Diplopia adalah keluhan yang sering ditemui di neurologi, neuro-oftalmologi, oftalmologi, dan penyakit dalam umum. Diplopia dibagi menjadi diplopia monokular dan diplopia binokular.
Diplopia Monokular
Definisi: Diplopia yang tidak hilang saat mata non-terkena ditutup, tetapi hilang saat mata terkena ditutup.
Penyebab utama: Kelainan refraksi (astigmatisme, keratokonus), kelainan lapisan air mata, katarak, dan kelainan bola mata lainnya. Ciri khasnya adalah membaik dengan lubang kecil.
Penyebab jarang: Diplopia monokular bilateral akibat lesi kortikal (sangat jarang).
Diplopia Binokular
Definisi: Diplopia yang menghilang jika salah satu mata ditutup. Penyebabnya adalah ketidaksejajaran bola mata.
Penyebab utama: Kelumpuhan saraf kranial seperti kelumpuhan saraf abdusen dan troklear, miastenia gravis, tiroid oftalmopati.
Catatan: Kelumpuhan saraf troklear sering terjadi; pada diplopia vertikal dan rotasional, pikirkan diagnosis ini terlebih dahulu.
Pertanyaan kunci untuk membedakan diplopia monokular dan binokular adalah: “Apakah penglihatan ganda hilang jika salah satu mata ditutup?”
Jika penglihatan ganda tetap ada saat satu mata ditutup, itu adalah diplopia monokular, dan masalahnya sering pada mata yang terbuka (seperti kelainan refraksi, katarak) bukan pada mata yang tertutup. Jika penglihatan ganda hilang saat satu mata ditutup, itu adalah diplopia binokular, dan perlu dipertimbangkan masalah penyimpangan posisi mata atau saraf kranial.
Arah, jarak, dan pola onset diplopia memberikan petunjuk diagnostik.
Ini adalah metode diagnostik bertahap untuk mengidentifikasi otot ekstraokular penyebab diplopia vertikal.
Pada uji kemiringan kepala Bielschowsky, memiringkan kepala ke sisi yang sakit menyebabkan mata yang sakit terangkat (spesifik untuk kelumpuhan saraf troklear).
Pada uji Hess merah-hijau, sisi yang lebih kecil adalah mata yang lumpuh, dan arah yang paling kecil sesuai dengan arah kerja otot yang lumpuh.
Ini adalah metode diagnostik bertahap untuk mengidentifikasi otot penyebab diplopia vertikal. Terdiri dari tiga langkah: identifikasi mata yang lebih tinggi pada posisi primer, konfirmasi arah pandangan yang memperburuk, dan konfirmasi arah kemiringan kepala yang memperburuk. Versi diperluas lima langkah juga digunakan, yang menambahkan pengukuran rotasi dengan batang Maddox ganda dan konfirmasi deviasi miring dalam posisi telentang.
Penyebab diplopia diklasifikasikan secara sistematis berdasarkan lokasi gangguan jalur pergerakan mata.
Supranuklear
Paralisis supranuklear progresif (PSP): Paralisis supranuklear vertikal (terutama melihat ke bawah) + sakade melambat + ketidakstabilan postur. Respons buruk terhadap levodopa.
Penyakit Parkinson: Insufisiensi konvergensi + eksotropia yang memburuk saat melihat dekat → diplopia horizontal.
Sindrom Parinaud: Iskemia, tumor (tumor pineal), dilatasi ventrikel, atau demielinasi yang menyebabkan sindrom dorsal mesensefalon.
Skew deviation: Deviasi vertikal yang tidak terlokalisasi pada otot atau saraf tertentu. Disebabkan oleh lesi vaskular batang otak atau serebelum, sklerosis multipel, tumor. Dapat berkurang pada posisi telentang.
Sindrom mata kendur (Sagging eye syndrome): Degenerasi terkait usia pada pita jaringan ikat SR-LR → pergeseran otot rektus lateral ke bawah → gangguan abduksi → esotropia.
Nuklear / Internuklear
Lesi nukleus okulomotorius: Kelumpuhan saraf okulomotor unilateral + kelemahan otot rektus superior bilateral + ptosis bilateral.
Lesi nukleus troklearis: Jarang. Kelumpuhan kontralateral karena dekusasi.
Lesi nukleus abdusens: Kelumpuhan pandangan horizontal ipsilateral. Tidak dapat diatasi dengan memutar kepala.
Oftalmoplegia internuklear (INO): Perlambatan kecepatan sakad adduksi + nistagmus abduksi kontralateral. Disebabkan oleh lesi MLF.
Sindrom satu-setengah: Lesi MLF + PPRF atau saraf kranial VI → pada bidang horizontal, hanya abduksi mata kontralateral yang tersisa.
Sindrom 8½: Sindrom 1½ + gangguan nukleus saraf fasialis. Stroke adalah penyebab tersering.
Infranuklear (Kelumpuhan Saraf Kranial)
Kelumpuhan Saraf Okulomotorius: Ptosis, midriasis, kelumpuhan otot ekstraokular (rektus superior, rektus inferior, rektus medialis, obliquus inferior). Jika disertai midriasis, curigai aneurisma arteri komunikans posterior dan memerlukan penanganan darurat. Kelumpuhan iskemik sering membaik spontan dalam 1-3 bulan.
Kelumpuhan Saraf Troklearis: Penyebab umum adalah trauma, iskemia mikrovaskular, dan dekompensasi kongenital. Dapat bilateral pada trauma kepala garis tengah seperti kecelakaan motor. Rotasi eksternal >10° perlu dipertimbangkan bilateral.
Kelumpuhan Saraf Abdusen: Diplopia horizontal yang memburuk saat melihat jauh. Studi kohort Korea melaporkan etiologi: vaskular 56,6%, idiopatik 27,2%, neoplasma 5,6%, trauma 4,9%1). Pada gangguan sirkulasi perifer, observasi konservatif sekitar 6 bulan.
Orbita, Otot, dan Sambungan Neuromuskular
Oftalmopati tiroid: Otot rektus inferior paling sering terganggu, menyebabkan keterbatasan elevasi dan diplopia pada pandangan ke atas. Menyajikan paralisis otot restriktif.
Miastenia gravis: Meniru semua pola kelumpuhan otot mata tanpa nyeri, pupil normal, dan tanpa proptosis. Sering terjadi pada otot rektus medialis, lalu rektus superior. Ada variasi diurnal.
Lesi sinus kavernosus: Kombinasi CN III/IV/V1/V2/VI + sindrom Horner. Keterlibatan saraf optikus menyebabkan sindrom apeks orbita. Sindrom Tolosa-Hunt responsif terhadap steroid (prednison 50-60 mg/hari).
Tumor metastasis orbital: Jarang tetapi perlu diwaspadai. Dari 19 kasus metastasis pankreas ke orbita, diplopia/gangguan gerakan mata merupakan gejala tersering (81,8%), dan 66,7% metastasis orbita terjadi sebelum diagnosis primer diketahui6).
Penyebab infeksi termasuk abses otak (misalnya pada pria 63 tahun dengan Prevotella oris yang mengalami diplopia intermiten 7)) dan sindrom Gradenigo (petrositis apikal). Trias sindrom Gradenigo adalah otorea, nyeri wajah dalam (cabang pertama saraf trigeminal), dan kelumpuhan saraf abdusen, yang terjadi sebagai komplikasi otitis media kronis. Pada kasus yang disebabkan oleh Candida tropicalis resisten flukonazol, diplopia menghilang dalam 1 bulan dengan terapi antijamur yang tepat 8).
Kelumpuhan saraf okulomotor yang disertai midriasis dapat disebabkan oleh kompresi aneurisma arteri komunikans posterior, sehingga diperlukan pemeriksaan pencitraan darurat (MRA) untuk mencegah perdarahan subarachnoid akibat ruptur. Penglihatan ganda yang disertai sakit kepala hebat mendadak juga harus dicurigai sebagai perdarahan subarachnoid dan memerlukan kunjungan segera.
Anamnesis sistematis langsung mengarah pada penyempitan penyebab.
Berikut adalah tujuan dan karakteristik pemeriksaan utama.
| Nama Pemeriksaan | Tujuan | Karakteristik |
|---|---|---|
| Tes Parks 3 Langkah | Identifikasi otot penyebab diplopia vertikal | Menyempitkan secara sistematis dalam 3-5 langkah |
| Tes Hess Merah-Hijau | Identifikasi otot lumpuh dan mata lumpuh | Sisi pola kecil adalah mata lumpuh |
| Tes Rotasi Paksa Mata | Diferensiasi antara lumpuh dan restriktif | Pada restriktif, terasa resistensi |
Pemeriksaan utama lainnya adalah sebagai berikut.
Fenomena mata boneka (refleks vestibulo-okular) berguna untuk diferensiasi. VOR dipertahankan → lesi supranuklear. Tidak dapat diatasi → lesi internuklear/infranuklear.
Pengobatan penyakit penyebab adalah prioritas utama.
Dilakukan bersamaan dengan terapi kausal.
Strabismus paralitik akuisita cenderung sembuh spontan, sehingga pada prinsipnya dilakukan terapi konservatif selama 6 bulan, dan jika tidak ada perbaikan, pembedahan dipertimbangkan.
Indikasi operasi untuk kelumpuhan saraf abdusen adalah sebagai berikut:
| Derajat kelumpuhan | Rentang gerak bola mata | Prosedur yang direkomendasikan |
|---|---|---|
| Ringan hingga sedang | Abduksi sebagian dipertahankan | Operasi resesi dan reseksi otot horizontal |
| Tinggi | Tidak melewati garis tengah | Operasi transposisi otot rektus superior dan inferior |
| Tinggi | Tidak melewati garis tengah | Transposisi otot rektus superior dan inferior lebar penuh (minimal invasif) |
Pada tiroid oftalmopati, fase inflamasi otot ekstraokular merupakan kontraindikasi operasi. Tunggu minimal 6 bulan setelah posisi mata stabil, dan minimal 3 bulan setelah dekompresi orbita sebelum melakukan operasi.
Kelumpuhan saraf kranial iskemik (disebabkan oleh mikroangiopati terkait diabetes atau hipertensi) sering membaik secara spontan dalam 1–3 bulan. Dalam studi kohort Korea tentang kelumpuhan saraf abdusen, observasi konservatif direkomendasikan pada kasus gangguan sirkulasi perifer 1). Namun, jika tidak ada perbaikan setelah 6 bulan, pertimbangkan pembedahan.
Jalur pergerakan mata eferen diklasifikasikan menjadi 4 tingkatan.
riMLF (nukleus interstisialis fasikulus longitudinalis medialis rostral), INC (nukleus interstisialis Cajal), dan PC (komisura posterior) terlibat dalam kontrol pandangan vertikal.
Autoantibodi terhadap reseptor asetilkolin di pascasinaps sambungan neuromuskular diproduksi. Sering terjadi pada otot ekstraokular yang mudah lelah karena metabolisme tinggi, dengan urutan frekuensi: otot rektus medialis, kemudian rektus superior. Ditandai dengan variasi diurnal (memburuk pada sore hari atau setelah kelelahan).
Skew deviation disebabkan oleh kelainan refleks vestibulo-okular. Pada reaksi okular kepala miring (OTR), mata yang elevasi berotasi ke dalam (pada paralisis saraf troklearis berotasi ke luar). Deviasi dapat berkurang pada posisi telentang.
Fusi motorik adalah kemampuan untuk mengoreksi posisi mata, sedangkan fusi sensorik adalah kemampuan untuk mempersepsikan dua gambar terpisah dari kedua mata sebagai satu gambar. Rentang fusi torsional lebih luas daripada rentang fusi vertikal (pada dewasa) 5).
Dalam tinjauan sistematis 92 kasus schwannoma saraf troklearis, dari 10 kasus tanpa diplopia preoperatif, 4 kasus tidak mengalami diplopia pascaoperasi meskipun saraf troklearis dipotong selama operasi 5). Diduga bahwa fusi motorik dan sensorik diperoleh selama pertumbuhan tumor yang lambat, sehingga diplopia dapat dihindari setelah operasi.
Kelumpuhan saraf abdusen terisolasi terkait infeksi COVID-19 telah dilaporkan. Dalam ringkasan 11 kasus sebelumnya, usia median 44 tahun (32–71 tahun), waktu dari onset hingga munculnya penglihatan ganda median 4 hari (3–27 hari), bilateral 45,5%, 63,6% sembuh spontan tanpa pengobatan, dan antibodi anti-GQ1b negatif pada semua kasus1). Penting untuk membedakan dari sindrom Miller Fisher (MFS), di mana gejala neurologis muncul sekitar 8 hari setelah onset, dan antibodi anti-GQ1b positif pada sekitar 90% kasus.
Ben-David dkk. (2022) melaporkan kasus pria berusia 44 tahun2). Keterbatasan abduksi mata kiri muncul 2 hari setelah onset COVID-19. Ditemukan limfopenia (1,28×10⁹/L), peningkatan CRP (92 mg/L), dan peningkatan D-dimer (1,3 μg/mL), dan penglihatan ganda menghilang spontan setelah 5 hari rawat inap.
Kubota dkk. (2022) melaporkan kasus pria Jepang berusia 25 tahun 1). Keterbatasan abduksi kiri muncul sehari setelah onset COVID-19. Protein CSF 55 mg/dL (disosiasi protein-sel), antibodi anti-GQ1b negatif, MRI kepala normal, dan sembuh tanpa pengobatan.
Sindrom Miller Fisher setelah vaksinasi COVID-19 juga telah dilaporkan. Pada seorang pria berusia 53 tahun yang mengalami diplopia, ataksia, dan paralisis asenden progresif 8 hari setelah vaksinasi Sinovac, ditemukan protein CSF 85 mg/dL (disosiasi sitoalbumin) dan gangguan konduksi pada pemeriksaan konduksi saraf. Pasien pulih total setelah 10 minggu dengan terapi konservatif3). Keempat kasus dalam literatur semuanya menunjukkan diplopia dan oftalmoplegia, dengan onset 14-18 hari setelah vaksinasi.
Dua kasus diplopia yang menyertai epilepsi terkait antibodi anti-glutamat dekarboksilase 65 (GAD65) telah dilaporkan4).
Chen dkk. (2025) melaporkan dua kasus: wanita 35 tahun (antibodi GAD 1:100) dan wanita 25 tahun (antibodi GAD 1:10)4). Keduanya mengalami diplopia dan nistagmus setelah kejang. Kasus pertama, diplopia menghilang dengan steroid + mikofenolat mofetil. Kasus kedua, ketidakstabilan berjalan menetap setelah IVIG. Penulis menyarankan diplopia dan nistagmus mungkin merupakan gejala awal ataksia serebelar. Sekitar 25% pasien ataksia terkait antibodi GAD65 mengalami pusing sebelum onset gejala.
Fujiwara dkk. (2021) melakukan tinjauan sistematis terhadap 92 kasus schwannoma saraf troklear 5). Dari 10 kasus tanpa diplopia praoperasi yang menjalani reseksi total, 4 kasus tidak mengalami diplopia pascaoperasi meskipun saraf troklear terputus selama operasi. Hal ini diduga karena akuisisi fusi motorik dan sensorik selama proses pertumbuhan tumor yang lambat, dan fusi sensorik dianggap sangat penting untuk deviasi torsional.
