Pachymeningitis hipertrofik (HP) adalah penyakit langka yang ditandai dengan penebalan dan peradangan difus atau lokal pada duramater intrakranial dan/atau spinal. HP dapat bermanifestasi dengan berbagai gejala dan tanda neurologis seperti sakit kepala, kelumpuhan saraf kranial, edema papil saraf optik, dan peningkatan tekanan intrakranial, dengan dampak pada sistem visual yang sangat penting secara klinis.
Prevalensi yang dilaporkan sekitar 0,949 per 100.000 orang 1). Dalam survei nasional di Jepang, penyebab paling umum adalah terkait ANCA (30,2%), diikuti oleh terkait IgG4 (8,8%) 8). HP idiopatik diperkirakan mencakup sekitar setengah dari seluruh kasus 1).
Berdasarkan lokasi lesi, HP diklasifikasikan menjadi HP intrakranial dan HP spinal. Pada HP intrakranial, sakit kepala dan gangguan saraf kranial dominan, sedangkan pada HP spinal, gejala akar saraf dan gejala kompresi medula spinalis dominan.
Prevalensi dilaporkan sekitar 0,949 per 100.000 orang, menjadikannya penyakit yang sangat langka. Karena gejala awal tidak spesifik, keterlambatan diagnosis atau kesalahan diagnosis sering terjadi.
Gejala awal yang paling umum pada HP adalah sakit kepala kronis yang tidak spesifik 1). Sakit kepala sering dirasakan sebagai tekanan lokal yang terus-menerus dan memburuk secara progresif.
Gejala subjektif lainnya meliputi:
Temuan neuro-oftalmologi pada HP sangat bervariasi tergantung pada lokasi dan luasnya penebalan duramater serta struktur saraf yang terkena.
Neuropati optik
Neuropati optik kompresif: Penebalan durameter di apeks orbita menekan saraf optik, menyebabkan penurunan visus unilateral yang perlahan dan defek lapang pandang (penyempitan lapang pandang konsentris, skotoma paracentral).
Edema papil: Edema papil bilateral akibat peningkatan tekanan intrakranial. Pada kasus berat, dapat berkembang menjadi atrofi saraf optik.
RAPD positif: Mencerminkan defek pupil aferen relatif akibat neuropati optik unilateral.
Gangguan Gerakan Mata
Paralisis saraf abdusen (saraf kranial VI): Paling sering terjadi di antara gangguan saraf kranial. Menyebabkan esotropia dan diplopia horizontal.
Paralisis saraf okulomotor (saraf kranial III): Menyebabkan ptosis, anisokoria, dan keterbatasan gerakan mata.
Kelumpuhan saraf troklearis (saraf kranial IV): Diplopia rotasional akibat kelumpuhan otot oblikus superior.
Oftalmoplegia (ophthalmoplegia): Pada lesi sinus kavernosus, beberapa saraf kranial terganggu secara bersamaan.
Penyebab neuropati optik kompresif meliputi: oftalmopati tiroid, neuropati optik nasal, hemangioma, limfoma, granulomatosis dengan poliangiitis (GPA), dan meningitis hipertrofik. Pada penurunan penglihatan lambat unilateral, diagnosis banding ini harus selalu dipertimbangkan.
Selain itu, meningitis hipertrofik penting sebagai penyebab sindrom apeks orbita (gangguan gerak mata total + gangguan sensorik di area cabang pertama saraf trigeminal + neuropati optik).
Saraf optik (saraf kranial II) paling sering terganggu, diikuti oleh saraf abdusen (saraf kranial VI), saraf auditorius (saraf kranial VIII), saraf okulomotor (saraf kranial III), saraf troklearis (saraf kranial IV), dan saraf trigeminal (saraf kranial V) menurut laporan1).
Penyebab HP sangat beragam, secara umum diklasifikasikan menjadi autoimun, infeksi, neoplasma, dan idiopatik.
Jika tidak ditemukan penyakit dasar, didiagnosis sebagai hipofisitis idiopatik (IHP). Dilaporkan bahwa IHP mencakup sekitar setengah dari seluruh kasus hipofisitis 1). Penyakit terkait antibodi MOG telah dilaporkan sebagai penyebab sebagian kasus IHP 1).
Diagnosis hipofisitis memerlukan evaluasi komprehensif yang menggabungkan temuan klinis, pencitraan, tes darah, tes cairan serebrospinal, dan biopsi duramater.
Karena penurunan penglihatan dan diplopia (penglihatan ganda) merupakan gejala awal yang umum pada HP, evaluasi oftalmologi komprehensif dengan fokus pada saraf optik dan saraf kranial sangat penting. Dilakukan pemeriksaan ketajaman penglihatan, pemeriksaan lapang pandang, funduskopi, pemeriksaan gerakan mata, dan pemeriksaan RAPD.
| Item Pemeriksaan | Yang Dinilai |
|---|---|
| Laju Endap Darah (LED) dan Protein C-reaktif (CRP) | Penanda inflamasi non-spesifik |
| Antibodi sitoplasma anti-neutrofil (ANCA) (MPO dan PR3) | Vaskulitis terkait ANCA |
| IgG4 | Penyakit terkait IgG4 |
| ANA, RF, anti-SSA/SSB | Skrining kolagenosis |
| Angiotensin-converting enzyme (ACE) | Sarkoidosis |
| RPR・FTA-abs | Sifilis |
| T-SPOT・QuantiFERON | Tuberkulosis |
Jika pencitraan menunjukkan penebalan duramater, pungsi lumbal dilakukan untuk mencari penyakit dasar. Sering ditemukan peningkatan protein nonspesifik dan pleositosis ringan (dominasi limfosit)1). Untuk menyingkirkan infeksi, dilakukan PCR, kultur, dan tes serologis. Sekitar 70% pasien menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial serta peningkatan protein dan leukosit CSF1).
Jika diagnosis tidak dapat dipastikan dengan gambaran klinis tipikal dan penanda serologis, biopsi duramater menjadi standar emas untuk diagnosis pasti. Secara patologis, ditandai dengan infiltrasi limfosit dan makrofag serta fibrosis interstisial. Pada penyakit terkait IgG4, kriteria diagnosis meliputi fibrosis seperti anyaman, flebitis obstruktif, rasio sel positif IgG4/IgG >40%, dan >10 sel plasma positif IgG4 per lapangan pandang perbesaran tinggi 7).
MRI dengan kontras gadolinium adalah yang paling berguna. MRI kontras menunjukkan penebalan duramater difus atau fokal dan peningkatan kontras. MRI non-kontras atau CT mungkin tidak mendeteksi penebalan duramater inflamasi, sehingga pemeriksaan kontras sangat penting.
Pengobatan pachymeningitis didasarkan pada terapi kausal sesuai penyakit dasar. Sebelum memulai terapi imunosupresif, infeksi harus disingkirkan.
Terapi lini pertama untuk neuropati optik kompresif adalah terapi steroid pulse atau half-pulse. Setelah 1-3 siklus, beralih ke steroid oral. Penurunan dosis secara tiba-tiba harus dihindari karena dapat menyebabkan kekambuhan neuropati optik.
Efektivitas terapi steroid untuk HP autoimun tinggi, dan dalam laporan Jepang, 87,2% dari 94 kasus menunjukkan perbaikan gejala yang signifikan dengan steroid1). Steroid efektif untuk memperbaiki dan mempertahankan penglihatan serta mengontrol sakit kepala.
Jika respons terhadap steroid tidak memadai atau terjadi kekambuhan, obat imunosupresan berikut digunakan.
Dengan penambahan imunosupresan, perbaikan gejala diperoleh pada sekitar 92,6% kasus1).
Jika terapi konservatif tidak efektif atau dalam situasi darurat seperti kompresi sumsum tulang belakang atau hidrosefalus non-komunikans, intervensi bedah diperlukan5). Dilakukan reseksi parsial lesi duramater dan dekompresi.
Dura mater adalah lapisan terluar meninges yang terdiri dari jaringan ikat padat, membungkus otak, sumsum tulang belakang, bagian proksimal saraf kranial, sinus kavernosus, dan selubung saraf optik.
Penebalan dan peradangan dura mater menyebabkan gangguan neurologis melalui mekanisme berikut:
Beberapa jalur sitokin terlibat dalam fibrosis duramater pada hipertensi intrakranial idiopatik 4).
HP terkait IgG4 dan HP terkait ANCA sebelumnya dianggap sebagai penyakit yang terpisah, namun kasus dengan karakteristik keduanya telah dilaporkan8)9). Sebagai mekanisme munculnya ANCA positif pada penyakit terkait IgG4, telah diajukan hipotesis bahwa sel T helper folikular terpolarisasi ke subtipe Tfh2, yang mendorong diferensiasi menjadi sel plasma penghasil IgG49). Pada pasien granulomatosis dengan poliangiitis, ANCA terutama termasuk dalam subkelas IgG1 dan IgG4, dan paparan berulang terhadap antigen melalui respons imun tipe Th2 dapat menginduksi pergeseran ke IgG49).
Kikuchi dkk. (2024) melaporkan kasus HP intrakranial yang menyertai MDS 4). Diajukan hipotesis bahwa kelainan imun pada MDS menyebabkan infiltrasi sel imun ke dalam cairan serebrospinal melalui produksi sitokin inflamasi seperti TNF-α dan IFN-γ, sehingga memicu reaksi inflamasi pada duramater. Profil sitokin pada sindrom VEXAS (sindrom inflamasi dengan sitopenia akibat mutasi somatik gen UBA1) juga disebut mirip dengan HP.
Xia dan Li (2022) menganalisis 10 kasus HP terkait IgG4 dengan ANCA positif (3 kasus dari pengalaman sendiri dan 7 kasus dari literatur), dan mengonfirmasi keberadaan HP sebagai sindrom tumpang tindih antara penyakit terkait IgG4 dan vaskulitis terkait ANCA 9). Dari 10 kasus, 8 positif MPO-ANCA dan 2 positif PR3-ANCA. Respons terhadap terapi imunosupresif umumnya baik, dengan perbaikan klinis dan radiologis pada 6 kasus.
Lin dkk. (2023) melaporkan kasus meningioma tipe en plaque yang bermanifestasi sebagai neuropati optik infiltratif dan HP 2). Dalam kasus ini, pemeriksaan serologis dan cairan serebrospinal yang ekstensif tidak mengarah pada diagnosis, dan biopsi transsfenoidalis akhirnya mengonfirmasi meningioma WHO grade 1 (tipe meningotelial). Hal ini menunjukkan pentingnya mempertimbangkan lesi neoplastik dalam diagnosis banding HP.
