Bệnh viêm đa rễ thần kinh mất myelin mạn tính (CIDP) là một bệnh trong đó bao myelin của dây thần kinh ngoại biên bị tổn thương qua trung gian miễn dịch. Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 0,8 đến 8,9 trên 100.000 người, xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng hơi phổ biến hơn ở nam giới. Tại Nhật Bản (tỉnh Tottori), tỷ lệ mắc được báo cáo là 0,8 trên 100.000 người.
CIDP về cơ bản là một bệnh đa dây thần kinh với biểu hiện chính là yếu cơ và rối loạn cảm giác ở tứ chi, nhưng cũng có thể lan đến các dây thần kinh sọ. Tổn thương dây thần kinh sọ được ghi nhận ở khoảng 15% trường hợp 1), và trong số đó, các triệu chứng liên quan đến mắt được coi là đặc biệt quan trọng như một biểu hiện lâm sàng thần kinh nhãn khoa.
Nếu bác sĩ nhãn khoa bỏ sót các biến chứng thần kinh nhãn khoa của CIDP, việc bắt đầu điều trị toàn thân thích hợp có thể bị trì hoãn, dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục. Do đó, hiểu chính xác các đặc điểm của biến chứng nhãn khoa trong CIDP là rất quan trọng về mặt lâm sàng.
CIDP là viết tắt của bệnh viêm đa rễ thần kinh mất myelin mạn tính, một bệnh trong đó bao myelin của dây thần kinh ngoại biên bị tổn thương do cơ chế tự miễn. Các triệu chứng chính bao gồm yếu cơ, rối loạn cảm giác và mất phản xạ gân xương ở tứ chi, và được chẩn đoán khi các triệu chứng kéo dài hơn 2 tháng hoặc tái phát từ 3 lần trở lên. Trong khoảng 15% trường hợp, các dây thần kinh sọ cũng bị ảnh hưởng, dẫn đến các biến chứng thần kinh nhãn khoa như liệt vận nhãn, phù gai thị và bệnh thần kinh thị giác.
Các triệu chứng chủ quan chính mà bệnh nhân phàn nàn như biến chứng thần kinh mắt của CIDP như sau:
Song thị (nhìn đôi) là than phiền về mắt phổ biến nhất, do rối loạn chức năng của các cơ ngoại nhãn hoặc dây thần kinh chi phối chúng. Sụp mi (mí mắt sụp) xảy ra do rối loạn dây thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ số III), có thể xuất hiện trước hoặc kèm theo song thị. Giảm thị lực hoặc khiếm khuyết thị trường gặp trong bệnh thần kinh thị giác hoặc phù gai thị nặng, nếu không được điều trị có thể dẫn đến suy giảm thị lực vĩnh viễn. Lồi mắt có thể xảy ra do hiệu ứng khối trong hốc mắt vì phì đại thần kinh hoặc viêm, hiếm gặp nhưng đã được báo cáo.
Các biểu hiện lâm sàng thần kinh mắt của CIDP chủ yếu được phân loại thành 5 nhóm.
Liệt Cơ Mắt
Tần suất: Gặp ở 3-8% bệnh nhân CIDP, là biến chứng mắt thường gặp nhất1)
Dây thần kinh bị ảnh hưởng: Dây thần kinh giạng (VI) thường gặp nhất, dây thần kinh vận nhãn (III) cũng tham gia
Đặc điểm: Có thể xảy ra hai bên, thường gặp hơn ở các trường hợp dương tính với kháng thể IgM kháng sulfatide
Tiên lượng: Có thể cải thiện với liệu pháp miễn dịch thích hợp
Phù gai thị
Tần suất: Phù gai thị kèm CIDP là biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng
Cơ chế: Tăng áp lực nội sọ (rối loạn hấp thu do tăng protein dịch não tủy) hoặc bệnh thần kinh thị giác trực tiếp
Đặc điểm: Cần phân biệt với POEMS, trong đó phù gai thị là tiêu chuẩn phụ trong chẩn đoán
Điều trị: Ngoài điều trị bệnh nền, có thể cần acetazolamide hoặc phẫu thuật mở bao thần kinh thị giác
Bệnh thần kinh thị giác
Đặc điểm: Bệnh thần kinh thị giác trong CIDP có thể do cơ chế mất myelin hoặc thiếu máu cục bộ
Triệu chứng: Giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường, rối loạn thị giác màu sắc, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD)
Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với viêm dây thần kinh thị giác, POEMS và bệnh thần kinh đái tháo đường
Điều trị: Liệu pháp miễn dịch (steroid, IVIg) thường có hiệu quả
Lồi mắt và bất thường đồng tử
Lồi mắt: Do phì đại thần kinh trong hốc mắt hoặc thâm nhiễm viêm. Biến chứng hiếm gặp
Bất thường đồng tử: Giãn đồng tử kèm rối loạn dây thần kinh vận nhãn và bất thường đồng tử do rối loạn thần kinh tự chủ đã được báo cáo
Rối loạn thần kinh tự chủ: CIDP có thể kèm theo rối loạn thần kinh tự chủ, và có những trường hợp biểu hiện dấu hiệu giống đồng tử Adie.
Ý nghĩa chẩn đoán: MRI hốc mắt hữu ích trong chẩn đoán phân biệt lồi mắt
Tần suất liệt cơ mắt trong CIDP được báo cáo là 3-8% 1). Trong số các rối loạn dây thần kinh sọ nói chung (khoảng 15%), liệt cơ mắt là biến chứng chính, đặc biệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây thần kinh sọ số VI) dễ bị tổn thương dẫn đến song thị. Bệnh nhân có kháng thể IgM kháng sulfatid dương tính được cho là dễ bị liệt cơ mắt hơn, và có thể cải thiện nếu bắt đầu liệu pháp miễn dịch sớm.
Cơ chế khởi phát CIDP là quá trình khử myelin tự miễn, liên quan đến cơ chế qua trung gian tế bào T và kháng thể. Phản ứng tự miễn chống lại các protein myelin (P0, P2, PMP22) là nền tảng của bệnh lý.
Chẩn đoán CIDP dựa trên tiêu chuẩn EAN/PNS 2021, kết hợp các phát hiện lâm sàng, điện sinh lý, xét nghiệm và hình ảnh thần kinh 4). Độ nhạy của tiêu chuẩn 2021 là 74–83%, độ đặc hiệu 94–98%, và các hạng mục chẩn đoán được đơn giản hóa so với tiêu chuẩn 2010 4).
Sau khi xác định chẩn đoán CIDP, hoặc trước khi xác định nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh mắt, các xét nghiệm sau trở nên quan trọng.
| Xét nghiệm | Mục đích | Kết quả |
|---|---|---|
| Xét nghiệm dịch não tủy | Xác nhận tăng protein | Tăng protein (số lượng tế bào bình thường là điển hình); trong trường hợp Bahramy 2024, protein 210 mg/dL2) |
| Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh | Bằng chứng điện sinh lý của khử myelin | Giảm tốc độ dẫn truyền, block dẫn truyền, kéo dài tiềm năng ngoại biên |
| Siêu âm thần kinh và MRI | Xác nhận phì đại thần kinh | Phì đại cổ và đám rối thần kinh cánh tay gần như đặc hiệu cho CIDP4) |
| MRI hốc mắt | Đánh giá lồi mắt và phì đại thần kinh | Đánh giá thay đổi thần kinh thị giác và cơ ngoại nhãn |
| Khám đáy mắt và chụp cắt lớp quang học (OCT) | Đánh giá phù gai thị và teo thị thần kinh | Xác nhận gai thị nhô cao và mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc |
| Xét nghiệm máu | Kiểm tra kháng thể và bệnh nền | Kháng thể kháng bệnh thần kinh thị giác, kháng thể kháng sulfatide, đường huyết, dấu ấn ung thư |
Trong tiêu chuẩn chẩn đoán EAN/PNS năm 2021, siêu âm thần kinh và MRI được đề cập như các tiêu chuẩn chẩn đoán bổ trợ cho các trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn điện sinh lý 4). Phì đại rõ rệt của dây thần kinh ngoại biên có độ đặc hiệu cao cho CIDP và CMT type 1, và nếu được xác nhận sẽ góp phần cải thiện độ nhạy. MRI hốc mắt đánh giá sự phì đại hoặc thâm nhiễm của dây thần kinh thị giác và các dây thần kinh trong hốc mắt, hữu ích trong chẩn đoán phân biệt lồi mắt.
Nguyên tắc cơ bản trong điều trị các biến chứng thần kinh mắt của CIDP là kiểm soát bệnh nền thông qua liệu pháp miễn dịch toàn thân. Việc điều trị được tiến hành với sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ thần kinh và bác sĩ nhãn khoa.
Điều trị đầu tay bao gồm ba lựa chọn đã được thiết lập sau đây.
Corticosteroid như prednisolon uống hoặc methylprednisolon tiêm tĩnh mạch được sử dụng để ức chế quá trình khử myelin thông qua tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch. Khi sử dụng kéo dài, cần chú ý nguy cơ đục thủy tinh thể, glôcôm và nhiễm trùng; khuyến cáo khám mắt định kỳ.
Liệu pháp immunoglobulin tĩnh mạch (IVIg) với liều 2 g/kg (chia trong 5 ngày) là tiêu chuẩn 1) và có hiệu quả trong cải thiện triệu chứng thần kinh cấp tính. Trong trường hợp liệt cơ mắt của Chen 2023, phối hợp IVIg và glucocorticoid đã giúp phục hồi hoàn toàn trong 3 tháng 1).
Liệu pháp thay huyết tương (lọc huyết tương) được sử dụng ở những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp trên, nhằm loại bỏ tự kháng thể.
Trong các trường hợp kháng trị hoặc tái phát, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như rituximab, bortezomib, azathioprin và cyclosporin. Trong trường hợp CIDP sau vắc-xin COVID-19 của Kim 2023, đã điều trị phối hợp ba thuốc prednisolon, azathioprin và IVIg 3).
Trong phù gai thị kháng trị, có thể cần liệu pháp hạ áp lực nội sọ bằng acetazolamid và phẫu thuật mở vỏ bao thần kinh thị giác để bảo tồn chức năng thị giác.
IVIg có hiệu quả đối với liệt cơ mắt trong CIDP. Trong trường hợp CIDP có liệt cơ mắt được báo cáo bởi Chen 2023, kết hợp IVIg (2 g/kg trong 5 ngày) và glucocorticoid đã cải thiện hoàn toàn vận động mắt sau 3 tháng1). IVIg ức chế viêm cấp tính của dây thần kinh ngoại biên và thường mang lại cải thiện triệu chứng nhanh chóng. Tuy nhiên, có thể cần dùng định kỳ như liệu pháp duy trì.
Cơ chế phát sinh các biến chứng thần kinh mắt trong CIDP giống với cơ chế của bệnh thần kinh ngoại biên. Tế bào T tự miễn và tự kháng thể tác động lên myelin hoặc sợi trục của các dây thần kinh vận nhãn và thần kinh thị giác, gây rối loạn chức năng.
Chen L et al. (J Int Med Res. 2023) đã phân tích 14 bệnh nhân bao gồm bệnh nhân CIDP có liệt cơ mắt và chỉ ra mối liên quan giữa kháng thể IgM kháng sulfatid dương tính và liệt cơ mắt. Theo nghiên cứu, phì đại đám rối thần kinh cổ và cánh tay được xác nhận ở 8/14 bệnh nhân (57%), và thời gian mắc bệnh trung bình ở nhóm có phì đại thần kinh là 15,9 năm, dài hơn đáng kể so với 3,3 năm ở nhóm không có phì đại1).
Bahramy MA và cộng sự (BMC Neurol. 2024) báo cáo một trường hợp CIDP sau tiêm vắc-xin Sinopharm (bất hoạt). Protein dịch não tủy tăng rõ rệt lên 210 mg/dL (bình thường <45 mg/dL), số lượng bạch cầu 4/μL và số lượng tế bào trong giới hạn bình thường 2).
Kim S và cộng sự (J Korean Med Sci. 2023) báo cáo hai trường hợp CIDP sau tiêm vắc-xin mRNA-1273 và Ad26.COV2.S 3). Cả hai đều xuất hiện triệu chứng trong vòng vài tuần sau tiêm, nhưng chưa xác định được mối quan hệ nhân quả. CIDP sau vắc-xin COVID-19 được cho là liên quan đến tương đồng phân tử, hiệu ứng bổ trợ và kích hoạt miễn dịch, nhưng hiện tại không thể loại trừ sự liên quan ngẫu nhiên.
Rathore H, Thaker N (Indian J Nucl Med. 2023) báo cáo một trường hợp bệnh nhân được theo dõi với triệu chứng giống CIDP nhưng hóa ra mắc hội chứng POEMS 5). Phù gai thị là một tiêu chuẩn phụ trong chẩn đoán POEMS, và việc phân biệt CIDP với POEMS đòi hỏi đánh giá protein M huyết thanh, VEGF và phì đại cơ quan.
Tiêu chuẩn chẩn đoán EAN/PNS năm 2021 là bản sửa đổi của tiêu chuẩn năm 2010, với độ chính xác chẩn đoán đã được kiểm chứng với độ nhạy 74–83% và độ đặc hiệu 94–98% 4). Cải tiến lớn là việc chính thức đưa siêu âm thần kinh và MRI vào làm tiêu chuẩn chẩn đoán hỗ trợ. Phì đại rõ rệt của dây thần kinh ngoại biên có độ đặc hiệu cao đối với CIDP và CMT type 1, góp phần cải thiện độ nhạy chẩn đoán ở những trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn điện sinh lý 4).
Các trường hợp CIDP sau tiêm vắc-xin COVID-19 đã được báo cáo trên khắp thế giới và các trường hợp đang tích lũy bất kể loại vắc-xin, dù là vắc-xin vector virus, vắc-xin mRNA hay vắc-xin bất hoạt 2, 3). Tuy nhiên, việc thiết lập mối quan hệ nhân quả đòi hỏi phải so sánh tỷ lệ mắc bệnh dịch tễ học và làm sáng tỏ các cơ chế sinh học, và hiện tại không thể loại trừ mối liên quan ngẫu nhiên.
Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.
Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.
Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.
Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.
Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.
