CIDP的神经眼科临床表现

一目了然的要点

该疾病的要点

• CIDP是一种免疫介导的慢性脱髓鞘性多发性神经炎，患病率为每10万人0.8至8.9人。
• 约15%的患者出现脑神经受累，其中眼肌麻痹见于3%至8%的病例。
• 神经眼科临床表现为眼肌麻痹、视乳头水肿、视神经病变、眼球突出和瞳孔异常。
• 诊断需结合临床表现、电生理检查、脑脊液检查和神经影像学检查。
• 首选治疗为皮质类固醇、IVIg和血浆置换，必须与神经内科医生协作。
• 难治性视乳头水肿可能需要降颅压治疗或视神经鞘切开术。
• 早期开始适当的全身治疗可改善神经眼科并发症。

1. CIDP的神经眼科临床表现是什么？

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）是一种外周神经髓鞘被免疫介导机制损害的疾病。患病率为每10万人0.8至8.9人，可发生于所有年龄段，男性略多。日本（鸟取县）的患病率报告为每10万人0.8人。

CIDP本质上是一种以四肢肌无力和感觉障碍为主的多发性神经病，但也可波及脑神经。约15%的病例出现脑神经受累¹⁾，其中与眼相关的症状作为神经眼科临床表现尤为重要。

如果眼科医生漏诊CIDP的神经眼科并发症，可能会延误适当的全身治疗，导致不可逆的视功能损害。因此，准确理解CIDP的眼科并发症特征在临床上极为重要。

Q CIDP是一种什么疾病？

A

CIDP是慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的缩写，是一种外周神经髓鞘被自身免疫机制损害的疾病。主要特征为四肢肌无力、感觉障碍和腱反射消失，症状持续2个月以上或反复发作3次以上时确诊。约15%的病例脑神经也受累，出现眼肌麻痹、视乳头水肿、视神经病变等神经眼科并发症。

2. 主要症状与临床所见

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Mas Edi Putriku Intan Ab Kahar, Julieana Muhammed, Wan Hazabbah Wan Hitam et al. Bartonella henselae Neuroretinitis: A Rare Coinfection in POEMS Syndrome. Turkish Journal of Ophthalmology. 2020 Dec 29; 50(6):371. Figure 1. PMCID: PMC7802104. License: CC BY.

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自觉症状

CIDP的神经眼科并发症中，患者主诉的主要自觉症状如下。

复视是最常见的眼部主诉，由眼外肌或其支配神经的损伤引起。上睑下垂由动眼神经（第三脑神经）功能障碍引起，可能先于复视或与之同时发生。视力下降和视野缺损见于视神经病变或严重的视乳头水肿，若不治疗可导致永久性视功能损害。眼球突出可能由眶内神经肥大或炎症引起的占位效应导致，虽然罕见但有报道。

临床所见

CIDP的神经眼科临床表现主要分为五类。

眼肌麻痹

频率：CIDP中最常见的眼部并发症，见于3%–8%的病例¹⁾

受累神经：外展神经（VI）最常见，动眼神经（III）也可受累

特点：可双侧发生，抗硫脂IgM抗体阳性病例中更常见

预后：通过适当的免疫治疗有望改善

视乳头水肿

频率：CIDP合并视乳头水肿是一种罕见但严重的并发症。

机制：颅内压增高（脑脊液蛋白升高导致吸收障碍）或直接视神经损伤。

特征：需与POEMS鉴别；在POEMS中，视乳头水肿是诊断标准的次要项目。

治疗：除基础疾病治疗外，有时需要乙酰唑胺或视神经鞘切开术。

视神经病变

特征：CIDP中的视神经病变可能由脱髓鞘机制或缺血机制引起。

症状：视力下降、视野缺损、色觉异常、相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）。

鉴别诊断：需与视神经炎、POEMS综合征和糖尿病性神经病变鉴别。

治疗：免疫治疗（类固醇、IVIg）通常有效。

眼球突出和瞳孔异常

眼球突出：由眶内神经肥大或炎性浸润引起。罕见并发症。

瞳孔异常：已有报道动眼神经麻痹导致的瞳孔散大以及自主神经功能障碍引起的瞳孔异常。

自主神经功能障碍：CIDP可能伴有自主神经功能障碍，部分病例表现为Adie瞳孔样改变。

诊断意义：眼眶MRI有助于鉴别眼球突出。

Q CIDP中眼肌麻痹的发生频率是多少？

A

CIDP中眼肌麻痹的发生率据报道为3-8%¹⁾。在脑神经受累（约15%）中，眼肌麻痹是主要并发症，尤其是外展神经（第VI对脑神经）易受损，导致复视。抗硫脂IgM抗体阳性患者更易合并眼肌麻痹，早期开始免疫治疗有望改善。

3. 原因与风险因素

CIDP的发病机制是自身免疫性脱髓鞘，涉及T细胞介导和抗体介导的机制。针对髓鞘相关蛋白（P0、P2、PMP22）的自身免疫反应是病理基础。

风险因素和相关疾病

以下因素可能与CIDP的发病及神经眼科并发症的加重有关。

基础疾病：糖尿病、恶性肿瘤、HIV感染、肝炎（B型和C型）、甲状腺疾病、炎症性肠病

遗传背景：与特定HLA类型的关联已被提出但尚未确立。

疫苗接种史：已有COVID-19疫苗接种（mRNA疫苗、病毒载体疫苗、灭活疫苗）后出现CIDP发病的报道^{2, 3)}。但因果关系尚未确立，也可能是偶然关联。

抗体谱：抗结旁病抗体（如抗NF155、抗CNTN1、抗CASPR1抗体等）或抗硫脂IgM抗体阳性时，与特定临床表现（如眼肌麻痹、颗粒细胞障碍等）相关¹⁾。

4. 诊断与检查方法

CIDP的诊断基于2021年EAN/PNS诊断标准，综合临床、电生理、实验室和神经影像学检查结果⁴⁾。2021年标准的敏感性为74%–83%，特异性为94%–98%，与2010年标准相比，诊断类别更加简化⁴⁾。

在CIDP确诊后，或确诊前出现神经眼科症状时，以下检查至关重要。

检查	目的	所见
脑脊液检查	确认蛋白升高	蛋白升高（典型表现为细胞数正常）；Bahramy 2024病例中蛋白210 mg/dL2)
神经传导检查	脱髓鞘的电生理证据	传导速度减慢、传导阻滞、远端潜伏期延长
神经超声/MRI	确认神经肥大	颈部和臂丛神经肥大对CIDP几乎具有特异性4)
眼眶MRI	评估眼球突出和神经肥大	评估视神经和外眼肌的变化
眼底检查和光学相干断层扫描（OCT）	评估视乳头水肿和视神经萎缩	确认视乳头隆起和视网膜神经纤维层变薄
血液检查	抗体和基础疾病的详细检查	抗神经病变抗体、抗硫脂抗体、血糖、肿瘤标志物

鉴别诊断注意事项

除CIDP外，还有许多疾病表现为神经眼科症状，与以下疾病的鉴别尤为重要。

POEMS综合征：以视乳头水肿、多发性神经病、脏器肿大、内分泌异常、M蛋白为特征，视乳头水肿是POEMS诊断标准中的次要项目⁵⁾。由于呈现类似CIDP的电生理表现，容易误诊。

吉兰-巴雷综合征（GBS）：症状出现后8周内呈单相性且完全恢复的病例归类为GBS，与CIDP区分。若持续8周以上或复发3次以上，则按CIDP处理³⁾。

重症肌无力：眼肌麻痹和上睑下垂也可由重症肌无力引起而非CIDP，但后者是神经肌肉接头疾病，不显示CIDP的脱髓鞘表现或脑脊液蛋白升高。

眼眶炎症性疾病和甲状腺眼病：眼眶MRI有助于鉴别眼球突出。

Q 在CIDP的诊断中，神经影像学起什么作用？

A

在2021年EAN/PNS诊断标准中，神经超声和MRI被明确列为不符合电生理学标准病例的辅助诊断标准⁴⁾。周围神经显著肥大对CIDP和CMT1型具有高度特异性，确认这些表现有助于提高敏感性。眼眶MRI可评估视神经和眶内神经的肥大或浸润，对眼球突出的鉴别诊断有用。

5. 标准治疗方法

CIDP神经眼科并发症的治疗基本原则是通过全身免疫疗法控制基础疾病。治疗应在神经内科医生和眼科医生的密切合作下进行。

治疗选择原则

CIDP的治疗由神经内科主导。眼科医生负责评估和监测神经眼科并发症，并持续评估对视功能的影响。

一线治疗包括以下三种已确立的方案。

皮质类固醇如口服泼尼松龙或静脉注射甲泼尼龙，通过抗炎和免疫抑制作用抑制脱髓鞘。长期使用需注意白内障、青光眼和感染风险，建议定期眼科检查。

静脉注射免疫球蛋白（IVIg）标准剂量为2 g/kg（分5天给药），可有效改善急性期神经症状¹⁾。Chen 2023报道的眼肌麻痹病例中，IVIg与糖皮质激素联合使用在3个月内实现完全恢复¹⁾。

血浆置换疗法用于对上述治疗无反应的病例，旨在清除自身抗体。

对于难治性或复发性病例，使用利妥昔单抗、硼替佐米、硫唑嘌呤和环孢素等免疫抑制剂。Kim 2023报道的COVID-19疫苗接种后CIDP病例中，采用泼尼松龙、硫唑嘌呤和IVIg三联治疗³⁾。

对于难治性视乳头水肿，可能需要使用乙酰唑胺降低颅内压，以及视神经鞘开窗术以保护视功能。

Q IVIg对CIDP的眼肌麻痹有效吗？

A

IVIg对CIDP的眼肌麻痹有效。在Chen 2023报道的一例伴有眼肌麻痹的CIDP病例中，IVIg（2 g/kg，5天）与糖皮质激素联合使用，3个月后眼球运动完全改善¹⁾。IVIg通常能抑制周围神经的急性炎症，迅速改善症状。但部分病例可能需要定期维持治疗。

6. 病理生理学与详细发病机制

CIDP中神经眼科并发症的发病机制与周围神经病变相同。自身免疫性T细胞和自身抗体作用于动眼神经和视神经的髓鞘或轴突，导致功能障碍。

抗硫脂IgM抗体与眼肌麻痹

Chen L等人（J Int Med Res. 2023）分析了14例患者，包括伴有眼肌麻痹的CIDP患者，显示抗硫脂IgM抗体阳性与眼肌麻痹相关。该研究中，14例患者中有8例（57%）确认有颈部和臂丛神经肥大，神经肥大组的病程平均为15.9年，显著长于无肥大组的3.3年¹⁾。

COVID-19疫苗后CIDP

Bahramy MA等人（BMC Neurol. 2024）报告了一例接种国药（灭活）疫苗后发生CIDP的病例。脑脊液蛋白显著升高至210 mg/dL（正常值<45 mg/dL），白细胞计数为4/μL，在正常范围内²⁾。

Kim S等人（J Korean Med Sci. 2023）报告了两例接种mRNA-1273疫苗和Ad26.COV2.S疫苗后发生CIDP的病例³⁾。两例均在接种后数周内出现症状，但因果关系尚未确定。COVID-19疫苗后CIDP的机制可能涉及分子模拟、佐剂效应和免疫激活，但目前尚不能排除偶然关联。

与POEMS综合征的误诊问题

Rathore H, Thaker N（Indian J Nucl Med. 2023）报告了一例因CIDP样症状被随访的患者最终被诊断为POEMS综合征的病例⁵⁾。视乳头水肿是POEMS诊断标准中的次要项目，鉴别CIDP和POEMS必须评估血清M蛋白、VEGF和器官肿大。

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7. 最新研究与未来展望

研究中的重要课题

由于CIDP的神经眼科并发症罕见，大多数证据基于病例报告和小规模病例系列。缺乏大规模前瞻性研究，最佳治疗方案尚未确立。

诊断标准的演变

2021年EAN/PNS诊断标准是对2010年标准的修订，经验证诊断灵敏度为74–83%，特异度为94–98% ⁴⁾。主要改进是将神经超声和MRI正式纳入辅助诊断标准。周围神经显著肥大对CIDP和CMT1型具有高度特异性，有助于提高不符合电生理标准病例的诊断灵敏度 ⁴⁾。

COVID-19疫苗与CIDP的关联

全球已报告多例COVID-19疫苗接种后发生CIDP的病例，涉及病毒载体疫苗、mRNA疫苗和灭活疫苗 ^{2, 3)}。然而，确立因果关系需要流行病学发病率比较和生物学机制的阐明；目前尚不能排除偶然关联。

抗结旁病抗体与治疗反应性

抗NF155抗体、抗CNTN1抗体、抗CASPR1抗体等抗结旁病抗体与CIDP的特定亚型相关，并已被证明与IVIg反应不良及重症病例相关。基于这些抗体谱的精准医疗方法有望成为未来的治疗策略。在表现为眼肌麻痹的病例中，抗硫脂IgM抗体的意义仍需进一步研究¹⁾。

8. 参考文献

1. Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.

2. Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.

3. Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.

4. Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.

5. Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.