複視的基本處理方法

一目瞭然的要點

1. 什麼是複視？

複視是神經內科、神經眼科、眼科和一般內科常見的主訴。它主要分為單眼複視和雙眼複視。

單眼複視

定義：遮蓋非患眼時複視不消失，但遮蓋患眼時複視消失。

主要原因：屈光不正（散光、圓錐角膜）、淚膜異常、白內障等眼球本身的異常。特徵是透過針孔改善。

罕見原因：皮質病變引起的雙側單眼複視（極為罕見）。

雙眼複視

定義：閉上一隻眼後消失的複視。根本原因是眼位偏移。

主要原因：外展神經麻痺、滑車神經麻痺等腦神經麻痺，重症肌無力，甲狀腺眼病。

注意點：滑車神經麻痺發生率高，出現上下、旋轉性複視時首先考慮本病。

區分單眼複視還是雙眼複視的關鍵問題是：「閉上一隻眼睛後，重影是否消失？」

Q 如果單眼看也出現重影，是不是雙眼的問題？

如果閉上一隻眼後複視仍然存在，則為單眼複視，通常是睜開的那隻眼睛本身的問題（如屈光不正、白內障等），而非閉上的眼睛的問題。如果閉上一隻眼後複視消失，則為雙眼複視，需考慮眼位偏斜或腦神經問題。

2. 主要症狀和臨床所見

自覺症狀

複視的方向、距離和發病方式有助於診斷。

水平複視：提示內直肌、外直肌、神經肌肉接合處、動眼神經（CN III）或外展神經（CN VI）的疾病。
遠距離惡化複視：典型的外展神經麻痺。
近距離惡化複視：提示內直肌麻痺或輻輳不全。
垂直複視：考慮外眼肌、神經肌肉接合處（重症肌無力）、動眼神經（CN III）或滑車神經（CN IV）的參與。
代償性頭位：臉部轉向、頭部傾斜、下巴上抬/下壓。為減輕複視的無意識姿勢改變。
日內波動：傍晚或疲勞時惡化，考慮重症肌無力。
疼痛：眼球內、眼球後方或眼眶內的局部疼痛提示眼眶內病變。頭痛提示顱內病變。V1、V2區域的疼痛提示海綿竇或眼眶內病變。突然發作的劇烈頭痛（「人生中最嚴重的頭痛」）應考慮蜘蛛膜下腔出血。

臨床所見

初期評估

記錄眼瞼下垂和瞳孔不等：瞳孔散大+眼肌麻痺+眼瞼下垂→動眼神經麻痺。瞳孔縮小+輕度眼瞼下垂→霍納氏症候群。
瞳孔反應：直接和間接對光反射，RAPD評估。
眼球突出評估：用Hertel眼球突出計測量。
其他腦神經檢查：視力、色覺、視野（視神經）、臉部感覺和角膜知覺（三叉神經）、顏面神經、內耳神經。
眼底檢查：評估視神經盤水腫、視乳頭水腫和視神經萎縮。

眼球運動檢查

單眼運動（duction）和雙眼同向運動（version）：檢查9個方向的眼位。
遮蓋測試：檢測顯性斜視。
交替遮蓋測試：檢測隱性斜視。
稜鏡遮蓋試驗：定量測量偏斜量。
追隨運動和跳視：麻痺時跳視速度減慢。限制性疾病時速度保持但存在機械性限制。
強制眼球轉動試驗（forced duction test）：鑑別麻痺性與限制性。
馬氏桿和雙馬氏桿試驗：定量測量偏斜模式及旋轉偏斜。
玩偶眼現象（前庭眼反射）：保留→核上性病變。無法克服→核間/核下性病變。
單眼複視的針孔試驗：改善→屈光不正（散光、白內障等）。無改善→腦源性單眼複視（罕見）。

Parks三步測試（垂直複視）

這是一種用於在垂直複視中確定病因外肌的逐步診斷方法。

第一步：第一眼位時哪隻眼為上斜視。
第二步：複視加重的注視方向。
第三步：複視加重的頭部傾斜方向。
第四步（附加）：用雙馬氏桿測量旋轉偏斜。
第5步（附加）：懷疑斜偏位時，在仰臥位重新確認。

Bielschowsky頭部傾斜試驗中，向患側傾斜頭部時患眼上轉（對滑車神經麻痺具有特異性）。

Hess紅綠試驗中，較小的圖案對應麻痺眼，最小的方向對應麻痺肌的作用方向。

Q 什麼是Parks三步法？

這是一種用於在垂直複視中確定病因肌肉的逐步診斷方法。通過三個步驟縮小病因肌肉範圍：第一眼位確定上斜視眼、確認惡化注視方向、確認惡化頭部傾斜方向。還使用擴展的五步法，包括雙馬氏桿測量旋轉和仰臥位確認斜偏位。

3. 原因與風險因素

複視的原因根據眼球運動路徑的障礙部位進行系統性分類。

單眼複視的原因

屈光不正（散光、圓錐角膜、淚液層異常、白內障）
黃斑疾病（視網膜上膜、視網膜剝離後）：中心凹扭曲或位移導致融像困難
腦性單眼複視：由皮質病變引起，雙側性，極為罕見

雙眼複視的原因（依路徑分類）

核上性

進行性核上性麻痺（PSP）：垂直性核上性麻痺（尤其向下注視）+ 掃視緩慢 + 姿勢不穩。對左旋多巴反應差。

帕金森病：輻輳不足 + 近處加重的外斜視 → 水平複視。

帕里諾症候群：缺血、腫瘤（松果體瘤）、腦室擴大或脫髓鞘引起的中腦背側症候群。

斜偏位（skew deviation）：不局限於特定肌肉或神經的垂直偏位。由腦幹或小腦血管病變、多發性硬化或腫瘤引起。仰臥位可能減輕。

下垂眼症候群：年齡相關的SR-LR結締組織帶變性 → 外直肌向下移位 → 外展障礙 → 內斜視。

核性與核間性

動眼神經核病變：特徵為單側動眼神經麻痺+雙側上直肌無力+雙側眼瞼下垂。

滑車神經核病變：罕見。因交叉導致對側麻痺。

外展神經核病變：同側水平注視麻痺。頭部旋轉無法克服。

核間性眼肌麻痺（INO）：內轉掃視速度減慢+對側外展眼震。由MLF病變引起。

一個半症候群：MLF+PPRF或CN VI病變→水平面上僅對側眼外展保留。

八又二分之一症候群：一個半症候群合併顏面神經核障礙。腦中風為最常見原因。

核下性（腦神經麻痺）

動眼神經麻痺：眼瞼下垂、瞳孔散大、眼外肌麻痺（上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌）。若伴隨瞳孔散大，需懷疑後交通動脈瘤並緊急處理。缺血性病例多在1～3個月內自然緩解。

滑車神經麻痺：常見原因包括外傷、微血管缺血及先天性代償失調。摩托車事故等頭部正中創傷可能導致雙側受累。外旋10°以上需考慮雙側性。

外展神經麻痺：遠視時加重的水平複視。一項韓國世代研究報告病因包括血管性56.6%、特發性27.2%、腫瘤性5.6%及外傷性4.9% ¹⁾。對於末梢循環障礙，通常進行約6個月的保守觀察。

眼眶、肌肉及神經肌肉接合處

甲狀腺眼病變：下直肌最易受影響，導致上轉受限及向上看時複視。表現為限制性眼肌麻痺。

重症肌無力：可模仿任何無痛、瞳孔正常、無眼球突出的眼肌麻痺模式。好發於內直肌，其次為上直肌。有日內波動。

海綿竇病變：CN III/IV/V1/V2/VI組合 + 霍納氏症候群。視神經受累表現為眶尖症候群。Tolosa-Hunt症候群對類固醇有反應（prednisone 50-60 mg/天）。

眼眶轉移性腫瘤：罕見但需注意避免漏診。在19例胰臟癌眼眶轉移中，複視/眼球運動障礙是最常見症狀（81.8%），其中66.7%的眼眶轉移先於原發灶的發現⁶⁾。

感染性原因包括腦膿瘍（一例由口腔普雷沃菌引起的63歲男性患者出現間歇性複視⁷⁾）和Gradenigo症候群（岩尖炎）。Gradenigo症候群的三聯徵為耳漏、深部臉部疼痛（三叉神經第一支）和外展神經麻痺，是慢性中耳炎的併發症。在一例由氟康唑耐藥熱帶念珠菌引起的病例中，適當的抗真菌治療後複視在一個月內消失⁸⁾。

Q 如果複視突然出現，是否需要緊急就醫？

伴有瞳孔散大的動眼神經麻痺可能由後交通動脈瘤壓迫引起，需緊急影像學檢查（MRA）以預防動脈瘤破裂導致的蜘蛛膜下腔出血。伴有突然劇烈頭痛的複視也應懷疑蜘蛛膜下腔出血，需立即就醫。

4. 診斷與檢查方法

問診重點

系統性的問診有助於直接縮小病因範圍。

單眼或雙眼：「閉上一隻眼睛後重影是否消失？」
複視的方向：水平、垂直或斜向偏移
距離變化：遠距離或近距離時是否惡化
最惡化之注視方向
代償性頭位之有無/先天性斜視病史
疼痛之性質與部位
發病模式：突然/緩慢
病程：波動性/進行性
相關神經學症狀（麻木、吞嚥困難、構音障礙等）

主要檢查方法

以下說明主要檢查方法的目的與特點。

檢查名稱	目的	特點
Parks三步測試	識別垂直複視中的病因肌肉	透過3至5步系統性地縮小範圍
Hess紅綠試驗	麻痺肌/麻痺眼的識別	小圖案側為麻痺眼
強制眼球轉動試驗	麻痺性與限制性的鑑別	限制性有抵抗感

其他主要檢查如下。

影像檢查：頭部MRI/MRA（搜尋腦幹、海綿靜脈竇、眼眶病變，動眼神經麻痺優先排除動脈瘤）。眼眶CT/MRI（評估甲狀腺眼病變、腫瘤、骨折）。
自體抗體檢查：抗乙醯膽鹼受體抗體（重症肌無力）、甲狀腺相關抗體。
坦西隆試驗和冰試驗：用於鑑別重症肌無力。冰試驗是閉眼用冰袋冷敷5分鐘，檢查眼瞼下垂是否改善。

核上性與核下性病變的鑑別

玩偶眼現象（前庭眼反射）有助於鑑別。VOR保留→核上性病變。無法克服→核間/核下性病變。

5. 標準治療方法

針對病因的治療

病因治療是首要任務。

動脈瘤/腦腫瘤：神經外科處理。
Tolosa-Hunt症候群：類固醇（prednisone 50-60 mg/日×3天，然後逐漸減量）。類固醇反應性具有診斷價值。
缺血性腦神經麻痺：維生素B群和改善循環藥物保守治療1-3個月。多可自然緩解。

症狀治療（減輕複視）

與原因治療同時進行。

稜鏡眼鏡：對輕度眼位偏移引起的複視改善有效。常使用菲涅爾稜鏡。
遮蓋（單眼眼罩）：雙眼視覺困難時的臨時措施。
肉毒桿菌毒素注射：在發病早期預防拮抗肌的攣縮。輕度病例可能無需手術。

手術治療

後天性麻痺性斜視有自然痊癒傾向，因此原則上進行6個月的保守治療，若無改善則考慮手術。

外展神經麻痺的手術適應症如下：

麻痺程度	眼球活動範圍	推薦術式
輕至中度	外展有一定保留	水平肌後徙-縮短術
重度	不越過中線	上下直肌移位術
重度	不越過中線	全幅上下直肌移位術（微創）

在甲狀腺眼病變中，外眼肌的發炎期是手術禁忌。眼位穩定後至少等待6個月，眼眶減壓術後至少等待3個月再進行手術。

Q 複視會自然痊癒嗎？

缺血性腦神經麻痺（由糖尿病或高血壓相關的微血管病變引起）通常在1至3個月內自然緩解。一項關於外展神經麻痺的韓國世代研究也建議對周邊循環障礙病例進行保守觀察¹⁾。但如果6個月後仍無改善，應考慮手術。

6. 病理生理學與詳細發病機制

眼球運動路徑的分層

離心性眼球運動路徑分為四個層次。

核上性：來自大腦皮質、基底核、小腦和腦幹上部的訊號。
核性：動眼神經核、滑車神經核和外展神經核。
核間性：經由內側縱束（MLF）的核間聯繫。
核下性：周邊神經、神經肌肉接合處、外眼肌。

腦幹部位與複視的對應

中腦病變→垂直性複視。
橋腦病變→水平性複視。
小腦腳病變→眼球運動異常、眼震→複視、影像模糊。

垂直注視的控制涉及riMLF（內側縱束吻側間質核）、INC（Cajal間質核）和PC（後連合）。

重症肌無力的病理生理

產生針對神經肌肉接合處突觸後乙醯膽鹼受體的自體抗體。好發於代謝高、易疲勞的眼外肌，依序為內直肌→上直肌。特徵為日間波動（傍晚或疲勞後惡化）。

麻痺性與限制性病理生理的差異

麻痺性：掃視速度減慢。複視在麻痺肌作用方向惡化。
限制性：掃視速度保持但存在機械性限制。複視在受限肌相反方向注視時惡化。甲狀腺眼病中，向限制相反方向注視時可能出現一過性眼壓升高。

斜偏位（skew deviation）的鑑別

斜偏位由前庭眼反射異常引起。在眼球頭部傾斜反應（OTR）中，上轉眼內旋（滑車神經麻痺時外旋）。仰臥位時偏位可能減輕。

融合與複視

運動融合（motor fusion）是矯正眼位的能力，而感覺融合（sensory fusion）是將雙眼分別看到的兩個圖像感知為一個圖像的能力。旋轉融合範圍比垂直融合範圍更寬（成人）⁵⁾。

在92例滑車神經鞘瘤的系統性回顧中，10例術前無複視的患者中有4例儘管術中切斷了滑車神經，但術後未出現複視⁵⁾。推測在緩慢的腫瘤增大過程中獲得了運動融合和感覺融合，從而術後也能避免複視。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

COVID-19相關複視

已有報告指出COVID-19感染可導致孤立性外展神經麻痺。對既往11例病例的總結顯示，中位年齡44歲（32-71歲），從發病到出現複視的中位時間為4天（3-27天），雙側受累佔45.5%，63.6%未經治療自行恢復，所有病例抗GQ1b抗體均為陰性¹⁾。與Miller Fisher症候群（MFS）的鑑別很重要；MFS通常在發病後約8天出現神經症狀，約90%病例抗GQ1b抗體陽性。

Ben-David等人（2022）報告了一例44歲男性病例²⁾。COVID-19發病2天後出現左眼外展受限。實驗室檢查顯示淋巴球減少（1.28×10⁹/L）、CRP升高（92 mg/L）和D-二聚體升高（1.3 μg/mL）。入院5天後複視自行消失。

Kubota等人（2022年）報告了一例25歲日本男性病例¹⁾。COVID-19發病次日出現左眼外展受限。腦脊液蛋白55 mg/dL（蛋白細胞分離），抗GQ1b抗體陰性，頭部MRI正常，未經治療而恢復。

COVID-19疫苗接種後也有Miller Fisher症候群的報導。一名53歲男性在接種科興疫苗8天後出現複視、運動失調和進行性上行性麻痺。腦脊液蛋白85 mg/dL（蛋白細胞分離），神經傳導檢查顯示傳導障礙。經保守治療10週後完全恢復³⁾。文獻中的4例均表現為複視和眼肌麻痺，發病時間為接種後14～18天。

抗GAD65抗體相關癲癇與複視

已有兩例抗麩胺酸脫羧酶65（GAD65）抗體相關癲癇合併複視的報導⁴⁾。

Chen等人（2025年）報告了兩例：35歲女性（抗GAD抗體1:100）和25歲女性（抗GAD抗體1:10）⁴⁾。兩人均在癲癇後出現複視和眼震。第一例經類固醇聯合黴酚酸酯治療後複視消失。第二例在IVIG治療後仍存在步態不穩。作者指出複視和眼震可能是小腦性運動失調的前驅症狀。約25%的GAD65抗體相關運動失調患者在症狀出現前會經歷頭暈。

滑車神經鞘瘤術後複視與融合代償

Fujiwara等人（2021年）對92例滑車神經鞘瘤進行了系統性回顧⁵⁾。分析10例術前無複視且接受全切除術的患者發現，儘管術中切斷了滑車神經，仍有4例術後未出現複視。推測這是由於在緩慢的腫瘤增大過程中獲得了運動融合和感覺融合，其中感覺融合對旋轉偏位尤為重要。

8. 參考文獻

Kubota T, Sugeno N, Sano H, et al. The Immediate Onset of Isolated and Unilateral Abducens Nerve Palsy Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2022;61:1761-1765.
Ben-David GS, Halachmi-Eyal O, Shyriaiev H, et al. Diplopia from abducens nerve paresis as a presenting symptom of COVID-19: a case report and review of literature. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):182-185.
Siddiqi AR, Khan T, Tahir MJ, et al. Miller Fisher syndrome after COVID-19 vaccination: Case report and review of literature. Medicine. 2022;101(20):e29333.
Chen B, Shi Y, Guo J, et al. Glutamic Acid Decarboxylase 65 Antibody-associated Epilepsy and Diplopia: Two Case Reports with Literature Review. Cerebellum. 2025;24:9.
Fujiwara E, Adachi K, Tateyama S, et al. Frequency of Diplopia after Intraoperative Nerve Disturbance in Trochlear Nerve Schwannoma: A Case Report and Systematic Review. Neurol Med Chir (Tokyo). 2021;61:591-597.
Yokoyama T, Vaidya A, Kakizaki H, et al. Orbital metastasis as the primary manifestation of pancreatic carcinoma: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2022;22:116.
Li C, Lv C, Yu M, et al. A case report of a brain abscess due to Prevotella oris and a review of the literature. BMC Infect Dis. 2023;23:633.
Jin L, Liu S, Tan S, et al. Petrositis caused by fluconazole-resistant candida: case report and literature review. BMC Infect Dis. 2022;22:649.