Polineuropati demielinasi inflamasi kronis (CIDP) adalah penyakit di mana selubung mielin saraf perifer rusak akibat imun. Prevalensinya berkisar antara 0,8 hingga 8,9 per 100.000 orang, dan dapat terjadi pada semua usia, tetapi sedikit lebih sering pada pria. Prevalensi di Jepang (Prefektur Tottori) dilaporkan sebesar 0,8 per 100.000 orang.
CIDP pada dasarnya adalah polineuropati yang ditandai dengan kelemahan otot dan gangguan sensorik pada tungkai, tetapi dapat juga melibatkan saraf kranial. Keterlibatan saraf kranial ditemukan pada sekitar 15% kasus 1), dan di antaranya, gejala yang berhubungan dengan mata dianggap sangat penting sebagai gambaran klinis neuro-oftalmologi.
Jika dokter mata melewatkan komplikasi neuro-oftalmologi CIDP, pengobatan sistemik yang tepat dapat tertunda, yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan ireversibel. Oleh karena itu, pemahaman yang akurat tentang karakteristik komplikasi oftalmologi pada CIDP sangat penting secara klinis.
CIDP adalah singkatan dari polineuropati demielinasi inflamasi kronis, suatu penyakit di mana selubung mielin saraf perifer rusak oleh mekanisme autoimun. Gejala utamanya meliputi kelemahan otot, gangguan sensorik, dan hilangnya refleks tendon pada tungkai, dan didiagnosis jika gejala berlangsung lebih dari 2 bulan atau kambuh 3 kali atau lebih. Pada sekitar 15% kasus, saraf kranial juga terpengaruh, menyebabkan komplikasi neuro-oftalmologi seperti oftalmoplegia, edema papil, dan neuropati optik.
Gejala subjektif utama yang dikeluhkan pasien sebagai komplikasi neuro-oftalmik CIDP adalah sebagai berikut:
Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan oftalmik yang paling umum, disebabkan oleh gangguan pada otot ekstraokular atau saraf yang mempersarafinya. Ptosis (kelopak mata turun) terjadi akibat gangguan saraf okulomotor (saraf kranial III), dan dapat mendahului atau menyertai diplopia. Penurunan ketajaman penglihatan atau defek lapang pandang ditemukan pada neuropati optik atau edema papil yang berat, dan jika tidak ditangani dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen. Proptosis (mata menonjol) dapat terjadi akibat efek massa di dalam orbita karena hipertrofi saraf atau inflamasi, jarang namun telah dilaporkan.
Gambaran klinis neuro-oftalmologis CIDP terutama diklasifikasikan ke dalam 5 kategori.
Paralisis Otot Mata
Frekuensi: Ditemukan pada 3-8% kasus CIDP, merupakan komplikasi oftalmik tersering1)
Saraf yang terkena: Saraf abdusen (VI) paling sering, saraf okulomotor (III) juga terlibat
Karakteristik: Dapat terjadi bilateral, lebih sering pada kasus dengan antibodi IgM anti-sulfatida positif
Prognosis: Perbaikan dapat diharapkan dengan imunoterapi yang tepat
Edema papil
Frekuensi: Edema papil yang menyertai CIDP merupakan komplikasi yang jarang namun serius
Mekanisme: Peningkatan tekanan intrakranial (gangguan absorpsi akibat peningkatan protein CSF) atau neuropati optik langsung
Karakteristik: Perlu dibedakan dari POEMS, di mana edema papil merupakan kriteria minor diagnosis
Terapi: Selain terapi penyakit dasar, mungkin diperlukan asetazolamid atau operasi fenestrasi selubung saraf optik
Neuropati optik
Karakteristik: Neuropati optik pada CIDP dapat disebabkan oleh mekanisme demielinasi atau iskemia
Gejala: Penurunan visus, gangguan lapang pandang, kelainan penglihatan warna, defek pupil aferen relatif (RAPD)
Diagnosis banding: Perlu dibedakan dengan neuritis optik, POEMS, dan neuropati diabetik
Terapi: Imunoterapi (steroid, IVIg) sering efektif
Eksoftalmus dan kelainan pupil
Eksoftalmus: Akibat hipertrofi saraf intraorbital atau infiltrasi inflamasi. Komplikasi jarang
Kelainan pupil: Dilatasi pupil terkait gangguan saraf okulomotor, dan kelainan pupil akibat gangguan otonom telah dilaporkan
Gangguan otonom: CIDP dapat disertai gangguan otonom, dan terdapat contoh yang menunjukkan temuan seperti pupil Adie.
Signifikansi diagnostik: MRI orbita berguna untuk membedakan penyebab eksoftalmus
Frekuensi oftalmoplegia pada CIDP dilaporkan sebesar 3-8% 1). Di antara gangguan saraf kranial secara keseluruhan (sekitar 15%), oftalmoplegia merupakan komplikasi utama, terutama saraf abdusen (saraf kranial VI) yang mudah terganggu sehingga menyebabkan diplopia. Pasien dengan antibodi IgM anti-sulfatida positif diduga lebih rentan mengalami oftalmoplegia, dan perbaikan dapat diharapkan dengan memulai imunoterapi sejak dini.
Mekanisme terjadinya CIDP adalah demielinasi autoimun, yang melibatkan mekanisme yang diperantarai sel T dan antibodi. Reaksi autoimun terhadap protein mielin (P0, P2, PMP22) mendasari patologi ini.
Diagnosis CIDP didasarkan pada kriteria EAN/PNS 2021, yang menggabungkan temuan klinis, elektrofisiologis, laboratorium, dan neuroimaging 4). Sensitivitas kriteria 2021 adalah 74–83%, spesifisitas 94–98%, dan kategori diagnosis disederhanakan dibandingkan kriteria 2010 4).
Setelah diagnosis CIDP ditegakkan, atau sebelum penegakan jika muncul gejala neuro-oftalmologis, pemeriksaan berikut menjadi penting.
| Pemeriksaan | Tujuan | Temuan |
|---|---|---|
| Pemeriksaan cairan serebrospinal | Konfirmasi peningkatan protein | Peningkatan protein (jumlah sel normal adalah tipikal); pada kasus Bahramy 2024, protein 210 mg/dL2) |
| Pemeriksaan konduksi saraf | Bukti elektrofisiologis demielinasi | Penurunan kecepatan konduksi, blok konduksi, perpanjangan latensi perifer |
| Ultrasonografi saraf dan MRI | Konfirmasi hipertrofi saraf | Hipertrofi leher dan pleksus brakialis hampir spesifik untuk CIDP4) |
| MRI orbita | Evaluasi proptosis dan hipertrofi saraf | Evaluasi perubahan saraf optik dan otot ekstraokular |
| Pemeriksaan fundus dan optical coherence tomography (OCT) | Evaluasi edema papil dan atrofi saraf optik | Konfirmasi penonjolan papil dan penipisan lapisan serabut saraf retina |
| Tes darah | Pemeriksaan antibodi dan penyakit dasar | Antibodi anti-neuropati optik, antibodi anti-sulfatida, gula darah, penanda tumor |
Dalam kriteria diagnosis EAN/PNS 2021, ultrasonografi saraf dan MRI disebutkan sebagai kriteria diagnosis tambahan untuk kasus yang tidak memenuhi kriteria elektrofisiologis 4). Pembesaran saraf perifer yang jelas memiliki spesifisitas tinggi untuk CIDP dan CMT tipe 1, dan jika dikonfirmasi, berkontribusi pada peningkatan sensitivitas. MRI orbita digunakan untuk mengevaluasi pembesaran atau infiltrasi saraf optik dan saraf intraorbital, serta berguna dalam diagnosis banding proptosis.
Prinsip dasar penanganan komplikasi neuro-oftalmologis CIDP adalah mengendalikan penyakit yang mendasarinya melalui imunoterapi sistemik. Perawatan dilakukan dengan kerja sama erat antara ahli saraf dan dokter mata.
Terapi lini pertama mencakup tiga pilihan berikut yang telah mapan.
Kortikosteroid seperti prednisolon oral atau metilprednisolon intravena digunakan untuk menekan demielinasi melalui efek anti-inflamasi dan imunosupresif. Pada penggunaan jangka panjang, perlu diwaspadai risiko katarak, glaukoma, dan infeksi; pemeriksaan mata rutin dianjurkan.
Terapi imunoglobulin intravena (IVIg) dengan dosis 2 g/kg (dibagi selama 5 hari) adalah standar 1) dan efektif memperbaiki gejala neurologis akut. Pada kasus oftalmoplegia oleh Chen 2023, kombinasi IVIg dan glukokortikoid menghasilkan pemulihan total dalam 3 bulan 1).
Terapi plasmaferesis (pertukaran plasma) digunakan pada kasus yang tidak responsif terhadap terapi di atas, bertujuan menghilangkan autoantibodi.
Pada kasus refrakter atau berulang, digunakan imunosupresan seperti rituximab, bortezomib, azatioprin, dan siklosporin. Pada kasus CIDP pasca-vaksin COVID-19 oleh Kim 2023, terapi kombinasi prednisolon, azatioprin, dan IVIg diberikan 3).
Pada edema papil refrakter, terapi penurun tekanan intrakranial dengan asetazolamid dan fenestrasi selubung saraf optik mungkin diperlukan untuk mempertahankan fungsi penglihatan.
IVIg efektif untuk oftalmoplegia pada CIDP. Pada kasus CIDP dengan oftalmoplegia yang dilaporkan oleh Chen 2023, kombinasi IVIg (2 g/kg selama 5 hari) dan glukokortikoid menghasilkan perbaikan lengkap gerakan mata setelah 3 bulan1). IVIg menekan peradangan akut saraf perifer dan sering memberikan perbaikan gejala yang cepat. Namun, mungkin diperlukan pemberian rutin sebagai terapi pemeliharaan.
Mekanisme terjadinya komplikasi neuro-oftalmologis pada CIDP sama dengan mekanisme neuropati perifer. Sel T autoimun dan autoantibodi bekerja pada mielin atau akson saraf okulomotor dan saraf optik, menyebabkan disfungsi.
Chen L et al. (J Int Med Res. 2023) menganalisis 14 pasien termasuk pasien CIDP dengan oftalmoplegia dan menunjukkan hubungan antara antibodi IgM antisulfatida positif dengan oftalmoplegia. Menurut penelitian tersebut, hipertrofi pleksus servikalis dan brakialis dikonfirmasi pada 8 dari 14 pasien (57%), dan rata-rata durasi penyakit pada kelompok dengan hipertrofi saraf adalah 15,9 tahun, secara signifikan lebih lama dibandingkan 3,3 tahun pada kelompok tanpa hipertrofi1).
Bahramy MA dkk. (BMC Neurol. 2024) melaporkan kasus CIDP setelah vaksinasi Sinopharm (inaktif). Protein cairan serebrospinal meningkat signifikan menjadi 210 mg/dL (normal <45 mg/dL), dengan jumlah leukosit 4/μL dan jumlah sel dalam batas normal 2).
Kim S dkk. (J Korean Med Sci. 2023) melaporkan dua kasus CIDP setelah vaksinasi mRNA-1273 dan Ad26.COV2.S 3). Keduanya mengalami gejala dalam beberapa minggu setelah vaksinasi, namun hubungan kausal belum terbukti. CIDP pasca vaksin COVID-19 diduga terkait homologi molekuler, efek adjuvan, dan aktivasi imun, tetapi saat ini hubungan kebetulan belum dapat disingkirkan.
Rathore H, Thaker N (Indian J Nucl Med. 2023) melaporkan kasus pasien yang dipantau dengan gejala mirip CIDP ternyata menderita sindrom POEMS 5). Edema papil merupakan kriteria minor diagnosis POEMS, dan diferensiasi CIDP dari POEMS memerlukan evaluasi protein M serum, VEGF, dan pembesaran organ.
Kriteria diagnostik EAN/PNS 2021 merupakan revisi dari kriteria 2010, dengan akurasi diagnostik yang telah divalidasi dengan sensitivitas 74–83% dan spesifisitas 94–98% 4). Perbaikan utama adalah dimasukkannya ultrasonografi saraf dan MRI secara resmi sebagai kriteria diagnostik tambahan. Pembesaran saraf perifer yang mencolok memiliki spesifisitas tinggi untuk CIDP dan CMT tipe 1, serta berkontribusi pada peningkatan sensitivitas diagnostik pada kasus yang tidak memenuhi kriteria elektrofisiologi 4).
Kasus CIDP setelah vaksinasi COVID-19 telah dilaporkan dari seluruh dunia, dan kasus terus terakumulasi terlepas dari jenis vaksin, baik vaksin vektor virus, vaksin mRNA, maupun vaksin yang tidak aktif 2, 3). Namun, untuk menetapkan hubungan kausal diperlukan perbandingan angka kejadian epidemiologis dan penjelasan mekanisme biologis, dan pada saat ini hubungan kebetulan tidak dapat dikesampingkan.
Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.
Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.
Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.
Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.
Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.
