Sarkoidosis adalah penyakit inflamasi sistemik idiopatik yang ditandai dengan pembentukan granuloma epiteloid non-kaseosa di berbagai organ. Secara histopatologis, ditandai dengan granuloma non-nekrotik yang terdiri dari sel epiteloid dan sel raksasa. Lokasi predileksi meliputi paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum, mata, dan kulit, tetapi dapat juga mengenai jantung, otak, tulang, ginjal, dan saluran pencernaan.
Pada tahun 1878, Sir Jonathan Hutchinson pertama kali melaporkannya sebagai penyakit kulit. Pada tahun 1909, dokter mata Denmark Heerfordt melaporkan kasus dengan trias “uveitis, parotitis, demam”, yang kemudian dikenal sebagai sindrom Heerfordt 9).
Sarkoidosis merupakan penyebab utama uveitis. Dalam survei epidemiologi tahun 2002, menyumbang 13,3% dari seluruh uveitis, dan pada survei 2009 sebesar 10,7% (keduanya peringkat pertama) 1). Keterlibatan mata terjadi pada 20-50% pasien sarkoidosis 2), dan gejala mata merupakan manifestasi awal pada 30-40% kasus. Lebih dari 85% kasus bersifat bilateral 2).
Usia onset: pada pria, puncak pada usia 20-an; pada wanita, distribusi bimodal pada usia 20-an dan 50-60-an. Lebih sering pada wanita (rasio pria:wanita 1:1,8) 1), dan proporsi wanita meningkat pada usia di atas 50 tahun.
Sarkoidosis anak berbeda secara patofisiologi dari dewasa 3). Tipe onset dini (EOS) yang muncul sebelum usia 5 tahun sesuai dengan sindrom Blau yang terkait mutasi gen NOD2 (R334W, R334Q), dengan trias artritis, dermatitis, dan uveitis. Tipe dewasa yang muncul pada usia 8-15 tahun diduga akibat respons imun berlebihan terhadap antigen lingkungan 3).
Sarkoidosis merupakan penyebab utama uveitis di Jepang, sementara proporsinya lebih rendah di Eropa, Amerika, dan Asia Tenggara. Diduga perbedaan latar belakang genetik (alel HLA-DRB1) dan faktor lingkungan berperan, namun penyebab pastinya belum diketahui 1).
Gejala mata bervariasi tergantung lokasi dan tingkat keparahan peradangan. Yang paling umum adalah penglihatan kabur, diikuti floaters (akibat kekeruhan vitreus), penurunan visus, fotofobia, mata merah, dan nyeri mata. Pada tipe kronis, penyakit bisa tanpa gejala dan diagnosis tertunda 2). Gejala mata dapat mendahului gejala sistemik selama beberapa tahun.
:::caution Perlu waspada meskipun tidak ada gejala subjektif Pada kasus kronis, gejala sering minimal. Peradangan aktif baru terdeteksi melalui pemeriksaan mata rutin. :::
Ciri-ciri Uveitis Anterior
Keratic Precipitates (KP) mutton-fat: Abu-abu keputihan, besar, tersebar di bagian bawah kornea
Nodul iris: Nodul Koeppe (di tepi pupil), Nodul Busacca (di permukaan iris)
Nodul sudut: Temuan yang relatif spesifik. Menyebabkan sinekia anterior perifer berbentuk tenda
Sinekia posterior: Sering terjadi, jika melingkar membentuk iris bombé
Ciri-ciri Uveitis Posterior
Kekeruhan vitreus: Berbentuk bola salju (snowball) atau untaian mutiara (string of pearls) 1)
Periflebitis retina: Sarung vaskular segmental seperti tetesan lilin (candle wax drippings) 1)
Granuloma koroid: Lesi kuning-oranye tersebar. Lesi besar dapat disertai ablasi retina serosa
Granuloma diskus optikus: Kurang dari 5% 7). Makroaneurisma juga dilaporkan 2)
Pembengkakan kelenjar lakrimal akibat granuloma menyebabkan keratokonjungtivitis sicca. Dapat ditemukan nodul konjungtiva (sering tanpa gejala), skleritis (jarang, non-nekrotik), dan granuloma pada kulit kelopak mata. Kelumpuhan saraf kranial seperti saraf fasialis juga dapat terjadi.
Etiologi tidak diketahui. Diperkirakan bahwa individu dengan kerentanan genetik, ketika terpapar antigen lingkungan (antigen inhalasi atau agen infeksius), akan memicu respons imun yang berlebihan.
Cutibacterium acnes (sebelumnya Propionibacterium acnes) telah dilaporkan terlibat. DNA Mycobacterium tuberculosis dan berbagai virus juga diduga berperan2). Predisposisi genetik diketahui terkait dengan HLA-DRB11), dan risiko meningkat pada kasus familial2).
| Faktor Risiko | Deskripsi |
|---|---|
| Ras | Lebih sering pada orang Afrika-Amerika (sekitar 10 kali lipat dibandingkan kulit putih), juga sering pada orang Eropa Utara |
| Jenis Kelamin | Sedikit lebih sering pada wanita (rasio pria:wanita 1:1,8) |
| Usia | Pria usia 20-an, wanita usia 20-an dan 50-60-an |
| HLA | Hubungan dengan alel HLA-DRB11) |
| Riwayat keluarga | Memiliki saudara kandung atau orang tua dengan sarkoidosis meningkatkan risiko2) |
Pada sarkoidosis onset awal anak (EOS), mutasi NOD2 (R334W, R334Q) menyebabkan hiperaktivasi sinyal NF-κB dan munculnya sel Th17 patologis3).
:::tip Pencegahan dan Kehidupan Sehari-hari Saat ini belum ada pencegahan yang terbukti. Untuk deteksi dini, penting untuk memeriksakan diri ke dokter mata jika penglihatan kabur atau floaters berlanjut. :::
Prinsip diagnosis adalah penilaian komprehensif dari temuan klinis, laboratorium, dan histologis.
:::caution Perhatian terhadap pemberian steroid sistemik sebelum diagnosis Steroid sistemik dapat mengecilkan lesi dan menyebabkan hasil biopsi jaringan negatif palsu. Kecuali dalam keadaan darurat, hindari pemberian steroid sistemik sampai diagnosis ditegakkan. :::
Pasti (kelompok diagnosis histologis): Lesi pada 2 organ atau lebih + granuloma tanpa nekrosis kaseosa pada patologi
Hampir pasti (kelompok diagnosis klinis): Lesi pada 2 organ atau lebih + 2 atau lebih temuan laboratorium positif
2 atau lebih dari 6 item mencurigakan untuk keterlibatan mata sarkoidosis, dan diagnosis dibuat sesuai dengan kriteria diagnostik.
Lesi mata referensi: keratokonjungtivitis sicca, episkleritis/skleritis, pembengkakan kelenjar lakrimal, paralisis saraf wajah
Definitif
Granuloma non-kaseosa terbukti dengan biopsi dan disertai temuan uveitis yang sesuai
Diduga (Presumed)
Limfadenopati hilus bilateral (BHL) + 2 atau lebih tanda intraokular
Atau: 2 atau lebih kelainan pemeriksaan sistemik selain BHL + 2 atau lebih tanda intraokular
Mungkin (Possible)
3 atau lebih tanda intraokular, BHL negatif tetapi terdapat 2 atau lebih temuan pemeriksaan sistemik
7 tanda intraokular IWOS2): (1) Keratic precipitate seperti lemak/nodul iris, (2) Nodul sudut/sinekia anterior perifer seperti tenda, (3) Kekeruhan vitreus seperti bola salju/manik-manik, (4) Peri-vaskulitis retina/nodul peri-vaskular, (5) Lesi seperti lilin/bercak fotokoagulasi, (6) Granuloma diskus/koroid, (7) Bilateral
| Item Pemeriksaan | Karakteristik/Nilai |
|---|---|
| ACE serum | Sensitivitas 73%, spesifisitas 83%2). Perhatikan negatif palsu selama terapi steroid atau penggunaan inhibitor ACE |
| Lisozim serum | >8 mg/L: sensitivitas 60%, spesifisitas 76%2) |
| sIL-2R serum | Biomarker aktivitas penyakit2) |
| Foto toraks/CT | BHL (abnormal pada ~90%). Sensitivitas CT 73%8) |
| Skintigrafi Ga-67/FDG-PET | Sensitivitas PET 85.7%, spesifisitas 95.5%2, 8) |
| Rasio CD4/CD8 BAL | >3.5 positif1, 2) |
| Tes tuberkulin/IGRA negatif | Penting untuk menyingkirkan tuberkulosis1) |
| Biopsi jaringan | Standar emas diagnosis pasti. Transbronkial (tingkat positif 63-80%) 5), juga konjungtiva, kelenjar getah bening, kulit |
Tidak dapat disingkirkan. Sensitivitas 73%, sehingga sekitar seperempat kasus menunjukkan nilai normal. Selama terapi steroid atau penggunaan inhibitor ACE, hasil negatif palsu. Diperlukan evaluasi komprehensif temuan klinis, pencitraan, dan pemeriksaan lain 2).
Keduanya dapat menyebabkan lesi koroid dan pembesaran kelenjar getah bening. Diferensiasi dilakukan dengan rasio IL-10/IL-6 dalam humor akuos dan vitreus (>1 mengindikasikan limfoma) serta pola akumulasi FDG-PET. Diagnosis pasti memerlukan biopsi jaringan 5).
Triamsinolon asetonid (Kenacort-A®) 40 mg (off-label) 1).
Indikasi pemberian sistemik 1): inflamasi segmen anterior berat yang resisten terhadap terapi topikal, kekeruhan vitreus berat, koroiditis retina difus, vaskulitis retina, edema makula, edema diskus optikus, granuloma
Prednisolon 0,5–1,0 mg/kg/hari selama 2–4 minggu, kemudian diturunkan 5–10 mg/hari setiap 4–8 minggu 1). Total durasi terapi bisa 6 bulan hingga lebih dari 1 tahun 1).
Contoh jadwal penurunan dosis:
| Dosis | Durasi |
|---|---|
| 30 mg/hari | 2 minggu |
| 20 mg/hari | 1 bulan |
| 15 mg/hari | 1 bulan |
| 10 mg/hari | 1 bulan |
| 7.5 mg/hari | 1 bulan |
| 5 mg/hari | 1 bulan |
| 5 mg/hari (setiap dua hari) | 1 bulan |
:::caution Catatan penggunaan steroid jangka panjang Perhatikan risiko osteoporosis, diabetes, hipertensi, dan infeksi. Pada pemberian jangka panjang, pertimbangkan penggunaan pelindung mukosa lambung dan bifosfonat. :::
Digunakan pada kasus refrakter atau untuk menghemat steroid1, 2).
Biasanya dapat dihentikan dalam 12–24 bulan. Pada kasus kekambuhan berat, dapat dilanjutkan lebih dari 5 tahun2).
Adalimumab (Humira®): 40 mg setiap 2 minggu secara subkutan2, 4). Antibodi anti-TNF-α yang disetujui untuk uveitis non-infeksi. Uji VISUAL I dan VISUAL II mengonfirmasi efektivitasnya dalam menekan kekambuhan4).
Infliximab (Remicade®): 5 mg/kg infus intravena setiap 8 minggu1). Disetujui untuk uveitis refrakter pada penyakit Behçet, sedangkan untuk sarkoidosis merupakan penggunaan di luar indikasi.
Efektivitas etanersept rendah1). Sebelum pemberian agen biologis, skrining untuk tuberkulosis dan hepatitis B wajib dilakukan4).
Operasi katarak: Dilakukan saat peradangan tenang. Jika sulit mencapai tenang total, operasi dilakukan dengan steroid oral pada fase relatif tenang. Jika ada kemungkinan operasi filtrasi di kemudian hari, konjungtiva superior dipertahankan dan sayatan kornea dipilih.
Glaukoma sekunder: Ditangani dengan tetes penurun tekanan (PG, beta-blocker, inhibitor karbonat anhidrase, agonis α2) → inhibitor karbonat anhidrase oral → infus D-manitol. Trabekulektomi sangat efektif untuk glaukoma steroid. Jika tidak mencukupi, dilakukan trabekulektomi.
Fotokoagulasi retina: Dilakukan pada area avaskular akibat vaskulitis oklusif. Untuk mikroaneurisma arteri retina, dilakukan koagulasi langsung.
Vitrektomi: Target untuk membran epiretinal, lubang makula, perdarahan vitreus, dan edema makula kistik yang resisten steroid.
Pada kasus ringan peradangan segmen anterior, hal ini dimungkinkan. Jika terdapat lesi segmen posterior (edema makula kistik, koroiditis retina luas, atau lesi saraf optik), diperlukan injeksi sub-Tenon posterior atau terapi sistemik.
Sekitar 2/3 kasus memiliki perjalanan jinak yang membatasi diri, dan banyak kasus memiliki prognosis visual yang baik tanpa terapi steroid sistemik. Beberapa kasus menjadi kronis dan memerlukan pengobatan jangka panjang. Peradangan yang berpusat di segmen anterior memiliki prognosis baik, sedangkan invasi segmen posterior yang berulang menyebabkan degenerasi retina dan atrofi saraf optik, yang mengakibatkan gangguan penglihatan berat.
Pembentukan granuloma terjadi melalui kaskade imun berikut 2):
Ciri histologis granuloma: agregat sel epiteloid non-kaseosa dan limfosit. Badan asteroid dan badan Schaumann di dalam sel raksasa multinukleus. Terjadi fibrosis melingkar di sekitarnya 2).
Patologi utama intraokular: deposit granuloma di trabekula → hambatan aliran aqueous humor → glaukoma sekunder 6). Infiltrasi granuloma ke dinding pembuluh retina → periflebitis → pembentukan eksudat seperti tetesan lilin. Peningkatan produksi VEGF dalam lingkungan inflamasi → neovaskularisasi koroid 10).
Dapat terjadi produksi berlebih vitamin D (peningkatan sintesis 1,25(OH)₂D₃ oleh makrofag) → hiperkalsiuria dan hiperkalsemia 2).
Pada tipe onset awal anak (mutasi NOD2), hiperaktivasi sinyal NF-κB dan munculnya sel Th17 patologis mempercepat pembentukan granuloma 3).
:::danger Informasi tentang Tahap Penelitian Beberapa terapi dan hasil penelitian yang disebutkan di bagian ini masih dalam tahap penelitian. Dalam praktik klinis aktual, keputusan harus dibuat setelah berkonsultasi dengan spesialis. :::
Aplikasi Faricimab pada Edema Makula Kistik Refrakter12): Obat penghambat ganda VEGF + Ang-2. Dalam laporan Lin 2025, seorang wanita berusia 82 tahun dengan edema makula kistik (CME) resisten steroid menunjukkan perbaikan BCVA pada kedua mata setelah dua kali injeksi (kanan 20/200 → 20/50, kiri 20/400 → 20/63), dan ketebalan retina foveal juga membaik secara signifikan (kanan 562 → 371 μm, kiri 717 → 286 μm). Ini adalah laporan pertama aplikasi pada sarkoidosis okular di dunia12).
Hubungan dengan Inhibitor Checkpoint Imun11): Read 2025 melaporkan tidak ada kekambuhan okular pada pasien dengan riwayat sarkoidosis okular berat setelah menerima pembrolizumab selama lebih dari 2 tahun. Ini adalah laporan kasus yang menunjukkan kemungkinan penggunaan aman di bawah pemantauan ketat.
Hubungan Sarkoidosis dengan Tumor Ganas (Sindrom Sarkoid-Limfoma)5): Disregulasi mekanisme imunoregulasi dapat menjadi faktor predisposisi untuk perkembangan limfoma, sehingga perlu waspada terhadap perkembangan tumor selama follow-up jangka panjang.
Kemajuan Pencitraan Multimodal2): EDI-OCT menggambarkan granuloma koroid sebagai lesi homogen, hiporeflektif dengan batas jelas. OCTA (Optical Coherence Tomography Angiography) memungkinkan deteksi defek aliran darah kapiler koroid. ICGA (Indocyanine Green Angiography) berguna untuk deteksi granuloma koroid potensial dan evaluasi respons terapi.
Prognosis Jangka Panjang Sarkoidosis Anak3): Dari 52 kasus tipe dewasa pada anak (follow-up median 11,5 tahun), 50% mempertahankan penyakit aktif hingga dewasa. 19% pasien yang remisi pada masa kanak-kanak mengalami kekambuhan saat dewasa. Follow-up seumur hidup direkomendasikan.
Laporan Baru Neovaskularisasi Koroid Inflamasi10): Seorang anak berusia 14 tahun mengalami perkembangan CNV peripapiler meskipun menggunakan adalimumab, dan ditambahkan injeksi anti-VEGF intravitreal.
