بیماری مرتبط با آنتی‌بادی MOG (MOGAD)

نکات کلیدی در یک نگاه

بیماری مرتبط با آنتی‌بادی MOG (MOGAD) یک بیماری دمیلینه کننده سیستم عصبی مرکزی است که با آنتی‌بادی IgG علیه MOG مشخص می‌شود و یک واحد بیماری مستقل از MS و NMOSD مثبت AQP4 است.
سن شروع دو قله‌ای است (کودکان ۵-۱۰ سال و بزرگسالان ۲۰-۴۵ سال) و تفاوت جنسیتی تقریباً وجود ندارد (نسبت زن به مرد ≈ ۱:۱).
در کودکان زیر ۱۱ سال، ADEM (آنسفالومیلیت حاد منتشر) حدود ۴۵٪ از موارد اولیه را تشکیل می‌دهد و در افراد ۱۱ سال و بالاتر، نوریت اپتیک شکل اصلی شروع بیماری است.
درمان خط اول فاز حاد، متیل‌پردنیزولون وریدی (IVMP) است و شروع زودهنگام در ۷ روز اول خطر عود را ۶.۷ برابر کاهش می‌دهد.
برای تشخیص، آزمایش anti-MOG-IgG با روش سلول زنده (live CBA) استاندارد طلایی است. معیارهای تشخیصی بین‌المللی ۲۰۲۳ حساسیت ۹۶.۵٪ و ویژگی ۹۸.۹٪ را تأیید کرده‌اند.
پیش‌آگهی بینایی بهتر از NMOSD مثبت AQP4 است (نابینایی دائمی در MOGAD ۶-۱۲٪ و در NMOSD مثبت AQP4 ۶۰-۶۹٪).
در پیگیری بیش از ۵ سال، میزان عود تا ۷۰٪ می‌رسد و درمان نگهدارنده طولانی‌مدت و پیگیری ضروری است.

۱. بیماری مرتبط با آنتی‌بادی MOG (MOGAD) چیست؟

بیماری مرتبط با آنتی‌بادی MOG (MOGAD: Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease) یک بیماری دمیلینه کننده سیستم عصبی مرکزی (CNS) است که با وجود آنتی‌بادی IgG علیه گلیکوپروتئین الیگودندروسیت میلین (MOG) مشخص می‌شود. این بیماری به عنوان یک واحد بیماری مستقل از مولتیپل اسکلروزیس (MS) و NMOSD مثبت آنتی‌بادی آکواپورین ۴ (AQP4) با پاتوفیزیولوژی، سیر بالینی و پیش‌آگهی متفاوت در نظر گرفته می‌شود و معیارهای تشخیصی بین‌المللی آن در سال ۲۰۲۳ تدوین شده است ⁴⁾. «نوریت اپتیک مثبت آنتی‌بادی MOG» به عنوان یک تشخیص افتراقی برای نوریت اپتیک غیر معمول شناخته می‌شود.

اپیدمیولوژی

برآورد می‌شود که بروز سالانه جهانی MOGAD حدود ۱.۶ تا ۴.۸ نفر در هر میلیون نفر و شیوع آن ۱.۳ تا ۲.۵ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر باشد ¹⁾. سن شروع دو قله‌ای است: اوج در کودکان ۵-۱۰ سال و بزرگسالان ۲۰-۴۵ سال. میانه سن شروع کلی ۲۰-۳۰ سال است.

در کودکان زیر ۱۱ سال، حدود ۵۰٪ از سندرم‌های دمیلینه حاد توسط MOGAD ایجاد می‌شود ¹⁾. شایع‌ترین علامت اولیه در بزرگسالان نوریت اپتیک (۳۰-۶۰٪) و پس از آن میلیت عرضی (۱۰-۲۵٪) است. در کودکان زیر ۱۱ سال، ADEM حدود ۴۵٪ از موارد اولیه را تشکیل می‌دهد. یک مطالعه هلندی نشان داد که بروز سندرم دمیلینه حاد مثبت MOG در کودکان ۰.۳۱ در هر ۱۰۰,۰۰۰ کودک در مقابل ۰.۱۳ در هر ۱۰۰,۰۰۰ بزرگسال است که نشان‌دهنده بروز بیشتر در کودکان است.

از نظر جنسیت، نسبت زن به مرد تقریباً ۱:۱ است که در تضاد با غلبه شدید زنان در NMOSD مثبت AQP4 (نسبت زن به مرد ۷-۹:۱) می‌باشد.

پیشینه تاریخی

تحقیقات اولیه MOG-IgG به دلیل محدودیت‌های فنی روش وسترن بلات و الایزا دشوار بود. با ظهور روش سنجش مبتنی بر سلول زنده (live CBA)، تشخیص MOG-IgG از نظر بالینی معنی‌دار ممکن شد و به عنوان یک موجودیت بیماری مستقل از MS و NMOSD مثبت AQP4 تثبیت گردید.

Q MOGAD چه تفاوتی با MS و NMOSD دارد؟

این یک بیماری مستقل است که در آنتی‌ژن هدف، پاتوفیزیولوژی، نسبت جنسی، پاسخ به استروئید و پیش‌آگهی تفاوت دارد. MOGAD یک بیماری الیگودندروسیتی با هدف قرار دادن MOG است، در حالی که NMOSD مثبت AQP4 یک بیماری آستروسیتی با هدف AQP4 و MS یک بیماری دمیلینه کننده با غلبه سلول‌های T CD8 مثبت است. MOGAD تقریباً نسبت جنسی برابر (1:1) دارد، پاسخ خوبی به استروئید می‌دهد و پیش‌آگهی بینایی بهتری نسبت به NMOSD مثبت AQP4 دارد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

وابستگی فنوتیپ بالینی به سن

تصویر بالینی MOGAD با توجه به سن شروع به طور قابل توجهی متفاوت است.

نوع ADEM (شایع در کودکان زیر 11 سال)

سن شایع: عمدتاً زیر 11 سال. 40-50٪ از کل MOGAD کودکان.

علائم اصلی: تغییر هوشیاری یا تغییر رفتار که با تب قابل توضیح نیست. علائم انسفالوپاتی ممکن است ظریف بوده و به صورت تغییر رفتار ظاهر شود.

یافته‌های MRI: ضایعات T2 با سیگنال بالا، دوطرفه، با مرز نامشخص (بیش از 2 سانتی‌متر). ضایعات همجوار در ماده سفید عمقی و ماده خاکستری (تالاموس و عقده‌های قاعده‌ای).

نوع نوریت اپتیک (بالای 11 سال و بزرگسالان)

سن شایع: بالای 11 سال و بزرگسالان. 30-60٪ از MOGAD بزرگسالان.

علائم اصلی: کاهش حاد بینایی، درد با حرکت چشم (73-92٪)، سردرد، درگیری دوطرفه (31-84٪).

یافته‌های فوندوس: ادم پاپی در 45-92٪ (در کودکان 75-86٪). ادم پاپی متوسط تا شدید که ممکن است با خونریزی اطراف پاپی همراه باشد.

نوع میلیت (در تمام سنین)

فراوانی: ۲۰-۴۰٪ در بزرگسالان، ۱۵-۲۰٪ در کودکان.

یافته‌های مشخصه: LETM (سیگنال بالا در T2 به طول سه یا بیشتر مهره) در حدود ۷۰٪. علامت H (سیگنال بالای محدود به ماده خاکستری به شکل H در برش محوری) در ۱۰۰٪ کودکان و ۱۲.۵٪ بزرگسالان، تفاوت سنی قابل توجه ²⁾.

ضایعه مخروط نخاعی: اختصاصیت بالایی برای MOGAD دارد. افزایش کنتراست در حدود ۵۰٪ موارد دیده می‌شود.

علائم و یافته‌های دقیق نوع نوریت بینایی (MOG-ON)

علائم ذهنی:

درد هنگام حرکت چشم: در ۷۳-۹۲٪ موارد، بیشتر از AQP4-ON (۲۸-۵۰٪) و MS-ON (۱۰-۴۶٪)
سردرد: درد منتشر از اطراف حدقه تا ناحیه فرونتوتمپورال که قبل از کاهش بینایی ظاهر می‌شود (میانگین ۳ روز قبل)
کاهش بینایی: شروع حاد، logMAR 1.0 (Snellen 6/60) یا کمتر در بدترین حالت
درگیری دوطرفه: ۳۱-۸۴٪ (در MS بسیار نادر)
در سن بالای ۴۵ سال، احتمال ON دوطرفه و خطر عود بیشتر است

یافته‌های بالینی:

ادم پاپی: ۴۵-۹۲٪ (در مقابل AQP4-ON ۷-۵۲٪ و MS-ON ۱۱-۱۴٪)
RAPD: ممکن است به دلیل درگیری دوطرفه وجود نداشته باشد
OCT: در فاز حاد ضخیم‌شدن pRNFL (میانگین ۱۶۴ میکرومتر در MOG-ON در مقابل ۱۰۳ میکرومتر در MS-ON). در فاز بهبودی نازک‌شدن pRNFL (بارزتر از MS). با قطع ۱۱۸ میکرومتر، حساسیت ۷۴٪ و اختصاصیت ۸۲٪ برای تمایز از MS-ON ¹⁾

در زیر مقایسه بالینی با بیماری‌های اصلی ارائه شده است.

ویژگی	MOG-ON	AQP4-ON	MS-ON
درگیری دوطرفه	31-84%	13-82%	بسیار نادر
ادم پاپی	45-92%	7-52%	11-14%
درد چشم	73-92%	28-50%	10-46%
نسبت جنسی (F:M)	1:1	7 تا 9:1	3:1
محل ضایعه	قدامی (داخل حدقه)	خلفی (داخل کانال و داخل جمجمه)	قدامی تا میانی
التهاب اطراف عصب بینایی	شایع	نادر	گزارش نشده
پیش‌آگهی بینایی	خوب (20/30 تا 20/25)	ضعیف (حدود شمارش انگشتان)	خوب

یافته‌های MRI

درگیری طولی عصب بینایی (بیش از 50% طول عصب): 23 تا 88% (کودکان 81.3%، بزرگسالان 41.7%) ²⁾
التهاب اطراف عصب بینایی (tram-track enhancement): در حدود 50% موارد MOG-ON دیده می‌شود و مشخصه است
بخش قدامی (داخل حدقه) عصب بینایی محل اصلی درگیری است (AQP4-ON بیشتر در بخش خلفی رخ می‌دهد)
مغز: سیگنال بالای T2 با مرز نامشخص (ضایعات fluffy)، ضایعات ماده خاکستری عمقی، و ضایعات گسترده در پل مغزی/پایک‌های مخچه‌ای میانی برای MOGAD مشخصه است. ضایعات T2 در 60 تا 79% موارد در دوره بهبودی ناپدید می‌شوند (در MS 0 تا 17%، که تفاوت آشکار است) ³⁾

فنوتیپ‌های نادر و یافته‌های همراه

آنسفالیت قشری: 13.5% در کودکان، 3.6% در بزرگسالان. همراه با سردرد (79%)، تشنج (68%) و انسفالوپاتی (63%) که در کودکان شایع‌تر است
سندرم راس اربیت: مواردی با درگیری اعصاب مغزی II/III/IV/VI گزارش شده است. در یک مرد 36 ساله، پس از IVMP و سپس پلاسمافرز + IVIG، بهبود به 6/36 حاصل شد ⁵⁾
گزارش همراهی PAMM (ماکولوپاتی حاد میانی پارافووئال) ⁷⁾
ADEM-ON (نوریت اپتیک متعاقب ADEM): تا 40% موارد MOGAD عودکننده ¹⁾

Q چگونه MOG-ON را از NAION (نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرشریانی عصب بینایی) افتراق دهیم؟

هر دو بیماری می‌توانند با ادم پاپی (تورم دیسک بینایی) تظاهر کنند و از نظر بالینی همپوشانی دارند. NAION بدون درد، در سن بالای 50 سال، و همراه با عوامل خطر عروقی مانند آپنه خواب است، در حالی که MOG-ON اغلب با درد هنگام حرکت چشم و در سنین جوانی رخ می‌دهد. آزمایش آنتی‌بادی ضد MOG در افتراق مفید است.

3. علل و عوامل خطر

ویژگی‌های مولکولی MOG

MOG یک پروتئین غشایی کوچک است که در بیرونی‌ترین لایه میلین CNS و سطح سلول‌های الیگودندروسیت بیان می‌شود. به دلیل موقعیت در معرض سیستم ایمنی، هدف مناسبی برای آنتی‌بادی‌های خودی است. آنتی‌بادی MOG-IgG با هدف قرار دادن این پروتئین، از طریق فعال‌سازی کمپلمان و آسیب سلولی باعث دمیلیناسیون می‌شود ¹⁾.

محرک مکانیسم خودایمنی

شکست تحمل ایمنی در گردش خون محیطی منجر به فعال شدن لنفوسیت‌های خودواکنشی و مهاجرت سلول‌های ایمنی به CNS می‌شود. عفونت‌ها و واکسیناسیون ممکن است از طریق فعال‌سازی تماشاگر (bystander activation) یا تقلید مولکولی (molecular mimicry) آبشار خودایمنی را القا کنند.

گزارش بروز پس از عفونت COVID-19: یک مرد 69 ساله که 45 روز پس از عفونت به MOG-ON دوطرفه مبتلا شد. MOG-IgG پس از 24 هفته منفی شد ¹⁰⁾.
گزارش بروز پس از واکسیناسیون mRNA: یک زن 28 ساله که 7 روز پس از واکسن Moderna mRNA-1273 به MOG-ON یک طرفه مبتلا شد. با IVMP و سپس کاهش تدریجی استروئید خوراکی بهبودی کامل یافت و پس از یک سال عود نداشت ⁸⁾.
همراهی با سایر بیماری‌های خودایمنی نادر است (در مقابل NMOSD مثبت AQP4)
ارتباط با تومور بدخیم کمتر از 1% و معادل خطر زمینه‌ای است

بارداری و دوره پس از زایمان

خطر بروز و عود MOGAD ممکن است در دوره پس از زایمان افزایش یابد. در مرور 47 مورد، 21 مورد پس از زایمان تشخیص داده شدند و بازگشت از سرکوب ایمنی در بارداری به عنوان مکانیسم احتمالی مطرح شده است ⁹⁾.

عوامل خطر عود

خطر عود طولانی‌مدت: حدود 35%. در پیگیری بیش از 5 سال تا 70% می‌رسد ¹⁾
عود زودرس (کمتر از 3 ماه) و عود زودرس تأخیری (3 تا 12 ماه) پیش‌بینی‌کننده خطر عود طولانی‌مدت هستند
مدت درمان با استروئید کمتر از 3 ماه به طور معنی‌داری خطر عود را افزایش می‌دهد
تیتر بالای پایدار MOG-IgG با خطر عود مرتبط است
سن بالای 45 سال با خطر عود بالاتر همراه است
بزرگسالانی که اپیتوپ non-proline 42 را تشخیص می‌دهند، خطر عود بالاتری دارند

Q عفونت‌ها و واکسیناسیون چگونه در بروز MOGAD نقش دارند؟

از طریق فعال‌سازی کنارگذر و تقلید مولکولی، عفونت و واکسیناسیون ممکن است آبشار خودایمنی را تحریک کنند. مواردی از بروز بیماری پس از عفونت COVID-19 یا واکسیناسیون mRNA SARS-CoV-2 گزارش شده است که هر دو به درمان با استروئید پاسخ خوبی داده‌اند^{8, 10)}.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

آزمایش MOG-IgG

تشخیص قطعی مستلزم وجود MOG-IgG در سرم بیمار با تظاهرات بالینی مناسب و با استفاده از روش سنجش مبتنی بر سلول (CBA) است.

نمونه سرم توصیه می‌شود. CSF تنها در 40-60% موارد مثبت است و به تنهایی باعث نادیده گرفته شدن موارد زیادی می‌شود. با این حال، 3-29% موارد فقط در CSF مثبت هستند، بنابراین در صورت منفی بودن سرم، ممکن است آزمایش CSF در نظر گرفته شود¹⁾.
CBA با سلول زنده (live CBA) استاندارد طلایی است. CBA ثابت نیز قابل استفاده است اما خطر مثبت کاذب در تیترهای پایین وجود دارد.
ELISA: به دلیل استفاده از MOG دناتوره شده، ناهمخوانی زیادی دارد و توصیه نمی‌شود
ویژگی: حدود 98-99%. در 703 کودک سالم شاهد، هیچ مورد MOG-IgG مثبتی یافت نشد
CBA مثبت با تیتر پایین: 1-2% در گروه کنترل بیماری کاذب مثبت → آزمایش باید فقط در موارد با احتمال بالای بیماری انجام شود
در تمام کودکان زیر 10 سال با علائم دمیلیناسیون، آزمایش MOG-IgG باید انجام شود¹⁾

انتخاب افراد برای آزمایش

پنج معیار زیر برای افتراق نوریت اپتیک غیر معمول وجود دارد. در صورت وجود هر یک، بررسی کامل شامل آزمایش آنتی‌AQP4 و آنتی‌MOG توصیه می‌شود.

سن شروع خارج از محدوده 15-45 سال
درگیری دوطرفه چشم
پیشرفت علائم بیش از دو هفته پس از شروع
سیر وابسته به استروئید
همراهی با علائم سیستمیک

با انجام آزمایش آنتی‌MOG در تمام موارد نوریت اپتیک دوطرفه، عودکننده، و همراه با ادم پاپی، می‌توان تمام موارد MOG-ON را تشخیص داد و تنها 50% موارد ON نیاز به آزمایش دارند.

معیارهای تشخیصی بین‌المللی MOGAD 2023

معیارهای تشخیصی بین‌المللی توسط Banwell و همکاران 2023 (Lancet Neurology)⁴⁾ شامل دو مرحله زیر است.

تشخیص قطعی: وجود تظاهرات بالینی معمول (نوریت اپتیک، میلیت، ADEM، علائم ساقه مغز/مخچه، آنسفالیت کورتیکال، یا ضایعات مغزی تک/چندکانونی) + تیتر CBA ≥1:100 یا CBA زنده مثبت

تشخیص حمایتی (در صورت نامشخص بودن تیتر، تیتر پایین، یا مثبت بودن فقط در CSF): نیاز به یک یا چند یافته بالینی/تصویربرداری حمایتی

فنوتیپ	یافته‌های بالینی/تصویربرداری حمایتی
نوریت اپتیک	درگیری دوطرفه همزمان عصب بینایی، درگیری طولی عصب بینایی (>50%)، افزایش کنتراست اطراف غلاف عصب بینایی، ادم پاپی
میلیت	LETM، ضایعه مرکزی نخاع / علامت H، ضایعه مخروطی
علائم مغزی/ساقه مغزی/مخچه‌ای	سیگنال بالای T2 با مرز نامشخص، ضایعات ماده خاکستری عمقی، سیگنال بالای T2 در پل/پایک مخچه/بصل النخاع، ضایعات کورتیکال ± افزایش کنتراست لپتومننژ

داده‌های اعتبارسنجی معیارهای تشخیصی (Varley et al. 2024، 539 مورد) ²⁾

شاخص	کودکان (135 مورد)	بزرگسالان (404 مورد)	کل
حساسیت	100%	91.9%	96.5%
ویژگی	98.8%	98.9%	98.9%
PPV	98%	89.4%	94.3%
NPV	100%	99.2%	99.3%
دقت	99.2%	98.3%	98.5%

در مقایسه با آزمایش MOG-Ab به تنهایی، معیارهای تشخیصی 2023 به طور قابل توجهی ویژگی را در بزرگسالان بهبود می‌بخشد (98.9% در مقابل 95.6%، p=0.0005). کودکان نسبت به بزرگسالان یافته‌های حمایتی بیشتری دارند (p=0.0011) ²⁾.

آزمایش‌های تکمیلی

CSF: پلئوسیتوز مایع مغزی-نخاعی در 44-72% (گاهی بیش از 50 سلول/میکرولیتر)، افزایش پروتئین 32-42%
OCB (باندهای الیگوکلونال): در MOGAD حدود 10-20% (MS >88%) → مثبت بودن در MOGAD نادر است
واکنش MRZ (آنتی‌بادی‌های سرخک/سرخجه/واریسلا زوستر): در MS بیش از 60% مثبت، در MOGAD 0% → یک شاخص تمایزی قوی ¹⁾
VEP: افزایش تأخیر P100 و کاهش دامنه. در مقایسه با MS-ON، تأخیر معمولاً کوتاه‌تر است
OCT angiography: کاهش تراکم عروق پری پاپیلاری و پارافووئال

تشخیص افتراقی

MS: نوریت اپتیک یک طرفه، بدون ادم پاپی، MOG-IgG منفی، باندهای الیگوکلونال CSF مثبت برای افتراق مفید است
NMOSD مثبت AQP4: درگیری عصب بینایی خلفی (درون کانال و داخل جمجمه)، گسترش مجزای کیاسم، AQP4-IgG مثبت، غلبه در زنان
بیماری مرتبط با آنتی‌بادی GFAP: اثر حاجب اطراف عروق شعاعی
NAION: بدون درد، سن بالای 50 سال، عوامل خطر عروقی (مانند آپنه خواب)
سارکوئیدوز، نوریت اپتیک عفونی، LHON: نیاز به بررسی افتراقی شامل یافته‌های سیستمیک و مارکرهای التهابی
CRION (نوروپاتی اپتیک التهابی عودکننده مزمن): تا 25% از گروه CRION اولیه MOG-IgG مثبت هستند ³⁾
آنسفالیت ویروسی، واسکولیت CNS، بیماری میتوکندریایی، بدخیمی، HLH (تشخیص افتراقی کودکان)

Q آیا MOG-IgG مثبت با تیتر پایین قابل اعتماد است؟

در 1 تا 2 درصد از گروه کنترل بیماری، مثبت کاذب وجود دارد. میزان توافق برای مثبت مرزی بین روش‌های مختلف تنها 33٪ است. محدود کردن آزمایش به مواردی با احتمال پیشین بالا و تأیید همخوانی با یافته‌های بالینی مهم است. در صورت وجود دلیل برای مشکوک بودن به MOGAD، آزمایش مجدد با روش CBA که داده‌های کمی ارائه می‌دهد، انجام شود.

5. درمان استاندارد

درمان فاز حاد

خط اول: متیل‌پردنیزولون وریدی (IVMP)

MOGAD به استروئیدها بسیار حساس است. تقریباً در تمام موارد حاد از IVMP استفاده می‌شود.

بزرگسالان: 1 گرم در روز به مدت 3 تا 5 روز
کودکان: 20 تا 30 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز (حداکثر حدود 1 گرم در روز) به مدت 3 تا 5 روز (توصیه کنسرسیوم MOG کودکان اروپا)
پس از IVMP، بهبودی کامل در 50٪ و بهبودی نسبی در 44٪ موارد. بهبود نرخ بهبودی 10 تا 20٪ در مقایسه با عدم درمان¹⁾
شروع زودهنگام در عرض 7 روز از شروع علائم، خطر عود را 6.7 برابر کاهش می‌دهد¹⁾
شروع درمان پس از 10 روز از شروع علائم با بهبودی ضعیف بینایی در 3 ماه و نازک‌شدن pRNFL مرتبط است
پس از IVMP، پردنیزون خوراکی 20 تا 40 میلی‌گرم با کاهش تدریجی هفتگی تا ماهانه. کنسرسیوم MOG کودکان اروپا کاهش تدریجی به مدت حداقل 3 ماه را توصیه می‌کند

خط دوم: در صورت مقاومت به IVMP

IVIG (ایمونوگلوبولین وریدی): مجموع 1 تا 2 گرم/کیلوگرم در 1 تا 5 روز. 40٪ از بیماران مقاوم به IVMP بهبود می‌یابند. تحمل در کودکان خوب است⁶⁾
تعویض پلاسما (PLEX): یک روز در میان به مدت 5 تا 7 سیکل. در نظرسنجی متخصصان بین‌المللی، 81٪ از آن به عنوان درمان ثانویه حمایت کردند. شروع زودهنگام قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده بهبودی کامل است¹⁾. مواردی از بهبود بینایی با ترکیب IVMP به دنبال PLEX+IVIG گزارش شده است⁵⁾

درمان نگهدارنده و پیشگیری از عود

زمان شروع درمان

حدود ۵۰٪ موارد سیر تک‌فازی دارند، بنابراین معمولاً درمان نگهدارنده پس از دومین رویداد بالینی شروع می‌شود. در صورت شدید بودن حمله اول و وجود عوارض باقی‌مانده، به‌طور استثنایی از همان ابتدا در نظر گرفته می‌شود³⁾.

کورتیکواستروئید خوراکی

اگرچه حساسیت به استروئید بالا است، وابستگی به استروئید نیز زیاد است که مدیریت را پیچیده می‌کند.

در ۷۰٪ از دوره‌ها، عود در حین مصرف پردنیزون خوراکی رخ می‌دهد (به‌ویژه هنگام کاهش دوز به کمتر از ۱۰ میلی‌گرم در روز یا ظرف ۲ ماه پس از قطع)
مدت درمان استروئیدی کمتر از ۳ ماه خطر عود را به‌طور معنی‌داری افزایش می‌دهد
۹۵٪ از بیمارانی که به مدت ۶ ماه پردنیزون ۲۰ میلی‌گرم یا بیشتر دریافت کرده‌اند، بیش از یک سال بدون عود بوده‌اند¹⁾
به عوارض جانبی طولانی‌مدت استروئید (اختلال رشد در کودکان، علائم عصبی-روانی، اختلالات متابولیک، خطر عفونت) توجه کنید

داروهای سرکوب‌کننده ایمنی (صرفه‌جویی در استروئید)

آزاتیوپرین و مایکوفنولات موفتیل (MMF): معمولاً استفاده می‌شوند اما پیشگیری کامل از عود دشوار است. خطر عود در ۳ تا ۶ ماه اول پس از شروع بالا است و توصیه می‌شود همزمان با کاهش تدریجی استروئید خوراکی استفاده شوند³⁾
متوترکسات: مؤثرتر از عدم درمان است اما نمی‌تواند به‌طور کامل از عود جلوگیری کند

IVIG نگهدارنده

یک مطالعه بین‌المللی بزرگ گذشته‌نگر کاهش معنی‌دار نرخ عود سالانه را نشان داده است¹⁾. رابطه دوز-پاسخ: تجویز ۱ گرم/کیلوگرم یا بیشتر هر ۴ هفته به‌طور معنی‌داری عود را کاهش می‌دهد.

ریتوکسیماب

نرخ عود را کاهش می‌دهد، اما با وجود حذف سلول‌های B، در برخی موارد عود رخ می‌دهد. در یک متاآنالیز (۱۹ مطالعه)، کاهش سالانه نرخ عود در MOGAD در مقایسه با NMOSD مثبت AQP4 به طور معنی‌داری کمتر بود و اثربخشی بیولوژیکی در MOGAD محدود در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

توسیلیزوماب (آنتی‌بادی گیرنده IL-6)

اثر پیشگیری از عود تا ۲۹ ماه گزارش شده است (استفاده خارج از برچسب). مهارکننده‌های گیرنده IL-6 به عنوان درمان نگهدارنده در MOGAD از نظر بالینی ترجیح داده می‌شوند³⁾.

درباره داروهای درمان MS

داروهای تعدیل‌کننده بیماری MS در MOGAD مؤثر نیستند و ممکن است مانند NMOSD مثبت AQP4 بیماری را تشدید کنند.

مدیریت توسط تیم چندتخصصی

مدیریت توسط تیم چندتخصصی شامل نورولوژیست کودکان، چشم‌پزشک، پزشک توانبخشی و روانشناس توصیه می‌شود. توجه به رشد و تکامل، حمایت تحصیلی، سلامت روان، تمرینات بینایی و بار خانواده مهم است.

کاهش سریع یا قطع زودهنگام استروئید ممکن است نرخ عود را به سطح بدون درمان افزایش دهد
کاهش دوز پردنیزون به کمتر از ۱۰ میلی‌گرم در روز به ویژه زمان مستعد عود است
اگر مدت درمان کمتر از ۳ ماه باشد، خطر عود به طور معنی‌داری افزایش می‌یابد
در مصرف طولانی‌مدت استروئید در کودکان به اختلال رشد، علائم عصبی-روانی، اختلالات متابولیک و خطر عفونت توجه کنید
شروع زودهنگام آزاتیوپرین یا MMF در سنین پایین نگرانی‌هایی در مورد خطر مادام‌العمر تومورهای بدخیم ایجاد می‌کند، اما هنوز داده‌های کوهورت تأییدکننده وجود ندارد
از قطع خودسرانه دارو خودداری کرده و حتماً طبق دستور پزشک معالج عمل کنید

Q استروئید تا چه مدت باید مصرف شود؟

پس از IVMP فاز حاد، انتقال به پردنیزولون خوراکی و کاهش تدریجی انجام می‌شود. کنسرسیوم MOG اروپا توصیه می‌کند که کل دوره کاهش حداقل ۳ ماه باشد، در غیر این صورت خطر عود افزایش می‌یابد. با حفظ دوز کافی به مدت ۶ ماه، ۹۵٪ بیماران بیش از یک سال بدون عود می‌مانند. در کودکان، با در نظر گرفتن عوارض جانبی طولانی‌مدت، تصمیم‌گیری با مشورت پزشک معالج انجام می‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماری

مولکول هدف و طبقه‌بندی بیماری

MOG یک پروتئین تراغشایی کوچک است که در بیرونی‌ترین لایه غلاف میلین CNS و سطح سلول‌های الیگودندروسیت بیان می‌شود. MOGAD یک الیگودندروگلیوپاتی است که از نظر پاتوفیزیولوژیک با آستروسیتوپاتی NMOSD مثبت AQP4 و بیماری دمیلینه کننده غالب CD8 مثبت MS تفاوت اساسی دارد ³⁾.

MOG در شبکیه بیان نمی‌شود. برای دژنراسیون سلول‌های گانگلیونی شبکیه، مکانیسم‌های دیگری مانند سمیت گلوتامات فرض می‌شود.

مکانیسم ایمنی

زیرکلاس MOG-IgG: IgG1. هر دو مسیر کمپلمان کلاسیک و آلترناتیو را فعال می‌کند، اما ضعیف‌تر از AQP4-IgG (به دلیل فراوانی MOG-IgG متصل دو ظرفیتی) ¹⁾
مسیر گیرنده Fc: MOG-IgG مسیر گیرنده Fc نوزادی را فعال کرده و فعال‌سازی و نفوذ بافتی سلول‌های T را تقویت می‌کند
پروفایل سلول T: در پلاک‌های التهابی، سلول‌های T CD4 مثبت غالب هستند (در MS سلول‌های T CD8 مثبت غالب هستند)
نقش IL-6: IL-6 تمایز سلول‌های B به پلاسمابلاست‌های ترشح‌کننده MOG-IgG را تقویت می‌کند → IL-6 پتانسیل هدف درمانی را دارد
پروفایل سیتوکین: تنظیم افزایشی مولکول‌های مرتبط با Th17 و تا حدی Th1. مشابه NMOSD مثبت AQP4 و متفاوت از MS
تولید داخل نخاعی: در MOGAD تولید داخل نخاعی MOG-IgG گزارش شده است (در NMOSD مثبت AQP4 گزارش نشده است)

پاتولوژی بافتی

نفوذ متغیر گرانولوسیت‌ها، ماکروفاژهای حاوی MOG، رسوب کمپلمان و Ig، تخریب متغیر الیگودندروسیت و آکسون، و آستروگلیوز مشاهده می‌شود ¹⁾. سلول‌های پیش‌ساز الیگودندروسیت ممکن است بدون میلین‌سازی مجدد فعال دیده شوند.

در زیر مقایسه پاتوفیزیولوژیک MOGAD و NMOSD مثبت AQP4 نشان داده شده است.

موضوع	MOGAD	AQP4-positive NMOSD
آنتی‌ژن هدف	MOG	AQP4
سلول هدف	الیگودندروسیت	آستروسیت
فعالیت کمپلمان	وجود دارد (ضعیف)	وجود دارد (قوی)
سلول‌های نفوذی اصلی	سلول‌های T CD4+ و ماکروفاژها	گرانولوسیت‌ها
تولید آنتی‌بادی داخل نخاعی	وجود دارد	وجود ندارد
بیومارکر GFAP	طبیعی	بالا
شدت آسیب عصبی	نسبتاً خفیف	شدید

پایه پاتولوژیک علامت H

علامت H (سیگنال T2 بالا محدود به ماده خاکستری به شکل H در مقطع عرضی نخاع) در 30 تا 50 درصد بیماران MOGAD دیده می‌شود. در NMOSD مثبت AQP4 شیوع کمتری دارد و در MS دیده نمی‌شود، بنابراین به عنوان یافته تصویربرداری با ویژگی بالا برای MOGAD در نظر گرفته می‌شود¹¹⁾. تفاوت سنی قابل توجه 100% در کودکان در مقابل 12.5% در بزرگسالان در نوع میلیت، با وابستگی سنی توزیع بیان MOG مرتبط دانسته می‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

اعتبارسنجی معیارهای تشخیصی بین‌المللی MOGAD 2023

Varley و همکاران (2024) به صورت گذشته‌نگر 539 بیمار (135 کودک، 404 بزرگسال) را از میان 1879 بیمار آزمایش شده برای MOG-Ab ارزیابی کردند²⁾. در کودکان، یافته‌های حمایتی بیشتر از بزرگسالان بود (0.0011=p)، و در نوع میلیت نخاعی، علامت H در 100% کودکان در مقابل 12.5% بزرگسالان تفاوت قابل توجهی داشت. در بیماری عودکننده، یافته‌های حمایتی در پیگیری افزایش یافت (میانه 2 به 3.5، 0.03=p). هر 5 مورد مثبت کاذب در نهایت MS تشخیص داده شدند (OCB مثبت و MRI مغزی معمولی MS).

داده‌های پیش‌آگهی

تا 90% پس از حمله حاد بهبودی کامل یا نسبی نشان می‌دهند¹⁾
نابینایی دائمی (VA 20/200 یا کمتر): MOGAD 6-12% (در مقابل AQP4 مثبت NMOSD 60-69%)
75-96% کودکان بهبودی کامل دارند (بهتر از بزرگسالان). 56-73% بیماران MOG-ON بهبودی کامل بینایی
شکاف بین OCT و بهبودی عملکردی: کودکان با وجود آسیب ساختاری مشابه بزرگسالان، بهبودی عملکردی بهتری دارند
همبستگی خطی: هر چه سن شروع بالاتر، پیش‌آگهی بینایی بدتر
سیر عودکننده و چندفازی: نرخ بهبودی کامل 31-50% (حدود نصف تک فازی). 50% بیماران MDEM دارای اختلال شناختی
نرخ عود تا 70% در پیگیری بیش از 5 سال. 16% دچار CRION (نوروپاتی بینایی مزمن وابسته به استروئید) می‌شوند
EDSS (نمره ناتوانی) نسبتاً خوب حدود 1-2 (در مقابل AQP4 مثبت NMOSD >3)

کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام

روزانولیکسیزوماب (rozanolixizumab; NCT05063162): مهارکننده گیرنده Fc نوزادی، فاز III
ساترالیزوماب (satralizumab; NCT05271409): مهارکننده گیرنده IL-6، فاز III
ریتوکسیماب (NCT05545384): فاز III^{1, 3)}

ایسکمی شبکیه در MOGAD (PAMM)

Heroor و همکاران (2024) موردی از یک زن 25 ساله مبتلا به MOG-ON همراه با PAMM (ماکولوپاتی حاد میانی پارافووئال) را گزارش کردند ⁷⁾. پس از IVMP 1 گرم به مدت 5 روز، بهبودی کامل پس از یک ماه حاصل شد. احتمال داده می‌شود که ادم التهابی ناشی از پری‌نوریت اپتیک باعث کاهش جریان خون در شبکه مویرگی سطحی شود.

MOGAD مرتبط با COVID-19، واکسن و بارداری

در MOGAD پس از COVID-19، الگوی مثبت شدن گذرای MOG-IgG مطرح شده است ¹⁰⁾. در MOGAD مرتبط با واکسن، احتمال تخریب سد خونی-مغزی توسط واکسن mRNA و تولید آنتی‌بادی خودی بررسی شده است ⁸⁾. در مرور 47 مورد، 21 مورد پس از زایمان تشخیص داده شده‌اند که نشان‌دهنده افزایش خطر شروع یا عود در دوره پس از زایمان است ⁹⁾.

Q پیش‌آگهی طولانی‌مدت MOGAD چگونه است؟

در کودکان، 75 تا 96٪ بهبودی کامل دارند و پیش‌آگهی بهتری نسبت به بزرگسالان انتظار می‌رود. با این حال، در صورت سیر عودکننده یا چندفازی، میزان بهبودی کامل به 31 تا 50٪ کاهش می‌یابد. در پیگیری طولانی‌مدت بیش از 5 سال، میزان عود تا 70٪ گزارش شده است، بنابراین پیگیری طولانی‌مدت و ادامه درمان نگهدارنده مهم است.

8. منابع

Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024.
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024.
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024.
Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268-82.
Sulaiman FN, Kamardin NF, Sultan Abdul Kader MI, et al. Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Optic Neuritis Presenting With Orbital Apex Syndrome. Cureus. 2023;15(5):e38975.
Kadam R, Fathalla W, Hosain SA, et al. A Case of MOG Antibody-Associated Optic Neuritis Responsive to IVIG Therapy in a Pediatric Patient. Cureus. 2023;15(8):e43218.
Heroor A, Tyagi M, Kekunnaya R, et al. Paracentral acute middle maculopathy in a patient with MOG antibody associated optic neuritis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102058.
Cunha B, Gil P, Murta A, et al. MOG Antibody-Associated Optic Neuritis Following SARS-CoV-2 Vaccination. Cureus. 2025;17(1):e78286.
Donovan KM, Mahan M, Murdock N, et al. MOG Optic Neuritis Presenting in Late Pregnancy. Neurohospitalist. 2025.
Rojas-Correa DX, Reche-Sainz JA, Insausti-García A, et al. Post COVID-19 MOG Antibody-Associated Optic Neuritis. Neuro-Ophthalmology. 2022;46(2):115-121.
Aristizabal Ortiz S, Campaña Perilla LA, Guarnizo Capera AP. The “H sign” in MOGAD myelitis. Neurological Sciences. 2025.