Strabismus Fixus adalah penyakit yang ditandai dengan esotropia dan hipotropia sudut besar yang progresif serta keterbatasan rotasi bola mata, terjadi pada pasien dengan miopia patologis berat jangka panjang. Penyakit ini juga dikenal sebagai Heavy eye syndrome. Ini dianggap sebagai bentuk paling parah dari insufisiensi divergensi terkait usia.
Miopia berat biasanya didefinisikan sebagai refraksi -8.00D atau lebih dan panjang aksial mata 27 mm atau lebih. Pada sebagian besar kasus Strabismus Fixus, panjang aksial mata mencapai 30 mm atau lebih. Penyakit ini dapat terjadi terkait dengan fibrosis kongenital, amiloidosis, atau miopia berat.
Usia onset biasanya setelah usia paruh baya dan bersifat progresif. Terdapat perbedaan jenis kelamin yang signifikan, dengan sekitar 90% pasien adalah wanita.
Peningkatan prevalensi miopia global juga merupakan latar belakang penting. Diperkirakan pada tahun 2050, populasi miopia dunia akan mencapai sekitar 5 miliar orang, dan populasi miopia berat sekitar 1 miliar orang7). Di Jepang, 6,96% dari kelompok usia 60-70 tahun (survei terhadap 22.379 orang) dilaporkan memiliki miopia berat dengan panjang aksial mata bilateral ≥26,0 mm1), dan prevalensi miopia berat (-7,90D) meningkat dari 0,2% menjadi 1,6% selama 30 tahun1).
Penyakit ini sering terjadi pada wanita lanjut usia dengan miopia berat. Sekitar 90% pasien adalah wanita, dan sebagian besar kasus memiliki panjang aksial mata 30 mm atau lebih. Onset terjadi setelah usia paruh baya dan berkembang secara progresif.
Bola mata terfiksasi pada posisi adduksi dan depresi, dan pada kasus yang paling parah, tidak dapat bergerak sama sekali. Terdapat keterbatasan gerakan mekanis ke arah abduksi dan elevasi. Tes traksi positif pada arah abduksi dan elevasi.
Terdapat dua fenotipe utama dari strabismus fiksus 2).
Tipe Esotropia dan Hipotropia
Posisi mata: Deviasi ke arah medial dan inferior dominan. Fenotipe yang paling umum.
Keterbatasan abduksi: Gerakan bola mata ke arah abduksi sangat terbatas.
Keterbatasan elevasi: Gerakan ke arah superior juga terganggu.
Sudut strabismus: Pada kasus tipikal, esotropia mencapai sekitar 110 PD dan hipotropia 14 PD 2).
Tipe eksotropia dan hipotropia
Posisi mata: Deviasi ke arah luar dan bawah merupakan yang utama. Fenotipe yang relatif jarang.
Keterbatasan adduksi: Pergerakan mata ke arah dalam terbatas.
Perbedaan mekanisme onset: Pola deviasi ke bawah dari otot rektus lateral dan deviasi ke nasal dari otot rektus superior berbeda.
Temuan penyerta: Kadang disertai massa lemak kuning lunak di bawah konjungtiva (prolaps lemak)2).
Jika disertai prolaps lemak subkonjungtiva, terlihat sebagai massa kuning lunak di bawah konjungtiva superolateral2).
Penyebab strabismus fiksus beragam, tetapi miopia tinggi merupakan yang paling sering.
Klasifikasi penyebab berikut menunjukkan perbedaan mekanisme onset dan karakteristik klinis.
| Penyebab | Mekanisme/Karakteristik |
|---|---|
| Miopia tinggi (paling umum) | Dislokasi bola mata akibat pemanjangan aksial |
| Fibrosis kongenital | Hilangnya elastisitas otot rektus medial |
| Paralisis otot rektus lateral | Kontraktur sekunder dan fibrosis otot rektus medial |
| Amiloidosis | Infiltrasi amiloid pada otot ekstraokular |
| Lainnya | Faktor mekanis, fibrosis progresif, miopati, miositis |
Strabismus fiksus miopia tinggi memiliki panjang aksial mata rata-rata yang bervariasi antar laporan, yaitu 28,9±2,03 mm, 30,5±3 mm, dan 32±5 mm1). Banyak pasien memiliki miopia ≥ -15D dan panjang aksial >31 mm2).
Tidak semua kasus miopia tinggi berkembang menjadi strabismus fiksus. Jika pemanjangan aksial terjadi secara merata dan tidak menyebabkan dislokasi bola mata ke superior-lateral, strabismus fiksus tidak akan terjadi. Hubungan antara arah pemanjangan aksial dan kerucut otot merupakan kunci patogenesis.
MRI orbita potongan koronal merupakan metode diagnostik terbaik. Gambaran T1-weighted (tanpa supresi lemak) paling optimal untuk menilai deviasi otot ekstraokular dan dislokasi posterior bola mata.
Pengukuran sudut dislokasi (sudut SR-LR) penting; pada strabismus fiksus rata-rata mencapai 179,9±30,8°, jauh lebih besar dibandingkan kasus tanpa strabismus fiksus yang rata-rata 102,9±6,8° 4). Pada kasus ringan, diperlukan pemotretan MRI dalam beberapa arah: pandangan lurus, ke kanan bawah, dan ke kiri bawah.
CT koronal juga dapat mengevaluasi posisi dislokasi posterior bola mata dan kondisi lemak di luar kerucut otot 2).
Penting untuk membedakan dari penyakit-penyakit berikut.
MRI orbita potongan koronal paling sesuai. Pada gambar T1-weighted (tanpa supresi lemak), evaluasi deviasi otot ekstraokular dan dislokasi bola mata. Pada strabismus fiksus, sudut dislokasi antara otot rektus superior dan rektus lateralis mencapai rata-rata 179,9±30,8°, yang secara signifikan lebih besar dibandingkan kasus tanpa strabismus fiksus4).
Operasi adalah satu-satunya pengobatan yang efektif. Karena deviasi besar dan non-komitan, terapi konservatif seperti prisma pada dasarnya tidak diindikasikan.
Ini adalah prosedur pilihan pertama. Metode ini melibatkan penjahitan dan fiksasi otot rektus superior (SR) dan rektus lateral (LR) pada 15 mm di belakang insersi, dengan tujuan mengembalikan bagian posterior bola mata yang terdislokasi ke dalam kerucut otot normal. Benang jahitan standar yang digunakan adalah poliester 5-0.
Apakah akan menambahkan resesi otot rektus medial pada metode Yokoyama masih diperdebatkan. Pada kasus dengan keterbatasan abduksi jangka panjang, mungkin terjadi kontraktur otot rektus medial, sehingga penambahan resesi otot rektus medial kadang direkomendasikan 1). Di sisi lain, ada laporan yang menyatakan tidak ada efek tambahan dari resesi otot rektus medial dibandingkan metode Yokoyama murni, serta laporan yang menunjukkan risiko overkoreksi 1).
Koiwa et al. (2024) melaporkan kasus seorang wanita berusia 68 tahun dengan panjang aksial mata yang sangat panjang yaitu 33,97 mm 1). Sebelum operasi, mata kanan terfiksasi dalam posisi adduksi dan depresi, dengan esotropia sekitar 113Δ. Sudut dislokasi pada MRI adalah 181°. Setelah metode Yokoyama (penjahitan SR-LR pada 15 mm di belakang insersi dengan benang poliester 5-0) ditambah resesi otot rektus medial 5 mm, esotropia sisa membaik menjadi sekitar 20Δ, dan abduksi melewati garis tengah menjadi mungkin. MRI pasca operasi menunjukkan perbaikan sudut dislokasi dari 181° menjadi 104°.
Sebagai alternatif fiksasi otot dengan jahitan, terdapat fiksasi otot loop menggunakan pita silikon2). Dibandingkan dengan fiksasi otot jahitan konvensional, metode ini memiliki keuntungan berupa lebih sedikitnya perforasi bola mata, robekan otot, komplikasi terkait jahitan, dan iskemia segmen anterior2)6).
Lalwani & Kekunnaya (2021) melaporkan seorang pria berusia 60 tahun dengan strabismus fiksus miopia tinggi bilateral (panjang aksial: mata kanan 34,21 mm, mata kiri 34,41 mm) yang disertai prolaps lemak2). Dilakukan operasi kombinasi fiksasi otot rektus lateral-rektus superior dengan pita silikon (No.240), resesi rektus medial, dan eksisi lemak. Pasca operasi, keterbatasan abduksi membaik dari -4 menjadi -1, dan prolaps lemak menghilang2).
Pada kasus dengan orbita dalam atau fisura palpebra sempit, penjahitan 15 mm di belakang insersi mungkin sulit dilakukan dengan metode konvensional. Dilaporkan metode modifikasi dengan menambahkan kantotomi lateral, pemutusan ligamentum kantus lateral, dan insisi forniks konjungtiva superior untuk memperoleh lapangan operasi yang lebih luas3).
Lee et al. (2021) melakukan metode Yokoyama modifikasi pada seorang wanita berusia 69 tahun dengan orbita dalam dan fisura palpebra sempit (nilai Hertel 11 dan 12 mm)3). Selain kantotomi lateral, dilakukan pengangkatan sebagian dinding lateral orbita untuk mendapatkan lapangan operasi yang memadai. Tiga bulan pasca operasi, didapatkan perbaikan posisi bola mata yang baik dan perbaikan gerakan otot ekstraokular3).
Operasi adalah satu-satunya pengobatan yang efektif. Karena deviasi besar dan non-komitatif, pengobatan konservatif seperti prisma pada dasarnya tidak diindikasikan. Selain sulitnya koreksi dengan prisma pada sudut strabismus ini, esensi pengobatan adalah melepaskan fiksasi mekanis bola mata, sehingga perbaikan mendasar tanpa operasi tidak dapat diharapkan.
Mekanisme terjadinya strabismus fiksus pada miopia tinggi disebabkan oleh perubahan bertahap berikut.
Pada mata dengan miopia tinggi yang tidak mengalami strabismus fiksus, rata-rata sudut dislokasi adalah 102,9±6,8°, sedangkan pada strabismus fiksus, sudutnya secara signifikan lebih besar yaitu 179,9±30,8°4), yang menunjukkan bahwa derajat dislokasi secara langsung terkait dengan timbulnya strabismus fiksus.
Secara patologi umum, temuan histologis pada otot ekstraokular menunjukkan hilangnya miofibril dan fibrosis. Pada strabismus fiksus kongenital, fibrosis kongenital otot rektus medialis merupakan temuan patologis utama, sedangkan pada kasus yang berasal dari paralisis otot rektus lateralis, kontraktur sekunder dan fibrosis otot rektus medialis menjadi temuan utama.
Wabbels et al. (2021) melaporkan data klinis nyata dari metode Yokoyama dalam analisis multisenter skala besar5). Penambahan resesi rektus medialis dianggap tidak memberikan efek tambahan dibandingkan metode Yokoyama murni, dan risiko overkoreksi juga telah ditunjukkan1). Hasil ini memperdalam diskusi mengenai penentuan indikasi teknik operasi.
Peningkatan prevalensi miopia global diperkirakan akan menyebabkan peningkatan jumlah pasien strabismus fiksus1). Dengan perkiraan populasi miopia tinggi mencapai sekitar 1 miliar orang pada tahun 20507), penelitian tentang pencegahan dan intervensi dini strabismus fiksus menjadi prioritas penting di masa depan.
Efektivitas modifikasi teknik untuk kasus dengan kesulitan anatomis seperti orbita dalam dan fisura palpebra sempit telah dilaporkan3). Kombinasi dengan kantotomi lateral atau pengangkatan sebagian dinding lateral orbita berpotensi memperluas indikasi operasi. Selain itu, kombinasi fiksasi otot dengan pita silikon dan reseksi lemak pada kasus dengan prolaps lemak juga terus diteliti2).
