پلیرادیکولونوریت التهابی مزمن دمیلینهکننده (CIDP) یک بیماری است که در آن غلاف میلین اعصاب محیطی به صورت ایمنیمختلط آسیب میبیند. شیوع آن 0.8 تا 8.9 نفر در هر 100,000 نفر است و در تمام سنین رخ میدهد، اما در مردان کمی شایعتر است. شیوع در ژاپن (استان توتوری) 0.8 نفر در هر 100,000 نفر گزارش شده است.
CIDP اساساً یک پلینوروپاتی است که عمدتاً با ضعف عضلانی اندامها و اختلالات حسی مشخص میشود، اما میتواند اعصاب جمجمهای را نیز درگیر کند. درگیری اعصاب جمجمهای در حدود 15٪ موارد مشاهده میشود1) و از میان آنها، علائم مرتبط با چشم به عنوان تظاهرات نورو-افتالمولوژیک اهمیت ویژهای دارند.
اگر چشمپزشک عوارض نورو-افتالمولوژیک CIDP را نادیده بگیرد، شروع درمان سیستمیک مناسب به تأخیر میافتد و ممکن است منجر به اختلال بینایی غیرقابل برگشت شود. بنابراین، درک دقیق ویژگیهای عوارض چشمی در CIDP از نظر بالینی بسیار مهم است.
CIDP مخفف پلیرادیکولونوریت التهابی مزمن دمیلینهکننده است، بیماری که در آن غلاف میلین اعصاب محیطی توسط مکانیسم خودایمنی آسیب میبیند. علائم اصلی شامل ضعف عضلانی اندامها، اختلالات حسی و فقدان رفلکس تاندونی است و زمانی تشخیص داده میشود که علائم بیش از 2 ماه ادامه داشته باشند یا عودهای مکرر (سه بار یا بیشتر) رخ دهند. در حدود 15٪ موارد، اعصاب جمجمهای نیز درگیر میشوند و عوارض نورو-افتالمولوژیک مانند فلج عضلات چشم، ادم پاپی و نوروپاتی بینایی ایجاد میکنند.
شکایات اصلی عصبی-چشمی که بیماران CIDP گزارش میکنند به شرح زیر است:
دوبینی شایعترین شکایت چشمی است که به دلیل اختلال در عضلات خارج چشمی یا اعصاب کنترلکننده آنها ایجاد میشود. افتادگی پلک ناشی از آسیب عصب حرکتی چشمی (عصب سوم مغزی) است و ممکن است قبل یا همراه با دوبینی رخ دهد. کاهش بینایی و نقص میدان بینایی در نوروپاتی بینایی یا ادم شدید پاپی مشاهده میشود و در صورت عدم درمان میتواند به اختلال بینایی دائمی منجر شود. بیرونزدگی چشم ممکن است به دلیل اشغال فضا توسط هیپرتروفی عصبی یا التهاب در مدار چشم رخ دهد که نادر است اما گزارش شده است.
علائم نورو-چشمی CIDP عمدتاً به پنج دسته تقسیم میشوند.
فلج عضلات چشم
شیوع: شایعترین عارضه چشمی CIDP که در ۳ تا ۸٪ موارد دیده میشود1)
اعصاب درگیر: عصب ابدوسنس (VI) شایعترین و عصب حرکتی چشمی (III) نیز درگیر میشود
ویژگی: ممکن است دوطرفه رخ دهد و در موارد مثبت آنتیسولفاتید IgM بیشتر است
پیشآگهی: با ایمونوتراپی مناسب بهبود قابل انتظار است
ادم پاپی
فراوانی: ادم پاپی همراه با CIDP یک عارضه نادر اما جدی است
مکانیسم: افزایش فشار داخل جمجمه (اختلال در جذب به دلیل افزایش پروتئین CSF) یا آسیب مستقیم عصب بینایی
ویژگی: نیاز به افتراق از POEMS دارد؛ در POEMS، ادم پاپی یک معیار فرعی تشخیصی است
درمان: علاوه بر درمان بیماری زمینهای، ممکن است استازولامید یا فنستراسیون غلاف عصب بینایی لازم باشد
نوروپاتی بینایی
اگزوفتالمی و ناهنجاری مردمک
اگزوفتالمی: به دلیل هیپرتروفی عصبی و نفوذ التهابی در مدار چشم. یک عارضه نادر است
ناهنجاری مردمک: گشادی مردمک ناشی از اختلال عصب حرکتی چشم و ناهنجاری مردمک ناشی از اختلال خودکار عصبی گزارش شده است.
اختلال خودکار عصبی: CIDP ممکن است با اختلال خودکار عصبی همراه باشد و مواردی با یافتههای مشابه مردمک آدی وجود دارد.
اهمیت تشخیصی: MRI اربیت در افتراق اگزوفتالمی مفید است.
فراوانی فلج عضلات چشم در CIDP ۳ تا ۸٪ گزارش شده است1). در میان اختلالات اعصاب مغزی (حدود ۱۵٪)، فلج عضلات چشم یک عارضه اصلی است و به ویژه عصب ابدوسنس (عصب ششم مغزی) بیشتر درگیر میشود و باعث دوبینی میگردد. موارد مثبت آنتیبادی IgM ضد سولفاتید بیشتر مستعد فلج عضلات چشم هستند و با شروع زودهنگام ایمونوتراپی میتوان انتظار بهبود داشت.
مکانیسم شروع CIDP دمیلیناسیون خودایمنی است که شامل مکانیسمهای با واسطه سلول T و آنتیبادی میشود. واکنش خودایمنی علیه پروتئینهای مرتبط با میلین (P0، P2، PMP22) اساس پاتولوژی را تشکیل میدهد.
تشخیص CIDP بر اساس معیارهای تشخیصی EAN/PNS 2021 و با ترکیب یافتههای بالینی، الکتروفیزیولوژیک، آزمایشگاهی و تصویربرداری عصبی انجام میشود 4). حساسیت معیارهای 2021 بین 74 تا 83 درصد و ویژگی آن بین 94 تا 98 درصد است و در مقایسه با معیارهای 2010، دستهبندی تشخیصی سادهتر شده است 4).
پس از تشخیص قطعی CIDP یا در صورت بروز علائم نورو-چشمی قبل از تشخیص، آزمایشهای زیر اهمیت دارند.
| آزمایش | هدف | یافته |
|---|---|---|
| آزمایش مایع مغزی-نخاعی | تأیید افزایش پروتئین | افزایش پروتئین (تعداد سلولها طبیعی است)؛ در مطالعه بهرامی 2024، پروتئین 210 میلیگرم/دسیلیتر بود2) |
| تست هدایت عصبی | شواهد الکتروفیزیولوژیک دمیلیناسیون | کاهش سرعت هدایت، بلوک هدایت، افزایش تأخیر انتهایی |
| سونوگرافی عصبی و MRI | تأیید هیپرتروفی عصبی | هیپرتروفی گردن و شبکه بازویی تقریباً اختصاصی CIDP است 4) |
| MRI اربیت | ارزیابی اگزوفتالمی و هیپرتروفی عصبی | ارزیابی تغییرات عصب بینایی و عضلات خارج چشمی |
| معاینه فوندوس و توموگرافی انسجام نوری (OCT) | ارزیابی ادم پاپی و آتروفی عصب بینایی | برجستگی پاپی و نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه |
| آزمایش خون | بررسی آنتیبادیها و بیماریهای زمینهای | آنتیبادی ضد نوروپاتی، آنتیبادی ضد سولفاتید، قند خون، نشانگرهای تومور |
در معیارهای تشخیصی EAN/PNS 2021، سونوگرافی عصبی و MRI به عنوان معیارهای تشخیصی کمکی برای مواردی که معیارهای الکتروفیزیولوژیک را برآورده نمیکنند، ذکر شده است 4). بزرگ شدن قابل توجه اعصاب محیطی اختصاصیت بالایی برای CIDP و CMT نوع 1 دارد و در صورت تأیید، به افزایش حساسیت کمک میکند. MRI اربیتال برای ارزیابی بزرگ شدن یا نفوذ عصب بینایی و اعصاب داخل اربیتال و در تشخیص افتراقی اگزوفتالمی مفید است.
اصل اساسی درمان عوارض نورو-چشمی CIDP، کنترل بیماری زمینهای با ایمونوتراپی سیستمیک است. درمان باید با همکاری نزدیک بین متخصص مغز و اعصاب و چشمپزشک انجام شود.
درمان خط اول شامل سه روش زیر است که به اثبات رسیدهاند.
کورتیکواستروئیدها مانند پردنیزولون خوراکی یا متیلپردنیزولون وریدی برای سرکوب التهاب و سیستم ایمنی به کار میروند و از دمیلیناسیون جلوگیری میکنند. در مصرف طولانیمدت، باید مراقب خطر آب مروارید، گلوکوم و عفونت بود و معاینات منظم چشم پزشکی توصیه میشود.
ایمونوگلوبولین وریدی (IVIg) با دوز ۲ گرم به ازای هر کیلوگرم (تقسیم شده در ۵ روز) استاندارد است1) و در بهبود علائم عصبی فاز حاد مؤثر است. در یک مورد فلج عضلات چشم در مطالعه Chen 2023، ترکیب IVIg و گلوکوکورتیکوئید منجر به بهبودی کامل در ۳ ماه شد1).
پلاسمافرزیس (تعویض پلاسما) در مواردی که به درمانهای فوق پاسخ نمیدهند استفاده میشود و هدف آن حذف آنتیبادیهای خودایمنی است.
در موارد مقاوم و عودکننده از داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی مانند ریتوکسیماب، بورتزومیب، آزاتیوپرین و سیکلوسپورین استفاده میشود. در یک مورد CIDP پس از واکسن کووید-۱۹ در مطالعه Kim 2023، درمان با ترکیب سهگانه پردنیزولون، آزاتیوپرین و IVIg انجام شد3).
در ادم پاپی مقاوم به درمان، ممکن است برای کاهش فشار داخل جمجمه از استازولامید و برای حفظ عملکرد بینایی از فنستراسیون غلاف عصب بینایی (optic nerve sheath fenestration) استفاده شود.
IVIg برای فلج عضلات چشم در CIDP مؤثر است. در مورد CIDP با فلج عضلات چشم که توسط Chen 2023 گزارش شده است، ترکیب IVIg (2 g/kg به مدت 5 روز) و گلوکوکورتیکوئیدها پس از 3 ماه بهبود کامل حرکات چشم را به همراه داشت1). IVIg اغلب التهاب حاد اعصاب محیطی را مهار کرده و بهبود سریع علائم را ایجاد میکند. با این حال، ممکن است به عنوان درمان نگهدارنده نیاز به تجویز منظم داشته باشد.
مکانیسم بروز عوارض نورو-چشمی در CIDP مشابه مکانیسم نوروپاتی محیطی است. سلولهای T خودایمن و آنتیبادیهای خودی بر روی میلین یا آکسون اعصاب حرکتی چشم و عصب بینایی تأثیر گذاشته و باعث اختلال عملکرد میشوند.
Chen L و همکاران (J Int Med Res. 2023) 14 بیمار مبتلا به CIDP با فلج عضلات چشم را تحلیل کرده و ارتباط بین آنتیبادی IgM ضد سولفاتید مثبت و فلج عضلات چشم را نشان دادند. بر اساس این مطالعه، در 8 نفر از 14 بیمار (57%) هیپرتروفی گردن و شبکه بازویی تأیید شد و در گروه دارای هیپرتروفی عصبی، سابقه بیماری به طور متوسط 15.9 سال بود که به طور معنیداری بیشتر از 3.3 سال در گروه بدون هیپرتروفی بود1).
بهرامی MA و همکاران (BMC Neurol. 2024) موردی از CIDP را پس از واکسیناسیون با سینوفارم (غیرفعال) گزارش کردند. پروتئین مایع مغزی-نخاعی به طور قابل توجهی به 210 میلیگرم در دسیلیتر (مقدار طبیعی < 45 میلیگرم در دسیلیتر) افزایش یافت و تعداد گلبولهای سفید 4 در میکرولیتر و تعداد سلولها در محدوده طبیعی بود 2).
کیم S و همکاران (J Korean Med Sci. 2023) دو مورد CIDP را پس از واکسیناسیون با mRNA-1273 و Ad26.COV2.S گزارش کردند 3). در هر دو مورد، شروع علائم در عرض چند هفته پس از واکسیناسیون بود، اما رابطه علّی ثابت نشده است. CIDP پس از واکسن COVID-19 به دلیل همولوژی مولکولی، اثر کمکی و فعالسازی ایمنی مطرح شده است، اما در حال حاضر نمیتوان ارتباط تصادفی را رد کرد.
معیارهای تشخیصی EAN/PNS 2021 که بازبینی معیارهای 2010 هستند، دقت تشخیصی با حساسیت 74-83% و ویژگی 94-98% تأیید شده است4). گنجاندن رسمی سونوگرافی عصبی و MRI به عنوان معیارهای تشخیصی کمکی، یک پیشرفت عمده است. بزرگشدگی قابل توجه اعصاب محیطی برای CIDP و CMT نوع 1 اختصاصی بالایی دارد و به افزایش حساسیت تشخیصی در مواردی که معیارهای الکتروفیزیولوژیک را برآورده نمیکنند کمک میکند4).
موارد ابتلا به CIDP پس از واکسیناسیون COVID-19 از سراسر جهان گزارش شده است و موارد بدون توجه به نوع واکسن (ویروسناقل، mRNA یا غیرفعال) در حال جمعآوری است2, 3). با این حال، برای اثبات رابطه علّی، نیاز به مقایسه میزان بروز اپیدمیولوژیک و کشف مکانیسمهای بیولوژیکی است و در حال حاضر، ارتباط تصادفی را نمیتوان رد کرد.
Chen L, Dong W, Li J, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with ophthalmoplegia and anti-sulfatide IgM antibody positivity: a case report and literature review. J Int Med Res. 2023;51(9):3000605231198994.
Bahramy MA, Moridnejad M, Shariati M, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report. BMC Neurol. 2024;24(1):294.
Kim S, Kim HJ, Kim SM, et al. Two Case Reports of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy After COVID-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2023;38(9):e73.
Kuwabara S, Suichi T. Validation of the 2021 EAN/PNS diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237-1238.
Rathore H, Thaker N. POEMS Syndrome Masquerading as Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Indian J Nucl Med. 2023;38(1):59-62.
