La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) es una enfermedad en la que las vainas de mielina de los nervios periféricos se dañan por mecanismos inmunomediados. La prevalencia es de 0,8 a 8,9 por cada 100.000 personas, y puede ocurrir a cualquier edad, con un ligero predominio en hombres. La prevalencia en Japón (prefectura de Tottori) se reporta como 0,8 por cada 100.000 personas.
La CIDP es principalmente una polineuropatía caracterizada por debilidad muscular en las extremidades y trastornos sensoriales, pero también puede afectar los nervios craneales. La afectación de los nervios craneales se observa en aproximadamente el 15% de los casos 1), y entre estos, los síntomas oculares son particularmente importantes como manifestaciones neuroftalmológicas.
Si los oftalmólogos pasan por alto las complicaciones neuroftalmológicas de la CIDP, el tratamiento sistémico adecuado puede retrasarse, lo que podría provocar un deterioro visual irreversible. Por lo tanto, comprender con precisión las características de las complicaciones oftálmicas en la CIDP es clínicamente crucial.
CIDP son las siglas de polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, una enfermedad en la que las vainas de mielina de los nervios periféricos se dañan por mecanismos autoinmunes. Se caracteriza por debilidad muscular en las extremidades, trastornos sensoriales y pérdida de reflejos tendinosos profundos, y se diagnostica cuando los síntomas persisten durante más de 2 meses o recurren tres o más veces. En aproximadamente el 15% de los casos, también se afectan los nervios craneales, presentando complicaciones neuroftalmológicas como oftalmoplejía, papiledema y neuropatía óptica.
Los principales síntomas subjetivos reportados por los pacientes como complicaciones neuroftalmológicas de la CIDP son los siguientes.
La diplopía es la queja oftálmica más común, causada por la alteración de los músculos extraoculares o sus nervios inervadores. La ptosis ocurre debido a la disfunción del nervio oculomotor (tercer nervio craneal) y puede preceder o acompañar a la diplopía. La pérdida de agudeza visual y los defectos del campo visual se observan en la neuropatía óptica o el papiledema grave, y si no se tratan, pueden conducir a una disfunción visual permanente. La proptosis puede ocurrir debido a un efecto de ocupación de espacio por hipertrofia nerviosa o inflamación dentro de la órbita, aunque es rara pero reportada.
Las características neurooftálmicas de la CIDP se clasifican principalmente en cinco categorías.
Oftalmoplejía
Frecuencia: La complicación ocular más frecuente, presente en el 3–8% de los casos de CIDP1)
Nervios afectados: El nervio abducens (VI) es el más común, también puede estar implicado el nervio oculomotor (III)
Características: Puede ocurrir bilateralmente, más frecuente en casos con anticuerpos IgM anti-sulfátido positivos
Pronóstico: Se puede esperar mejoría con inmunoterapia adecuada
Papiledema
Frecuencia: El papiledema asociado a CIDP es una complicación rara pero grave.
Mecanismo: Aumento de la presión intracraneal (alteración de la absorción por elevación de proteínas en LCR) o daño directo del nervio óptico.
Características: Es necesario diferenciarlo de POEMS; en POEMS, el papiledema es un criterio menor de diagnóstico.
Tratamiento: Además del tratamiento de la enfermedad de base, puede ser necesaria acetazolamida o fenestración de la vaina del nervio óptico.
Neuropatía óptica
Características: La neuropatía óptica en la CIDP puede deberse a mecanismos desmielinizantes o isquémicos.
Síntomas: Disminución de la agudeza visual, defectos del campo visual, anomalías de la visión cromática, defecto pupilar aferente relativo (RAPD).
Diagnóstico diferencial: Requiere diferenciación de neuritis óptica, POEMS y neuropatía diabética.
Tratamiento: La inmunoterapia (esteroides, IVIg) suele ser efectiva.
Proptosis y anomalías pupilares
Proptosis: Debido a hipertrofia del nervio orbitario o infiltración inflamatoria. Una complicación rara.
Anomalías pupilares: Se han reportado midriasis por parálisis del nervio motor ocular común y anomalías pupilares por disfunción autonómica.
Disfunción autonómica: La CIDP puede acompañarse de disfunción autonómica, y algunos casos presentan hallazgos similares a la pupila de Adie.
Significado diagnóstico: La RMN orbitaria es útil para el diagnóstico diferencial de la proptosis.
La frecuencia de oftalmoplejía en la CIDP se reporta en 3–8% 1). Entre las afectaciones de nervios craneales (aproximadamente 15%), la oftalmoplejía es una complicación principal, siendo el nervio abducens (VI par craneal) particularmente susceptible, lo que provoca diplopía. Se ha sugerido que los pacientes con anticuerpos IgM anti-sulfátido son más propensos a desarrollar oftalmoplejía, y el inicio temprano de inmunoterapia puede conducir a mejoría.
La patogenia de la CIDP es la desmielinización autoinmune, que involucra mecanismos mediados por células T y anticuerpos. Las reacciones autoinmunes contra proteínas asociadas a la mielina (P0, P2, PMP22) constituyen la base de la patología.
El diagnóstico de CIDP se basa en los criterios diagnósticos EAN/PNS de 2021, integrando hallazgos clínicos, electrofisiológicos, de laboratorio y de neuroimagen 4). Los criterios de 2021 tienen una sensibilidad del 74–83% y una especificidad del 94–98%, con categorías diagnósticas simplificadas en comparación con los criterios de 2010 4).
Tras el diagnóstico confirmado de CIDP, o si aparecen síntomas neurooftálmicos antes de la confirmación, las siguientes pruebas son importantes.
| Prueba | Propósito | Hallazgos |
|---|---|---|
| Examen del líquido cefalorraquídeo | Confirmación de elevación de proteínas | Elevación de proteínas (recuento celular normal es típico); en el caso de Bahramy 2024, proteína 210 mg/dL2) |
| Estudio de conducción nerviosa | Evidencia electrofisiológica de desmielinización | Disminución de la velocidad de conducción, bloqueo de conducción, latencia distal prolongada |
| Neurosonografía/RM | Confirmación de hipertrofia nerviosa | La hipertrofia del plexo cervical y braquial es casi específica de CIDP4) |
| RM orbitaria | Evaluación de proptosis e hipertrofia nerviosa | Evaluación de cambios en el nervio óptico y músculos extraoculares |
| Examen de fondo de ojo y tomografía de coherencia óptica (OCT) | Evaluación de papiledema y atrofia óptica | Confirmar elevación del disco óptico y adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina |
| Análisis de sangre | Evaluación de anticuerpos y enfermedades subyacentes | Anticuerpos antineuropatía, anticuerpos antisulfátido, glucosa en sangre, marcadores tumorales |
En los criterios diagnósticos EAN/PNS de 2021, la ecografía nerviosa y la resonancia magnética se especifican como criterios diagnósticos auxiliares para casos que no cumplen con los criterios electrofisiológicos 4). La hipertrofia marcada de los nervios periféricos es altamente específica para CIDP y CMT1, y su confirmación contribuye a mejorar la sensibilidad. La resonancia magnética orbitaria evalúa la hipertrofia o infiltración del nervio óptico y los nervios intraorbitarios, y es útil para el diagnóstico diferencial de la proptosis.
El principio básico del tratamiento de las complicaciones neurooftalmológicas de la CIDP es controlar la enfermedad subyacente con inmunoterapia sistémica. El tratamiento debe realizarse en estrecha colaboración entre neurólogos y oftalmólogos.
Tratamiento de primera línea incluye las siguientes tres opciones establecidas.
Los corticosteroides como la prednisolona oral o la metilprednisolona intravenosa se utilizan para suprimir la desmielinización mediante efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. El uso a largo plazo requiere precaución ante el riesgo de cataratas, glaucoma e infecciones, y se recomiendan revisiones oftalmológicas periódicas.
La terapia con inmunoglobulina intravenosa (IVIg) a una dosis estándar de 2 g/kg (dividida en 5 días) es eficaz para mejorar los síntomas neurológicos en la fase aguda 1). En un caso de parálisis de los músculos oculares reportado por Chen 2023, se logró una recuperación completa en 3 meses con la combinación de IVIg y glucocorticoides 1).
La plasmaféresis (recambio plasmático) se utiliza en casos que no responden a los tratamientos anteriores, con el objetivo de eliminar autoanticuerpos.
Para casos refractarios o recurrentes, se utilizan fármacos inmunosupresores como rituximab, bortezomib, azatioprina y ciclosporina. En un caso de CIDP después de la vacunación contra la COVID-19 reportado por Kim 2023, el tratamiento se realizó con una combinación triple de prednisolona, azatioprina e IVIg 3).
Para el edema de papila refractario, puede ser necesaria la terapia de reducción de la presión intracraneal con acetazolamida y la fenestración de la vaina del nervio óptico para preservar la función visual.
La IVIg es eficaz para la oftalmoplejía en la CIDP. En un caso de CIDP con oftalmoplejía reportado por Chen 2023, la terapia combinada con IVIg (2 g/kg durante 5 días) y glucocorticoides resultó en una mejoría completa de los movimientos oculares después de 3 meses 1). La IVIg a menudo suprime la inflamación aguda de los nervios periféricos y produce una rápida mejoría de los síntomas. Sin embargo, en algunos casos puede ser necesaria una terapia de mantenimiento regular.
El mecanismo de las complicaciones neuroftalmológicas en la CIDP es el mismo que el de la neuropatía periférica. Los linfocitos T autoinmunes y los autoanticuerpos actúan sobre la mielina o los axones de los nervios oculomotores y el nervio óptico, causando disfunción.
Chen L et al. (J Int Med Res. 2023) analizaron 14 pacientes, incluidos aquellos con CIDP que presentaban oftalmoplejía, y mostraron una asociación entre la positividad de anticuerpos IgM anti-sulfátido y la oftalmoplejía. En ese estudio, se confirmó hipertrofia del plexo cervical y braquial en 8 de 14 pacientes (57%), y el grupo con hipertrofia nerviosa tuvo una duración de la enfermedad significativamente mayor (media 15.9 años) en comparación con el grupo sin hipertrofia (3.3 años) 1).
Bahramy MA et al. (BMC Neurol. 2024) reportaron un caso de CIDP después de la vacunación con Sinopharm (inactivada). La proteína del líquido cefalorraquídeo estaba marcadamente elevada a 210 mg/dL (normal < 45 mg/dL) y el recuento de leucocitos era de 4/μL, dentro del rango normal2).
Kim S et al. (J Korean Med Sci. 2023) reportaron dos casos de CIDP después de la vacunación con mRNA-1273 y Ad26.COV2.S3). En ambos casos, los síntomas aparecieron dentro de las pocas semanas posteriores a la vacunación, pero no se ha establecido una relación causal. Se cree que la CIDP después de la vacuna contra la COVID-19 implica mimetismo molecular, efectos adyuvantes y activación inmunitaria, pero en la actualidad no se puede descartar una asociación casual.
Rathore H, Thaker N (Indian J Nucl Med. 2023) reportaron un caso de un paciente seguido por síntomas similares a CIDP que resultó tener síndrome POEMS5). El papiledema se incluye como criterio menor en el diagnóstico de POEMS, y la evaluación de la proteína M sérica, VEGF y organomegalia es esencial para diferenciar CIDP de POEMS.
Los criterios diagnósticos EAN/PNS de 2021 revisaron los criterios de 2010, con una precisión diagnóstica validada de sensibilidad del 74–83% y especificidad del 94–98% 4). Una mejora importante es la inclusión formal de la ecografía nerviosa y la resonancia magnética como criterios diagnósticos de apoyo. El agrandamiento marcado de los nervios periféricos es altamente específico para CIDP y CMT1, lo que contribuye a mejorar la sensibilidad diagnóstica en casos que no cumplen con los criterios electrofisiológicos 4).
Se han reportado casos de inicio de CIDP después de la vacunación contra la COVID-19 en todo el mundo, acumulándose casos en todos los tipos de vacunas: de vector viral, de ARNm e inactivadas 2, 3). Sin embargo, establecer una relación causal requiere comparación epidemiológica de tasas de incidencia y elucidación de mecanismos biológicos; en la actualidad, no se puede descartar una asociación casual.
Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.
Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.
Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.
Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.
Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.
