Sindrom apeks orbita (orbital apex syndrome; OAS) adalah sindrom yang ditandai dengan kelumpuhan multipel saraf kranial (CN III, IV, V1, VI) disertai gangguan saraf optik (CN II) akibat lesi di bagian posterior apeks orbita. Juga dikenal sebagai sindrom Jacod.
Puncak orbita adalah persimpangan kraniofasial di mana empat dinding orbita bertemu, dan secara anatomis mengandung dua saluran penting.
Kanalis optikus adalah saluran yang melewatkan saraf optik (terbungkus selaput meninges) dan arteri oftalmika ke fossa kranial. Fisura orbitalis superior memiliki panjang sekitar 22 mm dan terbentuk antara sayap besar dan sayap kecil tulang sfenoid, dan dibagi oleh anulus Zinn menjadi bagian atas, tengah, dan bawah. Bagian atas dilalui oleh saraf lakrimalis (V1), saraf frontalis (V1), saraf troklearis (IV), dan vena oftalmika superior; bagian tengah dilalui oleh saraf nasosiliaris (V1), saraf abdusen (VI), serta cabang superior dan inferior saraf okulomotorius (III). Bagian bawah dilalui oleh vena oftalmika inferior. Karena banyak saraf dan pembuluh darah terkonsentrasi di ruang sempit ini, lesi di puncak orbita dapat menyebabkan gangguan saraf kranial yang luas. Fisura orbitalis inferior dilalui oleh cabang kedua saraf trigeminus (V2: saraf maksilaris) dan vena oftalmika inferior, dan berhubungan dengan fossa pterigopalatina.
Kelumpuhan seluruh gerakan bola mata ditambah dengan mati rasa sensorik cabang pertama saraf trigeminus didefinisikan sebagai “sindrom fisura orbitalis superior/sindrom sinus kavernosus”, dan jika ditambah dengan gangguan saraf optik, dibedakan sebagai “sindrom puncak orbita”.
Meskipun sindrom ini jarang, 58% pasien dengan granulomatosis dengan poliangiitis (GPA) memiliki keterlibatan okular 3), dan dalam tinjauan kasus OAS jamur (73 kasus), keterlambatan diagnosis rata-rata 7,4 minggu menjadi masalah 1).
Perbedaan terbesar adalah ada tidaknya gangguan saraf optik. Sindrom fisura orbitalis superior menunjukkan kelumpuhan saraf kranial III, IV, V1, dan VI tetapi saraf optik tidak terganggu. Sindrom puncak orbita menambahkan gangguan saraf optik, sehingga muncul defek pupil aferen relatif (RAPD).
Pada kasus tipikal, OAS akibat herpes zoster oftalmikus (HZO) menunjukkan visus hitung jari, APD positif, midriasis fiks, dan oftalmoplegia total, sedangkan OAS akibat granulomatosis dengan poliangiitis (GPA) menunjukkan visus 20/250, RAPD 1+, oftalmoplegia total, penglihatan warna 0/11, dan infiltrasi kornea2,3).
Etiologi diklasifikasikan ke dalam 5 kategori utama.
Inflamasi
GPA (Granulomatosis dengan Poliangiitis): C-ANCA dan PR3 antibodi positif. Responsif terhadap steroid pulsa.
Penyakit inflamasi lainnya: Sarkoidosis, Sindrom Tolosa-Hunt, Pseudotumor inflamasi orbita, Miositis orbita terkait IgG4, Oftalmopati tiroid, Arteritis sel raksasa, dll.
Peradangan orbita idiopatik: Mulai terapi dengan prednisolon 0,25-1,0 mg/kg/hari.
Infeksi
Jamur: Aspergillus paling sering (78% dari OAS jamur). Pada pasien diabetes dan imunokompromais, waspadai mukormikosis.
Bakteri: Sering menyebar langsung dari sinusitis. Risiko meningkat pada pasien diabetes.
Virus: Virus varicella-zoster (VZV) adalah penyebab utama. Muncul sekitar 10-14 hari setelah onset HZO.
Neoplastik dan Lainnya
Neoplastik: Tumor kepala dan leher, lesi metastasis, tumor darah, invasi langsung karsinoma sinus paranasal. Karsinoma sinus paranasal dengan delesi SMARCB1 sangat agresif.
Vaskular: Fistula karotis-kavernosus (CCF), trombosis sinus kavernosus, aneurisma karotis-kavernosus.
Traumatik/Iatrogenik: Komplikasi pasca operasi hidung-sinus atau operasi orbita. Nekrosis radiasi (setelah paparan dosis tinggi kumulatif).
Aspergillosis adalah patogen paling umum pada OAS jamur (78% dari 73 kasus1)), dan di iklim hangat, Aspergillus flavus menyumbang 64%1). Sebelumnya dianggap sebagai penyakit pada individu imunokompromais, namun insiden pada individu imunokompeten juga meningkat1). Rata-rata keterlambatan diagnosis 7,4 minggu menjadi masalah1).
Mukormikosis: Diabetes (terutama DKA) merupakan faktor risiko terbesar. Bersifat invasif vaskular dan menyebabkan nekrosis jaringan, seringkali berakibat fatal. Angka kematian mencapai 25–60%5).
Diabetes, terutama kondisi ketoasidosis diabetik, merupakan faktor risiko terbesar untuk mukormikosis atau OAS bakterial. Lingkungan asam dan hiperglikemia mendorong pertumbuhan jamur mukor, menyebabkan nekrosis jaringan melalui invasi vaskular.
Karena penyakit penyebab sangat beragam, mulai dari yang prognosisnya baik hingga yang mengancam jiwa, diagnosis harus dilakukan dengan cepat dan hati-hati. Pertama, riwayat medis terperinci dikonfirmasi, dan adanya nyeri mata serta kecepatan perkembangan gejala dievaluasi. Jika onset mendadak disertai nyeri mata hebat dan sakit kepala, penyakit dengan urgensi tinggi seperti aneurisma atau stroke hipofisis harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding.
Untuk mengevaluasi neuropati optik, selain tes ketajaman penglihatan dan tes lapang pandang, periksa nilai flicker sentral (CFF) dan adanya defek pupil aferen relatif (RAPD). Jika pupil melebar karena kelumpuhan saraf okulomotor, RAPD dinilai menggunakan refleks cahaya tidak langsung dari mata lainnya. Untuk mengevaluasi neuropati trigeminal, periksa perbedaan sensasi kornea dan sensasi dahi antara kedua sisi.
Dilakukan jika ditemukan lesi di sinus kavernosus atau dasar tengkorak.
Tabel berikut menunjukkan perbedaan utama antara Sindrom Apeks Orbita (OAS), Sindrom Fisura Orbitalis Superior (SOFS), dan Sindrom Sinus Kavernosus (CSS).
| Karakteristik | OAS | SOFS | CSS |
|---|---|---|---|
| Neuropati optik | Ada | Tidak ada | Tidak ada |
| V1/V2 | V1 saja | V1 saja | V1+V2 |
| Sindrom Horner | Tidak ada | Tidak ada | Ada |
Dalam diagnosis banding dengan meningitis, adanya gejala sistemik (demam, kaku kuduk) dan gambaran kontras leptomeningeal serta temuan bilateral pada MRI menjadi titik pembeda 4).
Penyakit banding luas meliputi: penyakit batang otak (ensefalopati Wernicke, gangguan vaskular batang otak, tumor batang otak), penyakit demielinasi (sklerosis multipel, neuromielitis optika, ADEM), penyakit sistemik (penyakit Behçet neurologis, sarkoidosis, limfoma), penyakit sambungan neuromuskular (miastenia gravis), dan penyakit metabolik (neuropati diabetik).
Pemberian steroid sistemik adalah dasar pengobatan.
Pilih reseksi bedah, radioterapi, atau kemoterapi sesuai etiologi. Pada karsinoma sinus paranasal dengan defisiensi SMARCB1, dilaporkan kelangsungan hidup jangka panjang dengan cisplatin + radiasi 9 minggu diikuti debulking tumor endoskopik 9).
Obat pilihan pertama berbeda tergantung patogennya. Untuk aspergillosis, vorikonazol 200 mg dua kali sehari adalah pilihan pertama, dikombinasikan dengan debridemen melalui FESS. Untuk mukormikosis, amfoterisin B dan debridemen bedah darurat sangat penting, bersamaan dengan koreksi penyakit dasar seperti ketoasidosis diabetik.
Dalam tinjauan literatur (20 kasus), tingkat pemulihan gerakan mata adalah 76,5% (rata-rata 4,4 bulan), perbaikan penglihatan parsial 60%, dan pemulihan total hanya 26,7% 2). Prognosis cenderung buruk jika pengobatan tertunda, dan obat antivirus dianjurkan untuk dimulai dalam 72 jam setelah onset.
Ujung orbita adalah “leher botol” anatomis di bagian posterior orbita, tempat terkonsentrasinya banyak saraf dan pembuluh darah yang melewati kanalis optikus dan fisura orbitalis superior. Karena orbita dan intrakranium berhubungan melalui kanalis optikus, fisura orbitalis superior, dan fisura orbitalis inferior, penyebaran langsung infeksi dan tumor dari sinus paranasal (terutama sinus etmoidalis dan sfenoidalis) secara anatomis mudah terjadi.
Mekanisme inflamasi: Pada GPA, terjadi infiltrasi neutrofil ke dinding pembuluh darah dan pembentukan granuloma, yang merusak saraf dan pembuluh darah setempat.
Mekanisme infeksi (jamur): Pada mukormikosis, invasi vaskular sangat kuat, menyebabkan kerusakan endotel vaskular yang berujung pada infark dan nekrosis jaringan 5). Lingkungan asam (pH 7,3–6,8) dan kelebihan zat besi mempercepat pertumbuhan jamur Mukor 5).
Mekanisme infeksi (virus): VZV menyebar melalui cabang komunikasi interneuronal dari divisi pertama saraf trigeminus ke saraf kranial III, IV, dan VI 7). Selain kerusakan saraf langsung, kerusakan jaringan yang dimediasi imun, kompresi saraf akibat edema inflamasi, dan iskemia juga berperan secara kompleks 2).
Mekanisme tumor: Tumor sinus paranasal menginvasi langsung ujung orbita dengan destruksi tulang, menekan saraf.
Nekrosis radiasi: Selain nekrosis koagulatif lokal akibat kerusakan endotel vaskular, terjadi demielinasi akibat kerusakan oligodendrosit 8). Saraf optik, yang bermielin oleh oligodendrosit, sangat radiosensitif dan rentan 8).
Identifikasi Patogen dengan Next-Generation Sequencing (NGS): Terdapat laporan pertama yang mengidentifikasi Pseudomonas aeruginosa pada kasus kultur negatif menggunakan PCR 16S rRNA dari serum bebas sel dan jaringan yang difiksasi parafin 6). NGS berpotensi meningkatkan akurasi diagnosis pada kasus sulit termasuk meningitis kranial idiopatik (HCP).
Prognosis dan Optimalisasi Pengobatan HZO-OAS: Sebuah tinjauan terhadap 20 kasus melaporkan hasil pemulihan gerakan mata sebesar 76,5% dan pemulihan penglihatan total sebesar 26,7% 2). Keterlambatan memulai pengobatan dikaitkan dengan prognosis yang buruk, dan evaluasi kuantitatif efek pencegahan vaksin menjadi tantangan di masa depan.
Infeksi Sinus Jamur Invasif pada Individu Imunokompeten: Sebelumnya dianggap sebagai penyakit pada individu imunokompromais, namun kejadian pada individu imunokompeten meningkat 1). Tinjauan Rupa dkk. (147 artikel) menunjukkan prevalensi tinggi di Afrika, India, dan Arab Saudi dengan iklim hangat 1), sehingga diperlukan penjelasan faktor geografis dan iklim.
Diagnosis dan Pengobatan Nekrosis Radiasi: Pembedaan non-invasif dengan perfusi MR dan FDG-PET telah dicoba, namun efektivitas bevacizumab plus steroid dilaporkan terbatas8).
Karsinoma Sinus Paranasal dengan Delesi SMARCB1: Tumor yang jarang namun agresif, dalam analisis 39 kasus oleh Agaimy dkk., 56% meninggal dalam median 15 bulan9). Kasus kelangsungan hidup jangka panjang dengan terapi multimodal (kemoradioterapi + operasi) mulai terakumulasi.
