Die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP) ist eine Erkrankung, bei der die Myelinscheiden peripherer Nerven immunvermittelt geschädigt werden. Die Prävalenz beträgt 0,8 bis 8,9 pro 100.000 Einwohner, sie tritt in allen Altersgruppen auf, jedoch etwas häufiger bei Männern. In Japan (Präfektur Tottori) wird die Prävalenz mit 0,8 pro 100.000 Einwohner angegeben.
Die CIDP ist eigentlich eine Polyneuropathie, die hauptsächlich durch Muskelschwäche und Sensibilitätsstörungen der Extremitäten gekennzeichnet ist, kann aber auch auf Hirnnerven übergreifen. Hirnnervenstörungen treten bei etwa 15 % der Fälle auf 1), wobei die augenbezogenen Symptome als neuroophthalmologisches klinisches Bild besonders wichtig sind.
Wenn ein Augenarzt die neuroophthalmologischen Komplikationen der CIDP übersieht, kann dies den Beginn einer angemessenen systemischen Behandlung verzögern und zu irreversiblen Sehstörungen führen. Daher ist es klinisch äußerst wichtig, die Merkmale der ophthalmologischen Komplikationen bei CIDP genau zu verstehen.
CIDP steht für chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie, eine Erkrankung, bei der die Myelinscheiden peripherer Nerven durch autoimmune Mechanismen geschädigt werden. Hauptmerkmale sind Muskelschwäche der Extremitäten, Sensibilitätsstörungen und Verlust der Sehnenreflexe. Die Diagnose wird gestellt, wenn die Symptome länger als 2 Monate anhalten oder mindestens drei Rückfälle auftreten. Bei etwa 15 % der Fälle sind auch Hirnnerven betroffen, was zu neuroophthalmologischen Komplikationen wie Augenmuskellähmungen, Papillenödem und Optikusneuropathie führt.
Die wichtigsten subjektiven Symptome, die Patienten als neuroophthalmologische Komplikationen der CIDP angeben, sind die folgenden.
Doppeltsehen ist die häufigste ophthalmologische Beschwerde und wird durch Störungen der äußeren Augenmuskeln oder ihrer innervierenden Nerven verursacht. Ptosis tritt bei einer Schädigung des N. oculomotorius (III. Hirnnerv) auf und kann dem Doppeltsehen vorausgehen oder damit einhergehen. Sehverschlechterung und Gesichtsfeldausfälle treten bei Optikusneuropathie oder schwerem Papillenödem auf und können bei Nichtbehandlung zu dauerhaften Sehstörungen führen. Exophthalmus kann durch raumfordernde Effekte aufgrund von Nervenhypertrophie oder Entzündung in der Orbita entstehen, wurde jedoch selten berichtet.
Die neuroophthalmologischen klinischen Manifestationen der CIDP werden hauptsächlich in fünf Kategorien eingeteilt.
Augenmuskellähmung
Häufigkeit: Die häufigste ophthalmologische Komplikation der CIDP, die bei 3–8 % der Patienten auftritt1)
Betroffene Nerven: Am häufigsten der N. abducens (VI), auch der N. oculomotorius (III) kann beteiligt sein
Charakteristik: Kann beidseitig auftreten, häufiger bei Patienten mit positiven Anti-Sulfatid-IgM-Antikörpern
Prognose: Unter geeigneter Immuntherapie ist eine Besserung zu erwarten
Papillenödem
Häufigkeit: Ein Papillenödem als Komplikation der CIDP ist selten, aber eine schwerwiegende Komplikation.
Mechanismus: Erhöhter intrakranieller Druck (Resorptionsstörung aufgrund erhöhten Liquorproteins) oder direkte Schädigung des Sehnervs.
Merkmale: Abgrenzung zum POEMS-Syndrom erforderlich; beim POEMS-Syndrom ist das Papillenödem ein Nebenkriterium der Diagnose.
Behandlung: Zusätzlich zur Behandlung der Grunderkrankung können Acetazolamid oder eine Optikusscheidenfensterung erforderlich sein.
Optikusneuropathie
Merkmale: Die Optikusneuropathie bei CIDP kann durch demyelinisierende oder ischämische Mechanismen verursacht werden.
Symptome: Sehverschlechterung, Gesichtsfeldausfälle, Farbsehstörungen, relative afferente Pupillenstörung (RAPD).
Differenzialdiagnose: Abgrenzung zur Optikusneuritis, POEMS und diabetischer Neuropathie erforderlich
Behandlung: Immuntherapie (Steroide, IVIg) ist oft wirksam
Exophthalmus und Pupillenanomalien
Exophthalmus: Durch Nervenhypertrophie und entzündliche Infiltration in der Orbita. Seltene Komplikation
Pupillenanomalie: Mydriasis infolge einer Okulomotoriusstörung und Pupillenanomalien durch autonome Dysfunktion wurden berichtet
Autonome Dysfunktion: CIDP kann mit autonomen Störungen einhergehen, und es gibt Fälle mit Adie-ähnlichen Pupillenbefunden
Diagnostische Bedeutung: Orbitale MRT ist nützlich für die Differenzialdiagnose von Exophthalmus
Die Häufigkeit von Augenmuskellähmungen bei CIDP wird mit 3–8 % angegeben 1). Innerhalb der Hirnnervenstörungen (ca. 15 %) ist die Augenmuskellähmung eine Hauptkomplikation, wobei insbesondere der Nervus abducens (VI. Hirnnerv) betroffen ist und Doppelbilder verursacht. Es wird vermutet, dass Patienten mit positiven Anti-Sulfatid-IgM-Antikörpern häufiger Augenmuskellähmungen entwickeln, und ein frühzeitiger Beginn der Immuntherapie kann eine Besserung erwarten lassen.
Der Pathomechanismus der CIDP ist eine autoimmune Demyelinisierung, an der T-Zell-vermittelte und Antikörper-vermittelte Mechanismen beteiligt sind. Eine Autoimmunreaktion gegen Myelin-assoziierte Proteine (P0, P2, PMP22) liegt der Pathologie zugrunde.
Die Diagnose der CIDP erfolgt gemäß den EAN/PNS-Diagnosekriterien von 2021 unter Berücksichtigung klinischer, elektrophysiologischer, laborchemischer und neurobildgebender Befunde 4). Die Sensitivität der Kriterien von 2021 beträgt 74–83 %, die Spezifität 94–98 %, und die Diagnosekategorien wurden im Vergleich zu den Kriterien von 2010 vereinfacht 4).
Nach gesicherter oder bereits vor der endgültigen Diagnose einer CIDP bei Auftreten neuroophthalmologischer Symptome sind folgende Untersuchungen wichtig:
| Untersuchung | Zweck | Befund |
|---|---|---|
| Liquoruntersuchung | Bestätigung der Proteinerhöhung | Proteinerhöhung (normale Zellzahl typisch); im Fall Bahramy 2024 Protein 210 mg/dL2) |
| Nervenleitgeschwindigkeitsmessung | Elektrophysiologischer Nachweis der Demyelinisierung | Verlangsamte Leitgeschwindigkeit, Leitungsblock, verlängerte distale Latenz |
| Nervenultraschall / MRT | Bestätigung der Nervenhypertrophie | Hypertrophie der Hals- und Plexus brachialis-Nerven ist nahezu spezifisch für CIDP4) |
| Orbitale MRT | Beurteilung von Exophthalmus und Nervenhypertrophie | Beurteilung von Veränderungen des Sehnervs und der äußeren Augenmuskeln |
| Funduskopie und optische Kohärenztomographie (OCT) | Beurteilung von Papillenödem und Optikusatrophie | Bestätigung von Papillenschwellung und Ausdünnung der retinalen Nervenfaserschicht |
| Blutuntersuchung | Untersuchung auf Antikörper und Grunderkrankungen | Anti-Nodopathie-Antikörper, Anti-Phospholipid-Antikörper, Blutzucker, Tumormarker |
In den EAN/PNS-Diagnosekriterien von 2021 werden Nervensonographie und MRT als ergänzende Diagnosekriterien für Fälle aufgeführt, die die elektrophysiologischen Kriterien nicht erfüllen 4). Eine deutliche Vergrößerung der peripheren Nerven ist hochspezifisch für CIDP und CMT1 und trägt bei Bestätigung zur Verbesserung der Sensitivität bei. Die orbitale MRT beurteilt die Vergrößerung und Infiltration des Sehnervs und der orbitalen Nerven und ist nützlich für die Differenzialdiagnose des Exophthalmus.
Das grundlegende Behandlungsprinzip für neuroophthalmologische Komplikationen der CIDP ist die Kontrolle der Grunderkrankung durch systemische Immuntherapie. Die Behandlung erfolgt in enger Zusammenarbeit zwischen Neurologen und Augenärzten.
Erstlinientherapie sind die folgenden drei etablierten Optionen.
Kortikosteroide wie Prednisolon oral oder Methylprednisolon intravenös werden eingesetzt, um durch entzündungshemmende und immunsuppressive Wirkung die Demyelinisierung zu unterdrücken. Bei Langzeitanwendung ist auf das Risiko von Katarakt, Glaukom und Infektionen zu achten; regelmäßige augenärztliche Kontrollen werden empfohlen.
Die intravenöse Immunglobulintherapie (IVIg) wird standardmäßig mit 2 g/kg (verteilt über 5 Tage) verabreicht 1) und ist wirksam zur Verbesserung neurologischer Symptome in der akuten Phase. Im Fall einer Augenmuskellähmung von Chen 2023 führte die Kombination von IVIg und Glukokortikoiden nach 3 Monaten zu einer vollständigen Erholung 1).
Die Plasmapherese (Plasmaaustausch) wird bei Patienten eingesetzt, die auf die oben genannten Therapien nicht ansprechen, mit dem Ziel der Entfernung von Autoantikörpern.
Bei therapierefraktären oder rezidivierenden Fällen werden Immunsuppressiva wie Rituximab, Bortezomib, Azathioprin und Ciclosporin eingesetzt. Im Fall einer CIDP nach COVID-19-Impfung von Kim 2023 wurde eine Dreifachtherapie mit Prednisolon, Azathioprin und IVIg durchgeführt 3).
Bei therapierefraktärem Papillenödem können eine intrakranielle Drucksenkung mit Acetazolamid und eine Optikusnervenscheidenfensterung (optic nerve sheath fenestration) erforderlich sein, um das Sehvermögen zu erhalten.
IVIg ist wirksam bei Augenmuskellähmung durch CIDP. In einem von Chen 2023 berichteten CIDP-Fall mit Augenmuskellähmung führte die Kombination von IVIg (2 g/kg über 5 Tage) und Glukokortikoiden nach 3 Monaten zu einer vollständigen Besserung der Augenbewegungen1). IVIg unterdrückt die akute Entzündung peripherer Nerven und führt oft zu einer raschen Symptombesserung. Allerdings kann eine regelmäßige Erhaltungstherapie erforderlich sein.
Der Pathomechanismus neuroophthalmologischer Komplikationen bei CIDP ist identisch mit dem der peripheren Neuropathie. Autoimmune T-Zellen und Autoantikörper wirken auf die Myelinscheiden oder Axone der Augenbewegungsnerven und des Sehnervs und führen zu Funktionsstörungen.
Chen L et al. (J Int Med Res. 2023) analysierten 14 Patienten, darunter CIDP-Patienten mit Augenmuskellähmung, und zeigten einen Zusammenhang zwischen Anti-Sulfatid-IgM-Antikörper-Positivität und Augenmuskellähmung. In dieser Studie wurde bei 8 von 14 Patienten (57%) eine Hypertrophie des Plexus cervicalis und brachialis festgestellt. Die Krankheitsdauer war in der Gruppe mit Nervenhypertrophie mit durchschnittlich 15,9 Jahren signifikant länger als in der Gruppe ohne Hypertrophie mit 3,3 Jahren1).
Bahramy MA et al. (BMC Neurol. 2024) berichteten über einen Fall von CIDP nach Impfung mit Sinopharm (Totimpfstoff). Das Liquorprotein war mit 210 mg/dL (Normalwert < 45 mg/dL) deutlich erhöht, die Leukozytenzahl lag mit 4/μL im Normbereich2).
Kim S et al. (J Korean Med Sci. 2023) berichteten über zwei Fälle von CIDP nach Impfung mit mRNA-1273 und Ad26.COV2.S3). In beiden Fällen traten die Symptome innerhalb weniger Wochen nach der Impfung auf, ein kausaler Zusammenhang konnte jedoch nicht eindeutig nachgewiesen werden. Als mögliche Mechanismen für CIDP nach COVID-19-Impfung werden molekulare Mimikry, Adjuvanseffekte und Immunaktivierung diskutiert, derzeit kann jedoch ein zufälliges Zusammentreffen nicht ausgeschlossen werden.
Rathore H, Thaker N (Indian J Nucl Med. 2023) berichteten über einen Patienten, der unter CIDP-ähnlichen Symptomen beobachtet wurde und sich später als POEMS-Syndrom herausstellte 5). Papillenödem ist ein Nebenkriterium in den diagnostischen Kriterien des POEMS-Syndroms, und zur Unterscheidung zwischen CIDP und POEMS sind die Bewertung von Serum-M-Protein, VEGF und Organvergrößerung unerlässlich.
Die EAN/PNS-Diagnosekriterien von 2021 sind eine Überarbeitung der Kriterien von 2010 und weisen eine diagnostische Genauigkeit von 74–83 % Sensitivität und 94–98 % Spezifität auf 4). Eine wesentliche Verbesserung ist die formelle Aufnahme von Nervensonographie und MRT als ergänzende Diagnosekriterien. Eine deutliche Vergrößerung der peripheren Nerven ist hochspezifisch für CIDP und CMT1 und trägt zur Verbesserung der diagnostischen Sensitivität bei Patienten bei, die die elektrophysiologischen Kriterien nicht erfüllen 4).
Fälle von CIDP nach COVID-19-Impfung wurden weltweit berichtet, wobei sich Fälle unabhängig vom Impfstofftyp (Virusvektor-, mRNA- oder Totimpfstoff) häufen 2, 3). Zur Etablierung eines kausalen Zusammenhangs sind jedoch epidemiologische Inzidenzvergleiche und die Aufklärung biologischer Mechanismen erforderlich; derzeit kann ein zufälliger Zusammenhang nicht ausgeschlossen werden.
Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.
Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.
Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.
Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.
Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.
