Sindrom Mata Terkulai

Sekilas Pandang

1. Apa itu Sindrom Ptosis?

Sindrom mata kendur (sagging eye syndrome: SES) adalah strabismus didapat yang terjadi akibat degenerasi jaringan ikat antara katrol otot ekstraokular (terutama pita LR-SR) terkait penuaan, yang menyebabkan katrol otot rektus lateralis (LR) bergeser ke bawah (kendur). Pertama kali dilaporkan pada tahun 2009 oleh Rutar dan Demer.

Ditandai dengan kombinasi strabismus horizontal (esotropia) dan strabismus vertikal, ditambah ptosis aponeurotik bilateral dan pendalaman sulkus palpebra superior. Berbeda secara patofisiologi dengan heavy eye syndrome (HES) yang menunjukkan esotropia dan hipotropia terkait miopia aksial tinggi, dan dibedakan secara jelas.

Sindrom ptosis (penglihatan ganda ke bawah) merupakan penyebab umum diplopia didapat. Dalam penelitian Goseki dkk., sekitar 31% dari 945 orang (kebanyakan berusia 60–80 tahun) yang mengeluh diplopia menderita sindrom ini, dan sekitar 60% adalah perempuan. Prevalensinya hanya 4,7% pada usia di bawah 50 tahun, tetapi mencapai 60,9% pada usia di atas 90 tahun. Onset paling sering terjadi antara usia 60–80 tahun, lebih sering pada perempuan (54%) dan mata rabun jauh¹⁾. Banyak kasus yang sebelumnya dianggap sebagai kelumpuhan saraf troklear idiopatik atau kelumpuhan divergensi kini dianggap termasuk dalam konsep penyakit ini.

Q Apa perbedaan antara sindrom mata turun (下垂眼症候群) dan sindrom mata berat (Heavy Eye Syndrome)?

Sindrom mata turun disebabkan oleh degenerasi jaringan ikat antar pulley terkait usia, dan menunjukkan esotropia sudut kecil atau strabismus vertikal. Sementara itu, sindrom mata berat terkait dengan miopia aksial tinggi (biasanya -8D atau lebih, panjang aksial 27 mm atau lebih) dan menunjukkan esotropia sudut besar serta hipotropia, dengan keterbatasan gerakan mata yang signifikan.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Onset khas adalah diplopia lambat atau subakut pada lansia¹⁾.

Diplopia binokular saat melihat jauh: Awalnya dirasakan intermiten pada jarak jauh seperti saat mengemudi atau menonton film. Selama beberapa bulan menjadi persisten, dan juga dirasakan saat menonton televisi.
Tidak adanya penglihatan ganda saat melihat dekat: Banyak pasien melaporkan tidak ada penglihatan ganda saat melihat dekat karena kemampuan fusi tetap terjaga.
Penglihatan ganda vertikal dan rotasional sudut kecil: Selain esotropia, mungkin terdapat deviasi vertikal atau rotasional.

Pemeriksaan neurologis normal, tidak ditemukan kelumpuhan saraf kranial. Mungkin ada riwayat operasi kelopak mata, facelift, atau operasi katarak.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Ciri Eksternal

Perubahan terkait penuaan wajah berikut pada adneksa mata: cekungan kelopak mata atas dan pembengkakan kelopak mata bawah.

Pendalaman sulkus superior (superior sulcus deepening): ditemukan pada 64% kasus¹⁾
Blefaroptosis aponeurotik (aponeurotic blepharoptosis): terjadi pada 29% kasus¹⁾
Lipatan kelopak mata tinggi: lipatan kelopak mata berada pada posisi lebih tinggi dari normal
Kelopak mata bawah kendur (floppy lower lids)

Pemeriksaan fungsi sensorimotor

Sindrom mata terkulai dibagi menjadi dua jenis: eksotropia jarak jauh terkait usia (ARDE) dan strabismus vertikal rotasional (CVS), dengan gambaran klinis yang berbeda.

Strabismus Esotropia Jarak Jauh Terkait Usia

Esotropia non-komitan: Memburuk saat melihat jauh dan ke samping, saat melihat dekat hanya ortotropia atau heteroforia kecil.

Tidak ada deviasi vertikal: Hanya deviasi horizontal tanpa komponen vertikal.

Gerakan mata horizontal normal: Rentang gerakan mata horizontal dan kecepatan sakade normal.

Strabismus Vertikal Rotasional

Hipotropia + eksiklotorsi: Ditemukan hipotropia dan eksiklotorsi pada mata yang lebih rendah.

Strabismus vertikal non-komitan: Deviasi horizontal mungkin tidak ditemukan.

Gangguan elevasi: Dapat terjadi keterbatasan gerakan mata ke atas.

Esoforia jarak jauh terkait usia + strabismus vertikal rotasional

Tipe campuran: Selain esotropia non-komitan, terdapat hipotropia kecil unilateral.

Deviasi rotasional: Ditemukan pada 65% pasien sindrom mata terkulai.

Q Mengapa tidak ada diplopia saat melihat dekat?

Deviasi pada sindrom ptosis biasanya kecil, di bawah 10 dioptri prisma (PD). Karena kemampuan fusi (kemampuan menggabungkan gambar kedua mata menjadi satu) cukup terjaga saat melihat dekat, deviasi kecil dapat dikompensasi tanpa menyadari diplopia.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab mendasar sindrom ptosis adalah degenerasi jaringan ikat yang menghubungkan pulley otot ekstraokular (terutama pita LR-SR) terkait penuaan. Mekanisme patofisiologi yang lebih rinci dijelaskan di bagian «Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci».

Faktor risiko utama adalah sebagai berikut:

Penuaan: Faktor risiko terbesar. Meningkat setelah usia 50 tahun, dan prevalensi meningkat seiring bertambahnya usia.
Jenis kelamin perempuan: Lebih sering pada wanita (54-60%).
Miopia: Sering terjadi pada mata rabun jauh ¹⁾
Hipertensi dan penyakit kardiovaskular: Kemungkinan sebagai faktor risiko telah disebutkan ¹⁾
Ras: Lebih sering terjadi pada wanita kulit putih
Riwayat operasi kosmetik: Riwayat operasi kelopak mata atau facelift ditemukan pada beberapa kasus

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Klinis

Diagnosis terutama didasarkan pada temuan klinis. Kombinasi pola deviasi pada tes fungsi sensorimotor (esotropia lebih besar saat melihat jauh dan lebih kecil saat melihat dekat) dan perubahan terkait usia pada adneksa okular (ptosis, pendalaman sulkus palpebra superior) menjadi petunjuk diagnostik. Pola deviasi pada sindrom mata ptosis tidak sesuai dengan pola kelumpuhan saraf kranial atau hipertropia bergantian. Gerakan sakadik horizontal dan rentang gerakan mata horizontal yang normal juga merupakan poin diferensial penting.

Pemeriksaan MRI

Penggunaan MRI berguna untuk memastikan diagnosis tetapi tidak wajib. MRI kepala menunjukkan deviasi inferior dan kemiringan lateral otot rektus lateralis, serta ruptur atau peregangan dan penipisan pita LR-SR.

Kasus ringan: Pembengkokan arkuata pita LR-SR ke arah superolateral (bowing)
Kasus berat: Akhir mendadak dari sisa pita di daerah superolateral orbita (tanda robekan)
Frekuensi robekan ligamen: Ditemukan pada 64% mata dengan esotropia terkait usia dan 91% mata dengan strabismus vertikal rotasional
Pergeseran pulley: Keempat pulley otot rektus bergeser secara signifikan dari pusat orbita. Pergeseran lateral pulley rektus inferior dan kemiringan miring pulley rektus lateral juga terkonfirmasi
Pemanjangan otot ekstraokular: Panjang otot horizontal ekstraokular sekitar 40% (14 mm) lebih panjang dibandingkan kelompok kontrol

Patel dkk. dalam studi pencitraan pada 100 orang tanpa strabismus menunjukkan bahwa pita LR-SR terlihat pada 95% mata pada potongan koronal T1 tanpa supresi lemak dan 68% pada potongan koronal STIR. Pita tidak kontinu ditemukan pada 5%, dan defleksi superolateral pada 24%, yang dianggap sebagai bukti degenerasi jaringan ikat terkait penuaan normal.

Diagnosis Banding

Karena pasien sindrom ptosis berada pada kelompok usia dengan faktor risiko stroke atau tumor, diperlukan diagnosis banding yang cermat¹⁾.

Diagnosis Banding	Perbedaan utama dengan sindrom ptosis
Kelumpuhan saraf abdusen (saraf kranial VI)	Keterbatasan abduksi, nistagmus saat abduksi
Kelumpuhan saraf troklearis (saraf kranial IV)	Penurunan fungsi otot oblik superior, tes Bielschowsky positif
Penyakit mata tiroid	Tes traksi paksa positif, hipertrofi otot mata
Miastenia gravis	Fluktuasi gejala harian, tes kelelahan positif
Heteroforia dekompensasi	Riwayat strabismus sejak usia dini
Sindrom mata berat	Miopia tinggi (≥ -8D), deviasi sudut besar

5. Perawatan standar

Observasi

Sebagian besar pasien dengan sindrom mata terkulai memiliki kemampuan fusi yang baik dan tidak mengalami diplopia saat melihat dekat. Jika deviasi kecil dan tidak mengganggu aktivitas sehari-hari, observasi tanpa intervensi dapat dilakukan.

Koreksi prisma

Karena deviasi pada sindrom mata terkulai biasanya kurang dari 10 PD, koreksi prisma efektif. Dapat dikelola dengan baik dengan prisma atau operasi strabismus ¹⁾.

Prisma film Fresnel: Digunakan untuk koreksi sementara. Berguna saat jumlah deviasi berfluktuasi
Prisma tanam (ground-in prism): Ditambahkan secara permanen ke kacamata setelah deviasi stabil

Karena kemampuan fusi dekat yang kuat, keuntungannya adalah memperbaiki diplopia jarak jauh tanpa menyebabkan diplopia dekat. Operasi ditawarkan kepada pasien yang tidak menggunakan kacamata dan tidak ingin menggunakannya di masa depan.

Terapi Bedah

Pasien yang tidak merespons prisma atau tidak menginginkan prisma adalah kandidat.

Operasi untuk Esotropia Jarak Jauh Terkait Usia (ARDE)

Pemendekan otot rektus lateral: Thacker dkk. (2005) melaporkan hasil jangka panjang dari 29 pasien yang menjalani pemendekan otot rektus lateral untuk esotropia insufisiensi divergensi, dengan hasil memuaskan pada semua kasus, namun tingkat kekambuhan sekitar 7% selama rata-rata 39 bulan pengamatan. Stager dkk. (2013) melaporkan 57 kasus esotropia jarak jauh 5-30Δ yang menjalani pemendekan otot rektus lateral monokular, 96,5% tidak memerlukan operasi tambahan.
Resesi otot rektus medial: Bothun dan Archer melaporkan 8 kasus esotropia jarak jauh 12-35Δ yang menjalani resesi otot rektus medial bilateral, dengan hasil baik pada 5 kasus. Chaudhuri dan Demer melaporkan 24 kasus dan menyimpulkan bahwa resesi otot rektus medial sama efektifnya dengan pemendekan otot rektus lateral. Target operasi yang diusulkan adalah “dua kali sudut esotropia jarak jauh”.

Operasi untuk Strabismus Vertikal Siklik (CVS)

Tenotomi dan plikasi selektif: Chang dkk. melaporkan hasil baik pada 9 kasus strabismus vertikal inkomitan dengan rotasi pada pandangan horizontal. Efek koreksi rotasi lebih rendah pada strabismus restriktif atau kasus dengan riwayat operasi sebelumnya.
Tenotomi bertahap otot rektus vertikal (GVRT): Dilaporkan oleh Chaudhuri dan Demer (2015). Dilakukan dengan anestesi topikal, pasien duduk selama operasi, deviasi jauh-dekat diukur ulang sambil menyesuaikan lebar pemotongan tendon secara bertahap (hingga 90%). Memungkinkan koreksi presisi untuk strabismus vertikal hingga 10Δ.

Dalam tinjauan tahun 2020, operasi strabismus dilakukan pada 50% kasus sindrom mata terkulai. Rata-rata esotropia jarak jauh sebelum operasi adalah 6,9 ± 0,7Δ, yang membaik menjadi 0,3 ± 0,3Δ setelah operasi, dan deviasi vertikal rata-rata menurun dari 3,0 ± 0,3Δ menjadi 0,7 ± 0,2Δ.

Q Apakah ada kemungkinan kekambuhan setelah operasi?

Karena sindrom mata terkulai adalah penyakit degeneratif, degenerasi jaringan ikat dapat berlanjut setelah operasi, yang dapat menyebabkan strabismus kambuh (hingga 20%). Penting untuk mendapatkan penjelasan tentang kemungkinan ini sebelum operasi.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Anatomi Sistem Katrol

Otot ekstraokular ditopang oleh cincin jaringan ikat melingkar (katrol) yang terletak di dekat ekuator bola mata di dalam kapsul Tenon. Katrol melekat pada dinding orbita, otot ekstraokular di sekitarnya, dan kapsul Tenon ekuatorial melalui pita padat yang terdiri dari kolagen, elastin, dan otot polos.

Setiap otot rektus memiliki dua lapisan otot.

Lapisan global (global layer): melewati katrol dan melekat pada bola mata sebagai tendon
Lapisan orbital (orbital layer): melekat pada katrol, bukan pada bola mata, dan mengontrol posisi katrol

Katrol membelokkan jalur otot rektus dan otot oblikus inferior, sama seperti katrol membelokkan jalur tendon otot oblikus superior. Terdapat pita padat di antara katrol yang berdekatan.

Pita MR-IR: menghubungkan rektus medialis ke katrol rektus inferior
Pita MR-SR: menghubungkan rektus medialis ke katrol rektus superior
Pita LR-SR: menghubungkan rektus lateralis ke katrol rektus superior (paling penting dalam patofisiologi sindrom mata terkulai)

Degenerasi pita LR-SR dan terjadinya strabismus

Pita LR-SR menopang katrol rektus lateralis secara vertikal melawan gaya ke bawah dari obliquus inferior, mempertahankan posisinya. Seiring bertambahnya usia, pita ini mengalami degenerasi, menyebabkan katrol rektus lateralis bergeser ke bawah (sagging), dan rektus superior bergeser ke medial¹⁾. Ketika rektus lateralis terkulai ke bawah, fungsi abduksi menurun, menyebabkan esotropia¹⁾.

Esotropia jarak jauh terkait usia

Degenerasi bilateral simetris: Kedua pulley LR bergeser ke bawah secara simetris.

Esoforia jarak jauh: Penurunan abduksi menyebabkan esoforia pada fiksasi jarak jauh, sedangkan posisi lurus pada fiksasi dekat.

Fungsi horizontal dipertahankan: Rentang gerakan mata horizontal dan kecepatan sakade tetap normal.

Strabismus vertikal torsional

Degenerasi asimetris: Pergeseran ke bawah pulley LR terjadi secara asimetris antara sisi kiri dan kanan.

Hipotropia + eksorsitorsi: Hipotropia dan eksorsitorsi ditemukan pada mata dengan degenerasi yang lebih lanjut.

Robeknya pita LR-SR: Robeknya ligamen dikonfirmasi pada 91% mata dengan sindrom mata menggantung.

Sindrom mata menggantung berbeda secara pencitraan dari sindrom mata berat, di mana deviasi otot rektus lateral jauh lebih besar pada sindrom mata berat, dengan perpindahan nasal otot rektus superior dan prolaps bola mata ke arah superotemporal, sedangkan temuan ini ringan pada sindrom mata menggantung¹⁾.

Q Apa itu katrol?

Katrol adalah struktur cincin jaringan ikat yang mengontrol jalur otot ekstraokular. Terletak di dekat ekuator bola mata di dalam kapsul Tenon, terdiri dari kolagen, elastin, dan otot polos. Lapisan orbital otot rektus berhenti di katrol, menentukan arah kerja otot selama gerakan mata.

8. Referensi

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
Goseki T. Sagging eye syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(4):448-453. PMID: 34014448.
Ito Y. Acute-onset sagging eye syndrome. J Gen Fam Med. 2025;26(2):173-174. PMID: 40061391.