الفحص العصبي طبيعي، ولا يُلاحظ أي شلل في الأعصاب القحفية. قد يكون هناك تاريخ سابق لجراحة الجفن، أو شد الوجه، أو جراحة الساد.
تُلاحظ التغيرات التالية في ملحقات العين المرتبطة بالشيخوخة الوجهية: انخفاض الجفن العلوي وانتفاخ الجفن السفلي.
تنقسم متلازمة العين المتدلية إلى نوعين: الحول الانحرافي البعدي المرتبط بالعمر (ARDE) والحول العمودي الدوراني (CVS)، ولكل منهما صورة سريرية مختلفة.
الحول الإنسي البعدي المرتبط بالعمر
الحول الإنسي غير المتوافق: يزداد سوءًا عند النظر إلى البعيد والجانبي، ويكون العينان في وضع مستقيم أو حول خفي صغير فقط عند النظر القريب.
لا يوجد انحراف رأسي: انحراف أفقي فقط دون مرافق رأسي.
حركات العين الأفقية طبيعية: نطاق حركة العين الأفقية وسرعة الرمش طبيعيان.
الحول الرأسي الدوراني
حول سفلي + دوران خارجي: وجود حول سفلي (hypotropia) ودوران خارجي (excyclotorsion) في العين السفلية.
الحول الرأسي غير المتوافق: قد لا يُلاحظ أي انحراف أفقي.
اضطراب النظر للأعلى: قد يحدث تقييد في حركة العين للأعلى.
الحول الإنسي البعدي المرتبط بالعمر + الحول الرأسي الدوراني
النوع المركب: بالإضافة إلى الحول الإنسي غير المتوافق، يوجد حول سفلي صغير من جانب واحد.
الانحراف الدوراني: يُلاحظ في 65% من مرضى متلازمة العين المتدلية.
عادةً ما يكون الانحراف الناتج عن متلازمة تدلي الجفن صغيرًا، أقل من 10 ديوبتر موشوري (PD). نظرًا لأن القدرة على الاندماج (القدرة على دمج صور العينين في صورة واحدة) تكون كافية عند النظر القريب، يمكن تعويض الانحراف الصغير دون الشعور بالشفع.
السبب الأساسي لمتلازمة تدلي الجفن هو تنكس النسيج الضام الذي يربط بين بكرات العضلات خارج العين (خاصة الرباط المستقيمة الجانبية-المستقيمة العلوية) المرتبط بالشيخوخة. يتم شرح آلية المرض التفصيلية في قسم «الفيزيولوجيا المرضية وآلية المرض التفصيلية».
عوامل الخطر الرئيسية هي كما يلي:
يعتمد التشخيص بشكل أساسي على النتائج السريرية. يُعد الجمع بين نمط الانحراف في اختبارات الوظائف الحسية الحركية (الحول الإنسي أكبر عند النظر البعيد وأصغر عند النظر القريب) والتغيرات المرتبطة بالعمر في الزوائد العينية (تدلي الجفن، تعمق ثنية الجفن العلوي) أدلة تشخيصية. لا يتطابق نمط الانحراف في متلازمة العين المتدلية مع أنماط شلل الأعصاب القحفية أو الحول العلوي المتناوب. كما أن الحركات الأفقية السريعة للعين ومدى حركة العين الأفقية الطبيعيان من النقاط المهمة للتمييز.
استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي مفيد لتأكيد التشخيص ولكنه ليس ضروريًا. يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس انزياح العضلة المستقيمة الوحشية للأسفل وإمالتها للخارج، وتمزق أو تمدد وترقق الرباط المستقيمة الوحشية-المستقيمة العلوية.
أظهرت دراسة تصويرية أجراها باتيل وزملاؤه على 100 شخص لا يعانون من الحول أن شريط المستقيمة الوحشية-المستقيمة العلوية يمكن رؤيته في 95% من العيون في الصور المقطعية التاجية T1 غير المثبطة للدهون، و68% في الصور المقطعية التاجية STIR. وُجد شريط غير متصل في 5%، وانحناء علوي وحشي في 24%، وهو ما يُعتبر دليلاً على تنكس النسيج الضام المرتبط بالشيخوخة الطبيعية.
نظرًا لأن مرضى متلازمة تدلي الجفون هم في الفئة العمرية التي تحمل عوامل خطر للإصابة بالسكتة الدماغية أو الأورام، فإن التشخيص التفريقي الدقيق ضروري1).
| التشخيص التفريقي | الفرق الرئيسي عن متلازمة تدلي الجفون |
|---|---|
| شلل العصب المبعد (العصب القحفي السادس) | تقييد الإبعاد، رأرأة عند الإبعاد |
| شلل العصب البكري (العصب القحفي الرابع) | ضعف العضلة المائلة العلوية، اختبار بيليشوفسكي إيجابي |
| مرض العين الدرقي | اختبار الجر القسري إيجابي، تضخم عضلات العين |
| الوهن العضلي الوبيل | تقلب الأعراض خلال اليوم، اختبار الإرهاق إيجابي |
| الحول الخفي اللا تعويضي | تاريخ من الحول منذ الطفولة المبكرة |
| متلازمة العين الثقيلة | قصر نظر شديد (أكثر من -8 ديوبتر)، انحراف زاوية كبير |
معظم مرضى متلازمة العين المتدلية لديهم قدرة جيدة على الاندماج البصري ولا يعانون من ازدواج الرؤية عند النظر عن قرب. إذا كان الانحراف صغيرًا ولا يؤثر على الحياة اليومية، يمكن متابعة الحالة دون تدخل.
نظرًا لأن الانحراف الناتج عن متلازمة العين المتدلية عادة ما يكون أقل من 10 ديوبتر، فإن تصحيح المنشور فعال. يتم التحكم فيه جيدًا بواسطة المنشور أو جراحة الحول 1).
نظرًا لقوة التقارب القريبة، فإن الميزة هي أن تحسين الرؤية البعيدة لا يسبب ازدواج الرؤية القريب. يُقترح الجراحة للمرضى الذين لا يرغبون في استخدام النظارات أو لا يريدون استخدامها في المستقبل.
المرضى الذين لا يستجيبون للمنشور أو لا يرغبون في المنشور هم مؤهلون.
في مراجعة عام 2020، أُجريت جراحة الحول في 50% من حالات متلازمة العين المنخفضة. كان متوسط الحول الإنسي البعيد قبل الجراحة 6.9 ± 0.7Δ، وتحسن إلى 0.3 ± 0.3Δ بعد الجراحة، وانخفض متوسط الانحراف العمودي من 3.0 ± 0.3Δ إلى 0.7 ± 0.2Δ.
نظرًا لأن متلازمة العين المنخفضة مرض تنكسي، فقد يتطور تدهور النسيج الضام أكثر بعد الجراحة، مما قد يؤدي إلى تكرار الحول (في ما يصل إلى 20% من الحالات). من المهم شرح هذا الاحتمال قبل الجراحة.
تُدعم العضلات خارج العين بحلقة دائرية من النسيج الضام (بكرة) تقع بالقرب من خط استواء العين داخل محفظة تينون. ترتبط البكرة بجدار الحجاج والعضلات خارج العين المجاورة ومحفظة تينون الاستوائية بواسطة أشرطة كثيفة من الكولاجين والإيلاستين والعضلات الملساء.
تحتوي كل عضلة مستقيمة على طبقتين عضليتين.
تعمل البكرة على ثني مسار العضلات المستقيمة والعضلة المائلة السفلية، تمامًا كما تثني البكرة مسار وتر العضلة المائلة العلوية. توجد أشرطة كثيفة بين البكرات المجاورة.
يدعم شريط LR-SR بكرة العضلة المستقيمة الوحشية عموديًا ضد القوة السفلية للعضلة المائلة السفلية، محافظًا على موضعها. مع تقدم العمر، يتنكس هذا الشريط، مما يؤدي إلى انزياح بكرة العضلة المستقيمة الوحشية إلى الأسفل (ترهل)، وانحراف العضلة المستقيمة العلوية إلى الداخل1). عندما تتدلى العضلة المستقيمة الوحشية إلى الأسفل، تقل وظيفة الإبعاد، مما يسبب الحول الإنسي1).
الحول الإنسي البعدي المرتبط بالعمر
تنكس ثنائي متماثل: يحدث انزياح سفلي متماثل لبكرات العضلة المستقيمة الوحشية في كلا الجانبين.
حول داخلي للرؤية البعيدة: يؤدي ضعف الإبعاد إلى حول داخلي عند التثبيت للرؤية البعيدة، بينما يكون الوضع مستقيمًا عند التثبيت للرؤية القريبة.
الحفاظ على الوظيفة الأفقية: يبقى مدى حركة العين الأفقية وسرعة الرمش طبيعيين.
الحول العمودي الدوراني
تنكس غير متماثل: يحدث انزياح سفلي غير متماثل لبكرات العضلة المستقيمة الوحشية بين الجانبين.
حول سفلي + دوران خارجي: يظهر حول سفلي ودوران خارجي في العين ذات التنكس الأكثر تقدمًا.
تمزق الشريط الجانبي-العلوي (LR-SR): تم تأكيد تمزق الأربطة في 91% من عيون متلازمة العين المعلقة.
تختلف متلازمة العين المعلقة عن متلازمة العين الثقيلة تصويرياً، حيث يكون انزياح العضلة المستقيمة الوحشية أكبر بكثير في متلازمة العين الثقيلة، مع إزاحة أنفية للعضلة المستقيمة العلوية وانفتال العين للخارج وللأعلى، بينما تكون هذه النتائج طفيفة في متلازمة العين المعلقة1).
البكرة هي بنية حلقية من النسيج الضام تتحكم في مسار العضلات خارج العين. تقع بالقرب من خط استواء العين داخل محفظة تينون، وتتكون من الكولاجين والإيلاستين والعضلات الملساء. تتوقف الطبقة المدارية للعضلة المستقيمة على البكرة، مما يحدد اتجاه عمل العضلة أثناء حركة العين.
