التهاب الأعصاب المتعدد المزيل للنخاعين المزمن (CIDP) هو مرض يتلف فيه غمد الميالين للأعصاب الطرفية بوساطة مناعية. يتراوح معدل الانتشار بين 0.8 و8.9 لكل 100,000 شخص، ويصيب جميع الفئات العمرية، لكنه أكثر شيوعًا قليلاً لدى الذكور. تم الإبلاغ عن معدل انتشار في اليابان (محافظة توتوري) يبلغ 0.8 لكل 100,000 شخص.
CIDP هو في الأساس اعتلال عصبي متعدد يتميز بضعف العضلات واضطرابات حسية في الأطراف، ولكنه قد يمتد ليشمل الأعصاب القحفية. يُلاحظ إصابة الأعصاب القحفية في حوالي 15% من الحالات 1)، ومن بينها، تعتبر الأعراض المرتبطة بالعين ذات أهمية خاصة كصورة سريرية عصبية عينية.
إذا أغفل طبيب العيون المضاعفات العصبية العينية لـ CIDP، فقد يتأخر بدء العلاج الجهازي المناسب، مما قد يؤدي إلى ضعف بصري لا رجعة فيه. لذلك، فإن الفهم الدقيق لخصائص المضاعفات العينية في CIDP مهم سريريًا للغاية.
CIDP هو اختصار لالتهاب الأعصاب المتعدد المزيل للنخاعين المزمن، وهو مرض يتلف فيه غمد الميالين للأعصاب الطرفية بآلية مناعية ذاتية. يتميز بضعف العضلات واضطرابات حسية وفقدان المنعكسات الوترية في الأطراف، ويتم تشخيصه عندما تستمر الأعراض لأكثر من شهرين أو تتكرر ثلاث نوبات أو أكثر. في حوالي 15% من الحالات، تتأثر الأعصاب القحفية أيضًا، مما يؤدي إلى مضاعفات عصبية عينية مثل شلل العضلات العينية، وذمة حليمة العصب البصري، واعتلال العصب البصري.
الأعراض الذاتية الرئيسية التي يشتكي منها المرضى كمضاعفات عصبية عينية لـ CIDP هي كما يلي:
الشفع (ازدواج الرؤية) هو أكثر الشكاوى العينية شيوعًا، وينتج عن خلل في العضلات الخارجية للعين أو الأعصاب المغذية لها. تدلي الجفن يحدث بسبب خلل في العصب المحرك للعين (العصب القحفي الثالث)، وقد يسبق الشفع أو يترافق معه. انخفاض حدة البصر أو عيوب المجال البصري تظهر في حالات اعتلال العصب البصري أو الوذمة الحليمية الشديدة، وإذا تُركت دون علاج قد تؤدي إلى ضعف بصري دائم. جحوظ العين قد يحدث بسبب احتلال حيز داخل الحجاج نتيجة تضخم الأعصاب أو الالتهاب، وهو نادر ولكنه موثق.
تنقسم الصورة السريرية العصبية العينية لـ CIDP بشكل رئيسي إلى 5 فئات.
شلل العضلات العينية
التكرار: يُلاحظ في 3-8% من حالات CIDP، وهو أكثر المضاعفات العينية شيوعًا1)
الأعصاب المصابة: العصب المبعد (السادس) هو الأكثر شيوعًا، ويشارك أيضًا العصب المحرك للعين (الثالث)
الخصائص: قد يحدث بشكل ثنائي، ويكون أكثر شيوعًا في الحالات الإيجابية للأجسام المضادة IgM المضادة للسلفاتيد
الإنذار: يمكن توقع التحسن بالعلاج المناعي المناسب
وذمة حليمة العصب البصري
التكرار: وذمة حليمة العصب البصري المصاحبة لـ CIDP هي مضاعفة نادرة ولكنها خطيرة
الآلية: ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (اضطراب الامتصاص بسبب ارتفاع بروتين CSF) أو اعتلال العصب البصري المباشر
السمات: يجب التفريق بينها وبين POEMS، حيث تعتبر وذمة حليمة العصب البصري معيارًا ثانويًا في تشخيص POEMS
العلاج: بالإضافة إلى علاج المرض الأساسي، قد تكون هناك حاجة إلى الأسيتازولاميد أو بضع غمد العصب البصري
اعتلال العصب البصري
السمة: قد يكون الاعتلال العصبي البصري في CIDP ناتجًا عن آلية إزالة الميالين أو آلية نقص التروية
الأعراض: انخفاض الرؤية، عيوب المجال البصري، شذوذ رؤية الألوان، عيب حدقة وارد نسبي (RAPD)
التشخيص التفريقي: يجب التفريق بين التهاب العصب البصري، متلازمة POEMS، والاعتلال العصبي السكري
العلاج: العلاج المناعي (الستيرويدات، IVIg) فعال في كثير من الحالات
جحوظ العين وشذوذ الحدقة
جحوظ العين: بسبب تضخم العصب داخل الحجاج أو الارتشاح الالتهابي. مضاعفات نادرة
شذوذ حدقة العين: تم الإبلاغ عن توسع الحدقة المصاحب لاضطراب العصب المحرك للعين، وشذوذ حدقة العين الناتج عن اضطراب الجهاز العصبي الذاتي
اضطراب الجهاز العصبي الذاتي: قد يصاحب CIDP اضطراب في الجهاز العصبي الذاتي، وتوجد حالات تظهر علامات تشبه حدقة آدي.
الأهمية التشخيصية: التصوير بالرنين المغناطيسي للمدار مفيد في التفريق بين أسباب جحوظ العين
يُبلغ عن تواتر شلل العضلات العينية في CIDP بنسبة 3-8% 1). من بين اضطرابات الأعصاب القحفية بشكل عام (حوالي 15%)، يعد شلل العضلات العينية من المضاعفات الرئيسية، وخاصةً العصب المبعد (العصب القحفي السادس) الذي يتأثر بسهولة مما يؤدي إلى ازدواج الرؤية. يُقترح أن المرضى الذين لديهم أجسام مضادة IgM مضادة للسلفاتيد هم أكثر عرضة للإصابة بشلل العضلات العينية، ويمكن توقع التحسن ببدء العلاج المناعي مبكرًا.
آلية حدوث CIDP هي إزالة الميالين المناعية الذاتية، وتشارك فيها آليات بوساطة الخلايا التائية والأجسام المضادة. يعتمد الأساس المرضي على تفاعل مناعي ذاتي ضد بروتينات الميالين (P0 وP2 وPMP22).
يعتمد تشخيص CIDP على معايير EAN/PNS لعام 2021، والتي تجمع بين النتائج السريرية والكهربية والفحوصات والتصوير العصبي 4). تتراوح حساسية معايير 2021 بين 74-83% والنوعية بين 94-98%، وقد تم تبسيط فئات التشخيص مقارنة بمعايير 2010 4).
بعد تأكيد تشخيص CIDP، أو قبل التأكيد في حال ظهور أعراض عصبية عينية، تصبح الفحوصات التالية مهمة.
| الفحص | الهدف | النتيجة |
|---|---|---|
| فحص السائل الدماغي النخاعي | تأكيد ارتفاع البروتين | ارتفاع البروتين (عدد الخلايا طبيعي هو النمط النموذجي)؛ في دراسة Bahramy 2024 كان البروتين 210 ملغ/ديسيلتر2) |
| تخطيط توصيل الأعصاب | دليل كهروفيزيولوجي على إزالة الميالين | انخفاض سرعة التوصيل، كتلة التوصيل، إطالة الكمون المحيطي |
| الموجات فوق الصوتية العصبية والتصوير بالرنين المغناطيسي | تأكيد تضخم الأعصاب | تضخم الأعصاب المحيطية اللحوظ شبه خاص بـ CIDP وCMT14) |
| التصوير بالرنين المغناطيسي للمحجر | تقييم جحوظ العين وتضخم الأعصاب | تقييم تغيرات العصب البصري والعضلات خارج العين |
| فحص قاع العين والتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | تقييم وذمة القرص البصري وضمور العصب البصري | تأكيد بروز القرص البصري وترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية |
| فحص الدم | فحص الأجسام المضادة والأمراض الأساسية | الأجسام المضادة لاعتلال العصب البصري، والأجسام المضادة للسلفاتيد، وسكر الدم، وعلامات الورم |
في معايير تشخيص EAN/PNS لعام 2021، تم ذكر التصوير بالموجات فوق الصوتية العصبية والتصوير بالرنين المغناطيسي كمعايير تشخيصية مساعدة للحالات التي لا تستوفي المعايير الفيزيولوجية الكهربية 4). تضخم الأعصاب المحيطية الواضح له خصوصية عالية لـ CIDP والنوع 1 من CMT، ويساهم تأكيده في تحسين الحساسية. يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي للمحجر لتقييم تضخم أو تسلل العصب البصري والأعصاب داخل المحجر، وهو مفيد في التشخيص التفريقي لجحوظ العين.
المبدأ الأساسي لعلاج المضاعفات العصبية العينية لـ CIDP هو السيطرة على المرض الأساسي من خلال العلاج المناعي الجهازي. يتم العلاج بالتعاون الوثيق بين طبيب الأعصاب وطبيب العيون.
العلاج الأولي يشمل الخيارات الثلاثة التالية المعتمدة.
تستخدم الكورتيكوستيرويدات مثل بريدنيزولون عن طريق الفم أو ميثيل بريدنيزولون عن طريق الوريد، وتثبط إزالة الميالين من خلال تأثيرها المضاد للالتهاب والمثبط للمناعة. مع الاستخدام طويل الأمد، يجب الانتباه إلى خطر إعتام عدسة العين والزرق والعدوى، ويوصى بإجراء فحوصات عينية دورية.
العلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي (IVIg) بجرعة 2 غ/كغ (مقسمة على 5 أيام) هو المعيار 1)، وهو فعال في تحسين الأعراض العصبية الحادة. في حالة شلل العضلات العينية التي أبلغ عنها Chen 2023، أدى الجمع بين IVIg والجلوكوكورتيكويد إلى الشفاء التام لخلل حركة العين في غضون 3 أشهر (مع بقاء خدر الأطراف)1).
يستخدم العلاج بتبادل البلازما (فصادة البلازما) في الحالات التي لا تستجيب للعلاجات السابقة، بهدف إزالة الأجسام المضادة الذاتية.
في الحالات المقاومة أو المتكررة، تستخدم مثبطات المناعة مثل ريتوكسيماب، بورتيزوميب، أزاثيوبرين، وسيكلوسبورين. في حالة CIDP بعد لقاح COVID-19 التي أبلغ عنها Kim 2023، تم العلاج بمزيج من بريدنيزولون وأزاثيوبرين وIVIg 3).
في حالات الوذمة الحليمية المقاومة، قد يكون من الضروري استخدام أسيتازولاميد لخفض الضغط داخل الجمجمة، بالإضافة إلى فتح غمد العصب البصري للحفاظ على الوظيفة البصرية.
الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIg) فعال في علاج شلل العضلات العينية في اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للنخاعين (CIDP). في حالة CIDP المصحوبة بشلل العضلات العينية التي أبلغ عنها Chen 2023، أدى الجمع بين IVIg (2 غ/كغ لمدة 5 أيام) والجلوكوكورتيكويدات إلى تحسن كامل في حركة العين بعد 3 أشهر1). يعمل IVIg على تثبيط الالتهاب الحاد في الأعصاب الطرفية، وغالبًا ما يؤدي إلى تحسن سريع في الأعراض. ومع ذلك، قد تكون هناك حاجة إلى جرعات منتظمة كعلاج صيانة.
آلية حدوث المضاعفات العصبية العينية في CIDP هي نفس آلية الاعتلال العصبي المحيطي. تعمل الخلايا التائية الذاتية المناعية والأجسام المضادة الذاتية على غمد الميالين أو المحور العصبي للأعصاب الحركية للعين والعصب البصري، مما يؤدي إلى خلل وظيفي.
أبلغ Chen L et al. (J Int Med Res. 2023) عن حالة واحدة من CIDP مصحوبة بشلل العضلات العينية وإيجابية الأجسام المضادة IgM المضادة للسلفاتيد، مما يشير إلى وجود ارتباط بين الاثنين1). بالنسبة لتضخم الأعصاب، هناك دراسة تصوير بالرنين المغناطيسي أجراها Duggins وآخرون، حيث تم تأكيد تضخم جذور الأعصاب العنقية والضفيرة العضدية في 8 من أصل 14 مريضًا بـ CIDP، وكان متوسط مدة المرض في المجموعة التي تعاني من تضخم أطول بشكل ملحوظ (متوسط 15.9 سنة مقابل 3.3 سنة في اقتباس Chen 2023)1, 6).
أبلغ Bahramy MA وآخرون (BMC Neurol. 2024) عن حالة أصيبت بـ CIDP بعد تلقي لقاح Sinopharm (المعطل). كان بروتين السائل النخاعي مرتفعًا بشكل ملحوظ عند 210 ملغ/ديسيلتر (القيمة الطبيعية <45 ملغ/ديسيلتر)، وكان عدد خلايا الدم البيضاء 4/ميكرولتر وعدد الخلايا ضمن النطاق الطبيعي 2).
أبلغ Kim S وآخرون (J Korean Med Sci. 2023) عن حالتين أصيبتا بـ CIDP بعد تلقي لقاح mRNA-1273 ولقاح Ad26.COV2.S 3). في كلتا الحالتين، ظهرت الأعراض في غضون أسابيع قليلة بعد التطعيم، لكن لم يتم إثبات العلاقة السببية. يُعتقد أن CIDP بعد لقاح COVID-19 قد يحدث بسبب التماثل الجزيئي، التأثير المساعد، أو التنشيط المناعي، لكن في الوقت الحالي لا يمكن استبعاد الارتباط العرضي.
أبلغ Rathore H وThaker N (Indian J Nucl Med. 2023) عن حالة مريض كان يُراقب لأعراض تشبه CIDP وتبين أنه يعاني من متلازمة POEMS 5). الوذمة الحليمية هي أحد المعايير الفرعية لتشخيص POEMS، والتمايز بين CIDP وPOEMS يتطلب تقييم بروتين M في المصل، VEGF، وتضخم الأعضاء.
معايير تشخيص EAN/PNS لعام 2021 هي مراجعة لمعايير عام 2010، وقد تم التحقق من دقتها التشخيصية بحساسية 74-83% ونوعية 94-98% 4). التحسين الرئيسي هو الإدراج الرسمي للموجات فوق الصوتية العصبية والتصوير بالرنين المغناطيسي كمعايير تشخيصية مساعدة. تضخم الأعصاب الطرفية الواضح له خصوصية عالية لـ CIDP والنوع 1 من CMT، ويساهم في تحسين الحساسية التشخيصية في الحالات التي لا تستوفي المعايير الفيزيولوجية الكهربائية 4).
تم الإبلاغ عن حالات CIDP بعد تلقي لقاح COVID-19 من جميع أنحاء العالم، وتتراكم الحالات بغض النظر عن نوع اللقاح، سواء كان لقاح ناقل فيروسي أو لقاح mRNA أو لقاح معطل 2, 3). ومع ذلك، فإن إثبات العلاقة السببية يتطلب مقارنة معدلات الإصابة الوبائية وتوضيح الآليات البيولوجية، وفي الوقت الحالي لا يمكن استبعاد الارتباط العرضي.
Chen L, Zhang Y, Qin N, Han R, Li Y. Atypical chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM positivity. J Int Med Res. 2023;51(10):3000605231193575. doi:10.1177/03000605231193575. PMID:37812511; PMCID:PMC10563483.
Bahramy MA, Hashempour Z, Shahriarirad R. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report and literature review. BMC Neurol. 2024;24(1):262. doi:10.1186/s12883-024-03756-3. PMID:39075432; PMCID:PMC11285274.
Kim S, Lee EK, Sohn E. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. Journal of Korean medical science. 2023;38(8):e57. doi:10.3346/jkms.2023.38.e57. PMID:36852853; PMCID:PMC9970789.
Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238. doi:10.1136/jnnp-2022-329916. PMID:36150842; PMCID:PMC9685695.
Rathore H, Thaker N. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy as a Presentation of Plasmacytoma. Indian J Nucl Med. 2023;38(4):379-380. doi:10.4103/ijnm.ijnm_44_23. PMID:38390530; PMCID:PMC10880843.
Duggins AJ, McLeod JG, Pollard JD, Davies L, Yang F, Thompson EO, Soper JR. Spinal root and plexus hypertrophy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Brain. 1999;122(Pt 7):1383-1390. doi:10.1093/brain/122.7.1383. PMID:10388803.
