La paquimeningitis hipertrófica (PH) es una enfermedad rara caracterizada por engrosamiento e inflamación difusos o localizados de la duramadre intracraneal y/o espinal. La PH presenta diversos síntomas y signos neurológicos como cefalea, parálisis de nervios craneales, edema de papila óptica e hipertensión intracraneal, y su impacto en el sistema visual es particularmente importante desde el punto de vista clínico.
La prevalencia reportada es de aproximadamente 0.949/100,000 personas1). En una encuesta nacional en Japón, la causa más frecuente fue asociada a ANCA (30.2%), seguida de relacionada con IgG4 (8.8%)8). Algunos informes indican que la PH idiopática representa aproximadamente la mitad de todos los casos1).
La PH se clasifica en PH intracraneal y PH espinal según el sitio de la lesión. La PH intracraneal se presenta principalmente con cefalea y trastornos de los nervios craneales, mientras que la PH espinal se manifiesta principalmente con síntomas radiculares y de compresión de la médula espinal.
La prevalencia reportada es de aproximadamente 0.949/100,000 personas, por lo que es una enfermedad muy rara. Debido a que los síntomas iniciales son inespecíficos, es común el retraso en el diagnóstico o el diagnóstico erróneo.
El síntoma inicial más frecuente en la HP es el dolor de cabeza crónico e inespecífico 1). El dolor de cabeza a menudo se percibe como una sensación de presión local persistente y empeora progresivamente.
Otros síntomas subjetivos incluyen los siguientes:
Los hallazgos neuroftalmológicos en la HP varían mucho según la ubicación y extensión del engrosamiento dural y las estructuras nerviosas afectadas.
Neuropatía óptica
Neuropatía óptica compresiva: El engrosamiento dural en el vértice orbitario comprime el nervio óptico, causando pérdida visual unilateral lenta y defectos del campo visual (estrechamiento concéntrico, escotoma paracentral).
Edema del disco óptico: Papiledema bilateral debido al aumento de la presión intracraneal. En casos graves, puede progresar a atrofia óptica.
RAPD positivo: Defecto pupilar aferente relativo que refleja daño del nervio óptico unilateral.
Trastornos de la motilidad ocular
Parálisis del nervio abducens (VI par craneal): El trastorno más frecuente de los nervios craneales. Se presenta con esotropía y diplopía horizontal.
Parálisis del nervio oculomotor (III par craneal): Causa ptosis, anisocoria y restricción de los movimientos oculares.
Parálisis del nervio troclear (IV par craneal): Diplopía rotacional por parálisis del músculo oblicuo superior.
Oftalmoplejía: En las lesiones del seno cavernoso, múltiples nervios craneales se afectan simultáneamente.
Las causas de neuropatía óptica compresiva incluyen paquimeningitis hipertrófica junto con oftalmopatía tiroidea, neuropatía óptica rinógena, hemangioma, linfoma y granulomatosis con poliangeítis (GPA). En la pérdida visual unilateral lenta, siempre se deben considerar estos diagnósticos diferenciales.
La paquimeningitis hipertrófica también es una causa importante del síndrome del vértice orbitario (oftalmoplejía total + alteración sensitiva en la primera rama del trigémino + neuropatía óptica).
El nervio óptico (II par craneal) es el más afectado, seguido del nervio abducens (VI par craneal), nervio vestibulococlear (VIII par craneal), nervio oculomotor (III par craneal), nervio troclear (IV par craneal) y nervio trigémino (V par craneal), en ese orden1).
Las causas de la HP son diversas y se clasifican ampliamente en autoinmunes, infecciosas, neoplásicas e idiopáticas.
Si no se identifica una enfermedad subyacente, se diagnostica como HP idiopática (IHP). Se ha informado que la IHP representa aproximadamente la mitad de todos los casos de HP 1). La enfermedad asociada a anticuerpos MOG se ha reportado como causa de algunos casos de IHP 1).
El diagnóstico de HP requiere una evaluación integral que combine hallazgos clínicos, estudios de imagen, análisis de sangre, análisis del líquido cefalorraquídeo y biopsia dural.
Dado que la disminución de la agudeza visual y la diplopía son síntomas iniciales comunes de la HP, es importante una evaluación oftalmológica integral centrada en el nervio óptico y los nervios craneales. Se deben realizar pruebas de agudeza visual, campo visual, fondo de ojo, motilidad ocular y RAPD.
| Prueba | Objetivo de evaluación |
|---|---|
| Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) | Marcadores inflamatorios inespecíficos |
| Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) (MPO y PR3) | Vasculitis asociada a ANCA |
| IgG4 | Enfermedad relacionada con IgG4 |
| ANA, FR, anti-SSA/SSB | Cribado de colagenosis |
| Enzima convertidora de angiotensina (ECA) | Sarcoidosis |
| RPR・FTA-abs | Sífilis |
| T-SPOT・QuantiFERON | Tuberculosis |
Cuando se confirma engrosamiento dural en las imágenes, se realiza una punción lumbar para investigar la enfermedad subyacente. A menudo se observan elevación inespecífica de proteínas y pleocitosis leve (predominio linfocítico)1). Se realizan PCR, cultivo y pruebas serológicas para descartar infección. Aproximadamente el 70% de los pacientes presentan hipertensión intracraneal y aumento de proteínas y leucocitos en el LCR1).
Cuando los hallazgos clínicos típicos y los marcadores serológicos no confirman el diagnóstico, la biopsia dural es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo. Patológicamente, se caracteriza por infiltración de linfocitos y macrófagos y fibrosis intersticial. En la enfermedad relacionada con IgG4, los criterios diagnósticos incluyen fibrosis en patrón de esterilla, flebitis obliterante, una relación de células positivas para IgG4/IgG >40% y >10 células plasmáticas positivas para IgG4 por campo de gran aumento 7).
La RM con contraste de gadolinio es la más útil. La RM con contraste muestra un engrosamiento difuso o localizado y realce de la duramadre. La RM sin contraste o la TC pueden no detectar el engrosamiento dural inflamatorio, por lo que la imagen con contraste es esencial.
El tratamiento de la HP se basa en abordar la enfermedad subyacente. Antes de iniciar la terapia inmunosupresora, es esencial descartar una infección.
El tratamiento de primera línea para la neuropatía óptica compresiva es la terapia con pulsos de esteroides o medio pulso. Después de 1 a 3 ciclos, se cambia a esteroides orales. Evite la reducción rápida, ya que puede causar recurrencia de la neuropatía óptica.
La terapia con esteroides es altamente efectiva para la HP autoinmune; en un informe japonés, el 87.2% de 94 pacientes mostraron una mejoría significativa de los síntomas con esteroides 1). Los esteroides son efectivos para mejorar y mantener la visión y controlar los dolores de cabeza.
Si la respuesta a los esteroides es insuficiente o si hay recurrencia, se utilizan los siguientes inmunosupresores.
Con la adición de fármacos inmunosupresores, se logra mejoría de los síntomas en aproximadamente el 92.6% de los casos 1).
Cuando el tratamiento conservador es ineficaz o en situaciones urgentes como compresión de la médula espinal o hidrocefalia no comunicante, es necesaria la intervención quirúrgica 5). Se realiza resección parcial de la lesión dural y descompresión.
La duramadre es la capa más externa de las meninges, compuesta por tejido conectivo denso, y envuelve el cerebro, la médula espinal, la porción proximal de los nervios craneales, el seno cavernoso y la vaina del nervio óptico.
El engrosamiento y la inflamación de la duramadre causan déficits neurológicos a través de los siguientes mecanismos:
Múltiples vías de citocinas están involucradas en la fibrosis dural en la HP4).
La HP relacionada con IgG4 y la HP asociada a ANCA se han considerado enfermedades distintas, pero se han reportado casos con características de ambas8)9). Como mecanismo para la positividad de ANCA en la enfermedad relacionada con IgG4, se ha propuesto que las células T foliculares helper se polarizan hacia el subtipo Tfh2, promoviendo la diferenciación hacia células plasmáticas productoras de IgG49). En pacientes con granulomatosis con poliangitis, los ANCA pertenecen principalmente a las subclases IgG1 e IgG4, y la exposición repetida a antígenos mediante una respuesta inmune tipo Th2 puede inducir un cambio hacia IgG49).
Kikuchi et al. (2024) reportaron un caso de HP intracraneal asociada a SMD4). Se ha planteado la hipótesis de que las anomalías inmunitarias en el SMD provocan la infiltración de citocinas inflamatorias como TNF-α e IFN-γ en el líquido cefalorraquídeo, desencadenando una respuesta inflamatoria en la duramadre. También se ha señalado que el perfil de citocinas del síndrome VEXAS (síndrome inflamatorio con citopenia debido a mutaciones somáticas en el gen UBA1) es similar al de la HP.
Xia y Li (2022) analizaron 10 casos (3 propios más 7 de la literatura) de HP-IgG4 con ANCA positivo, reconfirmando la existencia de HP como un síndrome de superposición de enfermedad relacionada con IgG4 y vasculitis asociada a ANCA9). De los 10 casos, 8 fueron MPO-ANCA positivos y 2 PR3-ANCA positivos. La respuesta a la terapia inmunosupresora fue generalmente buena, con mejoría clínica y de imagen en 6 casos.
Lin et al. (2023) reportaron un caso de meningioma en placa que se presentó como neuropatía óptica infiltrativa y HP 2). En este caso, las extensas pruebas serológicas y de líquido cefalorraquídeo no llevaron al diagnóstico, y finalmente una biopsia transesfenoidal confirmó un meningioma de grado 1 de la OMS (tipo meningotelial). Esto destaca la importancia de considerar lesiones neoplásicas en el diagnóstico diferencial de HP.
