آنسفالومیلیت حاد منتشر

نکات کلیدی در یک نگاه

آنسفالومیلیت منتشر حاد (ADEM) یک بیماری خودایمنی حاد دمیلینه‌کننده است که به دنبال عفونت یا واکسیناسیون ایجاد می‌شود.
بیشتر در کودکان رخ می‌دهد (میانگین سن شروع 3.6 تا 7 سال) و در سنین زیر 10 سال شایع‌تر است.
علاوه بر علائم نقص عصبی چندکانونی، انسفالوپاتی (اختلال هوشیاری یا تغییر رفتار) مشخصه آن است و نکته مهمی برای افتراق از MS محسوب می‌شود.
علائم چشمی شامل نوریت اپتیک (اغلب دوطرفه)، دوبینی و کورتی کورتیکال ممکن است رخ دهد.
20 تا 60 درصد از بیماری‌های مرتبط با آنتی‌بادی MOG در کودکان (MOGAD) به صورت ADEM تظاهر می‌کنند و میزان مثبت بودن آنتی‌بادی MOG 33 تا 66 درصد است.
درمان خط اول پالس متیل‌پردنیزولون است و 60 تا 90 درصد کودکان بهبودی کامل علائم عصبی را تجربه می‌کنند.
معمولاً سیر تک فازی دارد، اما در بزرگسالان میزان مرگ‌ومیر 7.8 درصد و ناتوانی باقی‌مانده 47.5 درصد است که نشان‌دهنده تنوع در پیش‌آگهی است.

1. آنسفالومیلیت منتشر حاد چیست؟

آنسفالومیلیت منتشر حاد (Acute Disseminated Encephalomyelitis; ADEM) یک بیماری خودایمنی حاد دمیلینه‌کننده سیستم عصبی مرکزی (مغز و نخاع) است. آسیب ایمنی‌محور به غلاف میلین باعث بروز علائم نقص عصبی چندکانونی می‌شود. اولین توصیف آن حدود 250 سال پیش در بیماران پس از عفونت آبله گزارش شد. ¹⁾

همه‌گیرشناسی

میزان بروز در کودکان 0.23 تا 0.4 در 100000 نفر تخمین زده می‌شود. میانگین سن شروع 3.6 تا 7 سال است و در سنین زیر 10 سال شایع‌تر است. در کودکان، پسران بیشتر مبتلا می‌شوند. یک متاآنالیز روی 437 مورد بزرگسال میانگین سن شروع را 37.1 سال و نسبت مردان را 41.7 درصد نشان داد. ¹⁾ در بزرگسالان، زنان بیشتر مبتلا می‌شوند. ²⁾ از نظر جغرافیایی، شیوع با دوری از خط استوا افزایش می‌یابد.

زیرگروه‌ها

ADEM تک‌فازی

شایع‌ترین نوع: فقط یک بار اپیزود رخ می‌دهد و عود نمی‌کند. معمولاً از این نوع است.

سیر: علائم ظرف ۳ ماه بهبود می‌یابند.

ADEM چندفازی

نوع عودکننده: ضایعات جدید با فاصله بیش از ۳ ماه ظاهر می‌شوند.

نکته مهم: بیش از ۳ بار عود نشان‌دهنده بیماری‌های دیگری مانند MS یا NMOSD است.

ADEM-ON

نوع همراه با نوریت اپتیک: نوریت اپتیک در عرض ۳ ماه پس از شروع ADEM رخ می‌دهد. اغلب با MOGAD مرتبط است.

پیش‌آگهی: بهبود بینایی در موارد مختلف متفاوت است.

AHLE

لکوانسفالیت حاد هموراژیک: نوع برق‌آسا همراه با خونریزی و نکروز. با نکروز فیبرینوئید و واسکولیت نکروزان مشخص می‌شود.

شدت: کشنده‌ترین و شدیدترین نوع است.

ارتباط با MOGAD

میزان مثبت بودن آنتی‌بادی MOG (گلیکوپروتئین الیگودندروسیت میلین) در کودکان مبتلا به ADEM به ۳۳-۶۶٪ می‌رسد. ADEM یکی از فنوتیپ‌های بالینی اصلی MOGAD (بیماری مرتبط با آنتی‌بادی MOG) است و ۲۰-۶۰٪ از موارد MOGAD کودکان به صورت ADEM تظاهر می‌یابد.

Q آیا ADEM عود می‌کند؟

معمولاً سیر تک‌فازی (یک بار اپیزود) دارد. اما در ADEM چندفازی و ADEM-ON عود رخ می‌دهد. اگر عود بیش از ۳ بار ادامه یابد یا ضایعات جدید پس از ۳ ماه ظاهر شوند، باید احتمال بیماری‌های میلین‌زدا مانند MS یا NMOSD را در نظر گرفت و ارزیابی مجدد انجام داد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم پیش‌درآمدی (۳-۴ روز قبل از شروع بیماری) اغلب شامل تب، خستگی، سردرد، تهوع و استفراغ است. علائم عصبی ۲-۵ روز پس از شروع به اوج می‌رسند.

فراوانی علائم اصلی بر اساس متاآنالیز ۴۳۷ مورد بزرگسال نشان داده شده است.¹⁾

شروع چندکانونی: ۸۰.۵٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۵۰.۵–۹۸.۹)
علائم دستگاه هرمی (افزایش رفلکس تاندونی، اسپاستیسیتی، علامت بابینسکی): ۶۸.۷٪
اختلال حرکتی: ۶۳.۴٪
اختلال راه رفتن: ۵۲.۰٪
علائم ساقه مغز: ۴۶.۷٪
انسفالوپاتی (کما، بی‌حالی، خواب‌آلودگی، تغییر رفتار): ۴۳.۷٪. ویژگی مهم برای تمایز ADEM از MS.
اختلال اسفنکتر: ۴۰.۱٪
فلج اعصاب جمجمه‌ای: ۳۸.۳٪
سردرد: ۳۸.۲٪
اختلال حسی: ۳۵.۲٪
نوریت اپتیک: ۱۳.۶٪
تشنج: 12.4%

علائم اصلی در کودکان (دامنه فراوانی بر اساس تفاوت گزارش‌ها): ضعف اندام‌ها 17-77%، آتاکسی 10-52%، فلج اعصاب مغزی 11-48%، نوریت اپتیک 7-23%، تشنج 4-48%، تب 27-63%.

علائم چشمی (یافته‌های مهم نورو-افتالمولوژیک)

نوریت اپتیک: یک‌طرفه یا دوطرفه. دوطرفه در ADEM شایع‌تر از MS است. همراه با کاهش بینایی (میانه 20/600)، درد هنگام حرکت چشم و اختلال دید رنگی.
دوبینی: ناشی از اختلال حرکات چشم به دلیل ضایعه ساقه مغز.
کوری کورتیکال: به دلیل ضایعه در لوب پس‌سر و قشر بینایی ایجاد می‌شود.
ادم پاپی: به عنوان یافته فوندوسکوپی تأیید می‌شود.
یووئیت: به ندرت گزارش می‌شود.

موارد شدید نیاز به بستری در ICU دارند. در بزرگسالان، 39.7% (95% CI 23.5–57.1) در ICU بستری می‌شوند. ¹⁾

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های عصبی

علائم دستگاه هرمی: رفلکس‌های تاندونی افزایش‌یافته، اسپاستیسیته، علامت بابینسکی و سایر یافته‌های نورون حرکتی فوقانی
علائم مخچه‌ای: آتاکسی، نیستاگموس
یافته‌های ساقه مغز: اختلال عملکرد اعصاب مغزی III تا XII، دیسفاژی، دیسآرتری. ضایعات ساقه مغز با پیش‌آگهی ضعیف مرتبط هستند.
علائم کورتیکال: آفازی، آلکسی، آگرافی، همیانوپسی همنام، از دست دادن حس عالی

یافته‌های چشمی

rAPD (نقص نسبی پاسخ مردمک به نور): شواهد عینی نوریت بینایی
ادم دیسک بینایی: یافته‌های افتالموسکوپی و OCT
اختلال حرکات چشم: ناشی از اختلال ساقه مغز و هسته‌ای بین هسته‌ای

یافته‌های MRI

T2/FLAIR: ضایعات با سیگنال بالا، منتشر، با مرز نامشخص، بزرگ و دوطرفه (>1-2 سانتی‌متر)
ضایعات هم در ماده سفید و هم در ماده خاکستری
فراوانی ناهنجاری در بزرگسالان: ناهنجاری MRI مغز 91.6٪، ضایعات ماده سفید 87.1٪، اطراف بطنی 43.2٪، زیر قشری 41.9٪¹⁾
افزایش کنتراست گادولینیوم: در 58.0٪ از بزرگسالان دیده می‌شود¹⁾
سیگنال پایین T1 «حفره سیاه» نادر است (نقطه تمایز با MS)
ضایعات نخاعی: در 41.6٪ از بزرگسالان، درگیرکننده چندین مهره¹⁾
DWI: کاهش انتشار در هفته اول پس از شروع، افزایش انتشار پس از آن

یافته‌های مایع مغزی-نخاعی (متاآنالیز بزرگسالان)¹⁾

ناهنجاری مایع مغزی-نخاعی: 70.0٪
پلئوسیتوز با غلبه لنفوسیت: 51.8٪
افزایش پروتئین (>45 mg/dL): 39.1%
باند الیگوکلونال مثبت: 23.9%

3. علل و عوامل خطر

ADEM به دنبال عفونت یا تحریک آنتی‌ژنی ایجاد می‌شود. در 67% از کل موارد بزرگسالان، یک محرک آنتی‌ژنی شناسایی می‌شود و میانگین فاصله بین عفونت قبلی و شروع بیماری 12.5 روز (0 تا 60 روز) است. ¹⁾

عفونت قبلی

در بزرگسالان، عفونت قبلی در 51.7% (95% CI 38.2–65.0) مشاهده می‌شود. عمده‌ترین آنها عفونت دستگاه تنفسی فوقانی 25.7% و گاستروانتریت حاد 8.7% است. ¹⁾

ویروس‌های مرتبط: سیتومگالوویروس، EBV، HSV، HHV-6، H1N1، ویروس هپاتیت، HIV، آنفولانزا، سرخک، سرخجه، واریسلا زوستر، SARS-CoV-2 و غیره
باکتری‌های مرتبط: مایکوپلاسما پنومونیه، کمپیلوباکتر، کلامیدیا پنومونیه، بورلیا، لژیونلا و غیره

ارتباط با COVID-19

در یک مرور سیستماتیک بر روی 30 مورد، میانگین فاصله بین عفونت COVID-19 و شروع ADEM 23.2 روز (4 تا 60 روز) بود. 73.68% موارد مردان بالغ با میانگین سنی 49.8 سال بودند. ⁴⁾

پس از واکسیناسیون

بروز در بزرگسالان تنها 2.9% (95% CI 0–8.3) است و خطر پس از واکسیناسیون نسبتاً کم و حدود 0.1% می‌باشد. خطر پس از عفونت بیشتر است. ¹⁾

آنتی‌بادی MOG

در 33 تا 66% موارد کودکان، آنتی‌بادی MOG مثبت است. این نشان‌دهنده ارتباط قوی بین MOGAD و ADEM است.

استعداد ژنتیکی

ارتباط با زیرگروه‌های خاص HLA-DR پیشنهاد شده است.

Q خطر ابتلا به ADEM پس از واکسیناسیون چقدر است؟

بروز ADEM پس از واکسیناسیون در بزرگسالان حدود 2.9٪ از کل موارد است و خطر مطلق حدود 0.1٪ پایین است. نشان داده شده است که این میزان کمتر از میزان بروز ADEM ناشی از عفونت است و منافع واکسیناسیون بیشتر از خطر آن در نظر گرفته می‌شود. ¹⁾

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

معیارهای تشخیصی

معیارهای تشخیصی IPMSSG (برای کودکان) شامل چهار مورد زیر است.

یک اپیزود بالینی چندکانونی CNS که تصور می‌شود ناشی از دمیلیناسیون التهابی باشد
وجود انسفالوپاتی که با تب، بیماری سیستمیک یا وضعیت پس از تشنج قابل توضیح نباشد
عدم وجود یافته‌های جدید بالینی/MRI بیش از سه ماه پس از شروع
وجود ناهنجاری‌های MRI مغز در فاز حاد که با دمیلیناسیون مطابقت داشته باشد

در تشخیص بزرگسالان، از آنجایی که معیارهای IPMSSG برای کودکان است، بیش از نیمی از موارد قابل تشخیص نیستند. ¹⁾

موارد آزمایش

آنتی‌بادی MOG: تشخیص با روش cell-based assay (CBA). به عنوان فنوتیپ بالینی اصلی ADEM در معیارهای تشخیصی MOGAD گنجانده شده است.
آنتی‌بادی AQP4: منفی بودن آن برای تمایز ADEM از NMOSD مفید است.
سایر آزمایش‌های سرمی: CBC، ESR، CRP، ANA، سرولوژی ویروسی (HSV، EBV)، مایکوپلاسما، COVID-19
آزمایش مایع مغزی-نخاعی: شمارش سلول‌ها، پروتئین، باندهای الیگوکلونال (برای جزئیات به بخش «یافته‌های بالینی» مراجعه کنید)
MRI: MRI مغز و نخاع شامل T2/FLAIR، DWI و کنتراست گادولینیوم

نکات افتراقی MRI بین ADEM و MS

ADEM و MS از نظر یافته‌های تصویربرداری در موارد زیر متفاوت هستند:

یافته	ADEM	MS
انگشت داسون	ندارد	دارد
ضایعات اطراف بطنی	تمایل به حفظ	زیاد
اندازه و شکل ضایعه	بزرگ، با مرز نامشخص، دوطرفه	کوچک، با مرز مشخص
ضایعات ماده خاکستری عمقی و قشر مغز	وجود دارد	کم
حفره سیاه T1	نادر	وجود دارد (ضایعات قدیمی)

معیارهای تصویربرداری حمایتی برای MOGAD شامل ضایعات T2 با سیگنال بالا با مرز نامشخص متعدد، ضایعات ماده خاکستری عمقی، ضایعات T2 با سیگنال بالا با مرز نامشخص در پل مغزی/پایک مخچه/بصل النخاع، و ضایعات قشر مغز است.

تشخیص افتراقی: MS، NMOSD، آنسفالومیلیت عفونی، واسکولیت CNS، تومور بدخیم

5. روش‌های درمانی استاندارد

مراحل درمان

خط اول

پالس درمانی با دوز بالای استروئید: متیل‌پردنیزولون 1 گرم در روز به مدت 3-5 روز به صورت وریدی. سپس کاهش تدریجی خوراکی طی 4-6 هفته.

میزان استفاده: در 95.2% (95% CI 87.4–99.7) از بزرگسالان استفاده می‌شود. ¹⁾

خط دوم

ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG): در موارد مقاوم به استروئید استفاده می‌شود.

میزان استفاده: در 16.4% (95% CI 9.2–24.9) از بزرگسالان استفاده می‌شود. ¹⁾

خط سوم

پلاسمافرز (TPE/PLEX): درمان خط سوم برای موارد مقاوم به استروئید و IVIG.

میزان استفاده: در 7.3% (95% CI 2.0–14.7) از بزرگسالان استفاده می‌شود. ¹⁾ در دستورالعمل ASFA به عنوان درمان خط دوم ذکر شده است. ³⁾

درمان اضافی برای موارد شدید

سیکلوفسفامید ممکن است در موارد شدید برق‌آسا مانند آنسفالیت حاد هموراژیک لکوانسفالیت (AHLE) استفاده شود. ⁵⁾ برای افزایش فشار داخل جمجمه، مدیریت ادم مغزی با مانیتول و موارد مشابه انجام می‌شود. ⁵⁾

نتایج پلاسمافرز

در یک مطالعه گذشته‌نگر بر روی کودکان، پس از 4 تا 5 جلسه TPE، بهبود تدریجی در هوشیاری، قطع تشنج و بهبود عملکرد حرکتی مشاهده شد. ³⁾

در مطالعه گذشته‌نگر Bhardwaj و همکاران (2024) بر روی کودکان مبتلا به ADEM، 95% از موارد تحت TPE بهبود بالینی فوری و 78% بهبود قابل توجهی در پیگیری داشتند. ³⁾ با این حال، پروتکل استانداردی وجود ندارد و بهینه‌سازی تعداد جلسات، حجم تبادل و محلول جایگزین از چالش‌های آینده است.

پیامدها (متاآنالیز بزرگسالان) ¹⁾

میزان مرگ و میر: 7.8% (95% CI 3.3–13.5)
ناتوانی باقی‌مانده: 47.5% (95% CI 31.8–63.4)
نرخ عود: 7.2% (95% CI 2.0–20.8)
میانگین مدت بستری: 23.1 روز
میزان مرگ‌ومیر در آسیا: 14.5% (بالاترین در بین مناطق)
پیش‌آگهی کودکان: 60 تا 90% بهبودی کامل علائم عصبی ²⁾

Q اگر استروئید مؤثر نباشد چه باید کرد؟

در موارد مقاوم به پالس استروئید، ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG) به‌عنوان درمان خط دوم استفاده می‌شود (میزان مصرف در بزرگسالان 16.4%). در موارد مقاوم به IVIG، پلاسمافرز (TPE) به‌عنوان درمان خط سوم به کار می‌رود (میزان مصرف در بزرگسالان 7.3%). ¹⁾ در مطالعات کودکان، 95% موارد تحت TPE بهبود بالینی فوری نشان داده‌اند و شروع زودهنگام ممکن است به بهبود پیش‌آگهی کمک کند. ³⁾

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مرکز مکانیسم بروز ADEM شبیه‌سازی مولکولی (molecular mimicry) است. شباهت ساختاری بین آنتی‌ژن خارجی (عامل عفونی) و غلاف میلین میزبان باعث تبدیل پاسخ ایمنی اختصاصی آنتی‌ژن به واکنش خودایمنی می‌شود.

آنتی‌ژن‌های هدف اصلی: MBP (پروتئین پایه میلین) · MOBP · OSP · MOG · MAG · PLP

مراحل بروز بیماری

فاز آماده‌سازی: عفونت سد خونی-مغزی (BBB) را تخریب می‌کند. تخریب BBB شامل آزادسازی پروتئازها و رادیکال‌های آزاد اکسیژن، افزایش بیان ICAM-1 و E-سلکتین است (در کودکان مبتلا به ADEM افزایش می‌یابد). اپیتوپ‌های میلین به گردش خون محیطی نشت کرده و در بافت لنفاوی ثانویه به لنفوسیت‌های T ارائه می‌شوند.
فاز اجرایی: سلول‌های T واکنش‌دهنده به میلین فعال شده به پارانشیم مغز نفوذ می‌کنند. تولید سیتوکین‌ها و کموکاین‌ها باعث جذب سلول‌های فاگوسیت چندشکلی و مونوسیت‌ها می‌شود. تولید TNF-α، فعال شدن کمپلمان، ADCC، فاگوسیتوز میلین، رادیکال‌های اکسیژن/نیتروژن و آسیب آکسونی با واسطه سلول‌های T سیتوتوکسیک CD8+ رخ می‌دهد.

گسترش اپیتوپ و فعال شدن تماشاگر

گسترش اپیتوپ (epitope spreading) که در آن پاسخ ایمنی به آنتی‌ژن‌های خودی غیر از هدف اولیه تنوع می‌یابد، و فعال شدن تماشاگر (bystander activation) که در آن فعال‌سازی غیراختصاصی ایمنی ناشی از عفونت به آسیب CNS کمک می‌کند، نیز در بروز بیماری نقش دارند. ³⁾

ویژگی‌های هیستوپاتولوژیک

دمیلیناسیون دور وریدی (perivenular sleeves of demyelination) مشخصه است. سلول‌های نفوذی شامل ماکروفاژها، لنفوسیت‌های B/T، سلول‌های پلاسما و گرانولوسیت‌ها هستند. نکته مهم این است که همه ضایعات در یک مرحله دمیلیناسیون قرار دارند (نقطه تمایز از MS که در آن ضایعات در مراحل مختلف فعالیت وجود دارد).

ارتباط با پاتولوژی MOGAD

MOGAD یک اولیگودندروگلیوپاتی (اختلال اولیگودندروسیت) است و با آستروسیتوپاتی (NMOSD با هدف AQP4) متفاوت است. تصویر پاتولوژیک با نفوذ غالب سلول‌های T CD4 مثبت، نفوذ گرانولوسیت‌ها و ماکروفاژهای حاوی MOG مشخص می‌شود. حدود 50٪ از ADEM ها MOG-IgG مثبت هستند.

پاتولوژی AHLE

در نوع برق‌آسای AHLE (لکوانسفالیت حاد هموراژیک) نکروز فیبرینوئید، واسکولیت نکروزان و خونریزی دیده می‌شود و سیر شدیدتری نسبت به ADEM معمولی دارد. ⁵⁾

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

پیامدهای شناختی و روان‌پاتولوژیک

در مرور سیستماتیک Kazzi و همکاران (2024)، اختلالات شناختی پس از ADEM کودکان شامل اختلال توجه 43٪، یادگیری و حافظه 33٪، عملکرد اجرایی 30٪ و سرعت پردازش 27٪ گزارش شد. ²⁾ نسبت افراد با حداقل یک حوزه شناختی مختل بین 16 تا 66٪ بود. گزارش شده است که اختلال توجه بیش از 5 سال ادامه می‌یابد. در یک مطالعه اسرائیلی، نسبت افراد واجد معیارهای ADHD به 44٪ رسید و افزایش علائم افسردگی و اضطراب نیز تأیید شد. داده‌های مربوط به پیامدهای شناختی و روانی در بزرگسالان در حال حاضر محدود است.

یافته‌های ADEM مرتبط با COVID-19

در مرور سیستماتیک Zelada-Ríos و همکاران (2021) بر روی 30 مورد، 9 کودک و 21 بزرگسال تحلیل شدند. ⁴⁾ در کودکان، 77.8٪ ADEM متوسط/شدید داشتند، اما 77.8٪ پیامد خوبی داشتند. در بزرگسالان، 68.42٪ ADEM متوسط/شدید داشتند و داده‌های دقیق مرگ‌ومیر محدود است. ADEM پس از عفونت COVID-19 احتمالاً ناشی از تهاجم عصبی SARS-CoV-2 یا مکانیسم‌های ایمنی‌واسطه است.

بهینه‌سازی پروتکل پلاسمافرزیس

پروتکل استاندارد شده برای TPE هنوز تعیین نشده است. بهینه‌سازی تعداد جلسات، حجم تبادل، محلول جایگزین و شناسایی نشانگرهای زیستی پیش‌بینی‌کننده پاسخ به درمان از جمله چالش‌های مهم آینده ذکر شده‌اند. ³⁾

شواهد درمانی MOGAD

روش درمانی مبتنی بر شواهد سطح بالا برای ADEM با آنتی‌بادی MOG مثبت (MOGAD) هنوز تعیین نشده است، اما چندین کارآزمایی بالینی در حال انجام است.

Q آیا پس از ADEM اختلال شناختی باقی می‌ماند؟

گزارش شده است که 16 تا 66 درصد کودکان حداقل در یک حوزه شناختی دچار نقص می‌شوند که شایع‌ترین آن اختلال توجه (43٪) است. اختلال توجه ممکن است بیش از 5 سال ادامه یابد. ²⁾ بنابراین پیگیری طولانی‌مدت عصب‌روانشناختی پس از بهبودی مهم است. داده‌های مربوط به بزرگسالان در حال حاضر محدود است.

8. منابع

Li K, Li M, Wen L, et al. Clinical Presentation and Outcomes of Acute Disseminated Encephalomyelitis in Adults Worldwide: Systematic Review and Meta-Analysis. Front Immunol. 2022;13:870867.
Kazzi C, Alpitsis R, O’Brien TJ, et al. Cognitive and psychopathological outcomes in acute disseminated encephalomyelitis. BMJ Neurol Open. 2024;6:e000640.
Bhardwaj T, Kumar S, Parashar N, et al. Evaluating Therapeutic Plasma Exchange in Pediatric Acute Disseminated Encephalomyelitis: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(7):e64190.
Zelada-Ríos L, Pacheco-Barrios K, Galecio-Castillo M, et al. Acute disseminated encephalomyelitis and COVID-19: A systematic synthesis of worldwide cases. J Neuroimmunol. 2021;359:577674.
Alsaid HM, Atawneh MAA, Abukhalaf S, et al. Acute Hemorrhagic Leukoencephalitis - A Rare but Fatal Form of Acute Disseminated Encephalomyelitis - Complicated by Brain Herniation: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2022;23:e935636.
Ciçek A, De Temmerman L, De Weweire M, et al. Thunderclap headache as a first manifestation of acute disseminated encephalomyelitis: case report and literature review. BMC Neurol. 2024;24:315.