Bệnh liên quan kháng thể MOG (MOGAD: Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease) là bệnh mất myelin hệ thần kinh trung ương (CNS) đặc trưng bởi sự hiện diện của tự kháng thể IgG chống glycoprotein myelin của tế bào oligodendrocyte (MOG). Đây là một thực thể bệnh độc lập, khác với đa xơ cứng (MS) và rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (NMOSD) dương tính kháng thể AQP4 về sinh lý bệnh, diễn tiến lâm sàng và tiên lượng, với tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế được thiết lập vào năm 2023 4). “Viêm thần kinh thị giác dương tính kháng thể kháng MOG” được biết đến như một chẩn đoán phân biệt của viêm thần kinh thị giác không điển hình.
Tỷ lệ mắc mới hàng năm toàn cầu của MOGAD ước tính khoảng 1,6–4,8 trên một triệu người, và tỷ lệ hiện mắc là 1,3–2,5 trên 100.000 người 1). Tuổi khởi phát có phân bố hai đỉnh, với đỉnh ở trẻ em 5–10 tuổi và người lớn 20–45 tuổi. Tuổi khởi phát trung bình tổng thể là 20–30 tuổi.
Ở trẻ dưới 11 tuổi, MOGAD chiếm khoảng 50% các hội chứng mất myelin cấp tính 1). Triệu chứng khởi phát phổ biến nhất ở người lớn là viêm thần kinh thị giác (30–60%), tiếp theo là viêm tủy cắt ngang (10–25%). Ở trẻ dưới 11 tuổi, ADEM (viêm não tủy rải rác cấp tính) chiếm khoảng 45% khởi phát đầu tiên. Trong một nghiên cứu Hà Lan, tỷ lệ mắc hội chứng mất myelin cấp tính dương tính MOG là 0,31 trên 100.000 trẻ em so với 0,13 trên 100.000 người lớn, cho thấy tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ em.
Về khác biệt giới tính, tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1:1, trái ngược với ưu thế nữ mạnh mẽ ở NMOSD dương tính AQP4 (tỷ lệ nữ:nam 7–9:1).
Các nghiên cứu ban đầu về MOG-IgG gặp khó khăn do hạn chế kỹ thuật của Western blot và ELISA. Với sự ra đời của xét nghiệm dựa trên tế bào sống (live CBA), việc phát hiện MOG-IgG có ý nghĩa lâm sàng đã trở nên khả thi, và nó được xác lập như một thực thể bệnh độc lập với MS và NMOSD dương tính với AQP4.
Đây là một bệnh độc lập khác nhau ở mọi khía cạnh: kháng nguyên đích, bệnh sinh, khác biệt giới tính, đáp ứng với steroid và tiên lượng. MOGAD là bệnh của tế bào oligodendrocyte nhắm vào MOG, trong khi NMOSD dương tính với AQP4 là bệnh của tế bào hình sao nhắm vào AQP4, và MS là bệnh mất myelin ưu thế tế bào T CD8+. MOGAD hầu như không có khác biệt giới tính (1:1), đáp ứng tốt với steroid và tiên lượng thị lực tốt hơn NMOSD dương tính với AQP4.
Hình ảnh lâm sàng của MOGAD thay đổi đáng kể tùy theo tuổi khởi phát.
Thể ADEM (thường gặp ở trẻ dưới 11 tuổi)
Tuổi ưa thích: chủ yếu dưới 11 tuổi. Chiếm 40-50% tổng số MOGAD ở trẻ em.
Triệu chứng chính: thay đổi ý thức hoặc hành vi không thể giải thích chỉ bằng sốt. Dấu hiệu bệnh não có thể tinh tế và biểu hiện như thay đổi hành vi.
Hình ảnh MRI: tổn thương tăng tín hiệu T2 hai bên, ranh giới không rõ (>2 cm). Tổn thương hợp lưu ảnh hưởng đến chất trắng sâu và chất xám (đồi thị và hạch nền).
Thể viêm thần kinh thị giác (từ 11 tuổi trở lên và người lớn)
Tuổi ưa thích: từ 11 tuổi trở lên và người lớn. Chiếm 30-60% MOGAD ở người lớn.
Triệu chứng chính: giảm thị lực cấp tính, đau khi cử động mắt (73-92%), đau đầu, khởi phát hai mắt (31-84%).
Dấu hiệu đáy mắt: phù gai thị ở 45-92% (75-86% ở trẻ em). Phù gai thị mức độ trung bình đến nặng có thể kèm xuất huyết quanh gai.
Thể viêm tủy (mọi lứa tuổi)
Tần suất: 20-40% ở người lớn, 15-20% ở trẻ em.
Dấu hiệu đặc trưng: LETM (tăng tín hiệu T2 từ 3 đốt sống trở lên) ở khoảng 70%. Dấu H (tăng tín hiệu T2 khu trú ở chất xám hình chữ H trên mặt cắt ngang) gặp 100% ở trẻ em và 12,5% ở người lớn, cho thấy sự khác biệt rõ rệt theo tuổi2).
Tổn thương nón tủy: Độ đặc hiệu cao cho MOGAD. Khoảng 50% có ngấm thuốc.
Triệu chứng chủ quan:
Dấu hiệu lâm sàng:
Dưới đây là so sánh lâm sàng với các bệnh chính.
| Mục | MOG-ON | AQP4-ON | MS-ON |
|---|---|---|---|
| Tổn thương hai mắt | 31–84% | 13–82% | Rất hiếm |
| Phù gai thị | 45–92% | 7–52% | 11–14% |
| Đau mắt | 73–92% | 28–50% | 10–46% |
| Tỷ lệ giới tính (N:Nam) | 1:1 | 7-9:1 | 3:1 |
| Vị trí tổn thương | Trước (trong hốc mắt) | Sau (trong ống thị giác/nội sọ) | Trước đến giữa |
| Viêm quanh thần kinh thị giác | Thường gặp | Hiếm | Không được báo cáo |
| Tiên lượng thị lực | Tốt (20/30 đến 20/25) | Kém (đếm ngón tay) | Tốt |
Cả hai bệnh đều có thể biểu hiện phù gai thị, dẫn đến chồng lấn lâm sàng. NAION không đau, tuổi >50, có các yếu tố nguy cơ mạch máu như ngưng thở khi ngủ, trong khi MOG-ON thường đau khi cử động mắt và gặp ở người trẻ. Xét nghiệm kháng thể kháng MOG hữu ích trong phân biệt.
MOG là một protein xuyên màng nhỏ được biểu hiện ở lớp ngoài cùng của myelin trong hệ thần kinh trung ương và trên bề mặt tế bào oligodendrocyte. Do nằm ở vị trí tiếp xúc với hệ miễn dịch, nó thường là mục tiêu của tự kháng thể. Kháng thể MOG-IgG nhắm vào protein này, gây hủy myelin thông qua hoạt hóa bổ thể và độc tế bào 1).
Sự phá vỡ dung nạp miễn dịch ở tuần hoàn ngoại vi kích hoạt các tế bào lympho tự phản ứng và cho phép các tế bào miễn dịch di chuyển vào hệ thần kinh trung ương. Nhiễm trùng và tiêm chủng có thể kích hoạt dòng thác tự miễn thông qua hoạt hóa người ngoài cuộc (bystander activation) và bắt chước phân tử (molecular mimicry).
Nguy cơ khởi phát và tái phát MOGAD có thể tăng trong thời kỳ hậu sản. Trong một tổng quan y văn gồm 47 trường hợp, 21 trường hợp được chẩn đoán sau sinh, với cơ chế được cho là sự hồi phục từ ức chế miễn dịch trong thai kỳ 9).
Thông qua hoạt hóa người ngoài cuộc hoặc bắt chước phân tử, nhiễm trùng hoặc tiêm chủng có thể kích hoạt dòng thác tự miễn. Đã có báo cáo về các trường hợp sau nhiễm COVID-19 hoặc sau tiêm vắc-xin mRNA SARS-CoV-2, và tất cả đều đáp ứng tốt với điều trị steroid8, 10).
Chẩn đoán xác định đòi hỏi MOG-IgG dương tính trong huyết thanh của bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng phù hợp, sử dụng xét nghiệm dựa trên tế bào (CBA).
Có 5 chỉ số phân biệt cho viêm thần kinh thị giác không điển hình. Nếu phù hợp, khuyến cáo khảo sát toàn diện bao gồm kháng thể kháng AQP4 và kháng MOG.
Thực hiện xét nghiệm kháng thể kháng MOG ở tất cả các trường hợp ON hai mắt, ON tái phát và phù gai thị, có thể phát hiện tất cả MOG-ON, và chỉ cần xét nghiệm 50% trường hợp ON.
Tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế của Banwell et al. 2023 (Lancet Neurology) 4) bao gồm hai bước:
Chẩn đoán xác định: Biểu hiện lâm sàng điển hình (viêm thần kinh thị giác, viêm tủy, ADEM, triệu chứng thân não/tiểu não, viêm não vỏ não, tổn thương não khu trú đơn ổ/đa ổ) + hiệu giá CBA ≥ 1:100 hoặc CBA sống dương tính
Chẩn đoán hỗ trợ (nếu hiệu giá không rõ, hiệu giá thấp dương tính, hoặc chỉ dịch não tủy dương tính): Cần có một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng/cộng hưởng từ hỗ trợ
| Kiểu hình | Dấu hiệu lâm sàng/cộng hưởng từ hỗ trợ |
|---|---|
| Viêm thần kinh thị giác | Hai bên đồng thời, tổn thương thần kinh thị giác dọc (>50%), ngấm thuốc quanh bao thần kinh thị giác, phù gai thị |
| Viêm tủy | LETM, tổn thương tủy trung tâm/dấu hiệu H, tổn thương nón tủy |
| Triệu chứng não/thân não/tiểu não | Tăng tín hiệu T2 không rõ ranh giới, tổn thương chất xám sâu, tăng tín hiệu T2 ở cầu não/cuống tiểu não/hành não, tổn thương vỏ não ± ngấm thuốc màng não mềm |
Dữ liệu xác thực tiêu chuẩn chẩn đoán (Varley et al. 2024, 539 trường hợp) 2)
| Chỉ số | Trẻ em (135 trường hợp) | Người lớn (404 trường hợp) | Tổng thể |
|---|---|---|---|
| Độ nhạy | 100% | 91,9% | 96,5% |
| Độ đặc hiệu | 98.8% | 98.9% | 98.9% |
| Giá trị tiên đoán dương | 98% | 89.4% | 94.3% |
| Giá trị tiên đoán âm | 100% | 99.2% | 99.3% |
| Độ chính xác | 99.2% | 98.3% | 98.5% |
So với xét nghiệm MOG-Ab đơn thuần, tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2023 cải thiện đáng kể độ đặc hiệu ở người lớn (98,9% so với 95,6%, p=0,0005). Trẻ em có nhiều phát hiện hỗ trợ hơn người lớn (p=0,0011) 2).
Có 1-2% dương tính giả ở nhóm đối chứng bệnh. Tỷ lệ phù hợp cho kết quả dương tính ranh giới giữa các xét nghiệm khác nhau chỉ là 33%. Điều quan trọng là chỉ xét nghiệm ở những trường hợp có xác suất trước xét nghiệm cao và xác nhận tính nhất quán với các phát hiện lâm sàng. Nếu có lý do để nghi ngờ MOGAD, hãy xét nghiệm lại bằng phương pháp CBA có thể cung cấp dữ liệu định lượng.
Lựa chọn đầu tiên: Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch (IVMP)
MOGAD cho thấy độ nhạy cao với steroid. IVMP được sử dụng ở hầu hết các trường hợp giai đoạn cấp.
Lựa chọn thứ hai: Nếu kháng IVMP
Thời điểm Bắt đầu Điều trị
Khoảng 50% trường hợp có diễn tiến đơn pha, do đó điều trị duy trì thường được bắt đầu sau sự kiện lâm sàng thứ hai. Nếu cơn đầu tiên nặng với di chứng tồn dư, hãy cân nhắc bắt đầu ngay từ đầu như một ngoại lệ3).
Corticosteroid Đường uống
Mặc dù nhạy cảm với steroid cao, nhưng sự phụ thuộc vào steroid cũng cao, làm phức tạp việc quản lý.
Thuốc ức chế miễn dịch (Tiết kiệm Steroid)
IVIG Duy trì
Nghiên cứu hồi cứu quốc tế lớn cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tái phát hàng năm1). Như một mối quan hệ liều-đáp ứng, tái phát thấp hơn đáng kể khi dùng ≥1 g/kg mỗi 4 tuần.
Làm giảm tỷ lệ tái phát, nhưng một số trường hợp vẫn tái phát mặc dù đã loại bỏ tế bào B. Trong một phân tích tổng hợp (19 nghiên cứu), mức giảm tỷ lệ tái phát hàng năm ở MOGAD thấp hơn đáng kể so với NMOSD dương tính với AQP4, và hiệu quả sinh học được coi là hạn chế ở MOGAD 1).
Tocilizumab (kháng thể thụ thể IL-6)
Hiệu quả ngăn ngừa tái phát lên đến 29 tháng đã được báo cáo (sử dụng ngoài chỉ định). Các thuốc ức chế thụ thể IL-6 có xu hướng được ưa chuộng trên lâm sàng như liệu pháp duy trì ở MOGAD 3).
Về thuốc điều trị MS
Các thuốc điều chỉnh bệnh dùng cho MS không hiệu quả ở MOGAD và có thể làm bệnh nặng hơn, tương tự như ở NMOSD dương tính với AQP4.
Khuyến cáo quản lý bởi nhóm đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ thần kinh nhi khoa, bác sĩ nhãn khoa, bác sĩ phục hồi chức năng và chuyên gia tâm lý. Cần quan tâm đến tăng trưởng và phát triển, hỗ trợ học tập, sức khỏe tâm lý, huấn luyện thị giác và gánh nặng gia đình.
Sau IVMP giai đoạn cấp, chuyển sang prednisolon đường uống và giảm dần. Hiệp hội MOG Nhi khoa Châu Âu khuyến cáo tổng thời gian giảm ít nhất 3 tháng, vì thời gian ngắn hơn làm tăng nguy cơ tái phát. Với liều duy trì đủ trong 6 tháng, 95% không tái phát trên 1 năm. Ở trẻ em, cần thảo luận với bác sĩ điều trị, cân nhắc tác dụng phụ lâu dài.
MOG là một protein xuyên màng nhỏ biểu hiện ở lớp ngoài cùng của bao myelin thần kinh trung ương và trên bề mặt tế bào oligodendrocyte. MOGAD là bệnh lý tế bào oligodendrocyte, khác biệt cơ bản với NMOSD dương tính kháng thể AQP4 (bệnh lý tế bào hình sao) và MS (bệnh mất myelin ưu thế tế bào T CD8+) 3).
MOG không biểu hiện ở võng mạc. Thoái hóa tế bào hạch võng mạc được cho là do các cơ chế khác như độc tính tế bào của glutamate.
Quan sát thấy thâm nhiễm bạch cầu hạt thay đổi, đại thực bào chứa MOG, lắng đọng bổ thể và Ig, phá hủy tế bào oligodendrocyte và sợi trục thay đổi, và tăng sinh tế bào hình sao 1). Tế bào oligodendrocyte tiền thân có thể xuất hiện mà không có sự tái tạo myelin hoạt động.
Dưới đây là so sánh sinh lý bệnh giữa MOGAD và NMOSD dương tính AQP4.
| Mục | MOGAD | NMOSD dương tính AQP4 |
|---|---|---|
| Kháng nguyên đích | MOG | AQP4 |
| Tế bào đích | Tế bào ít nhánh | Tế bào hình sao |
| Hoạt hóa bổ thể | Có (yếu) | Có (mạnh) |
| Tế bào xâm nhập chính | Tế bào T CD4+ và đại thực bào | Bạch cầu hạt |
| Sản xuất kháng thể trong ống sống | Có | Không |
| Dấu ấn sinh học GFAP | Bình thường | Cao |
| Mức độ tổn thương thần kinh | Tương đối nhẹ | Nặng |
Dấu hiệu H (tín hiệu T2 cao khu trú ở chất xám hình chữ H trên mặt cắt ngang tủy sống) được tìm thấy ở 30-50% bệnh nhân MOGAD. Tần suất thấp hơn ở NMOSD dương tính với AQP4 và không có ở MS, do đó được coi là dấu hiệu hình ảnh đặc hiệu cao cho MOGAD11). Sự khác biệt đáng kể về tuổi giữa trẻ em (100%) và người lớn (12,5%) ở thể viêm tủy được cho là liên quan đến sự phân bố biểu hiện MOG phụ thuộc vào tuổi.
Varley et al. (2024) đã đánh giá hồi cứu 539 trường hợp (135 trẻ em, 404 người lớn) từ 1.879 bệnh nhân được xét nghiệm MOG-Ab 2). Ở trẻ em, các phát hiện hỗ trợ nhiều hơn so với người lớn (p=0,0011), và ở thể viêm tủy, dấu hiệu H được quan sát thấy ở 100% trẻ em so với 12,5% người lớn, một sự khác biệt rõ rệt. Trong bệnh tái phát, các phát hiện hỗ trợ tăng lên khi theo dõi (trung vị 2→3,5, p=0,03). Tất cả 5 trường hợp dương tính giả cuối cùng được chẩn đoán MS (OCB dương tính, MRI não điển hình của MS).
Heroor và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp phụ nữ 25 tuổi mắc MOG-ON kèm PAMM (bệnh hoàng điểm cấp tính cận trung tâm)7). Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng điều trị IVMP 1g trong 5 ngày. Có giả thuyết cho rằng phù nề viêm do viêm quanh thần kinh thị giác có thể gây giảm lưu lượng máu ở đám rối mao mạch nông.
Trong MOGAD sau COVID-19, có bằng chứng về kiểu dương tính MOG-IgG thoáng qua10). Trong MOGAD liên quan đến vắc-xin, khả năng phá vỡ hàng rào máu não và sản xuất tự kháng thể do vắc-xin mRNA đang được xem xét8). Trong một tổng quan y văn gồm 47 ca, 21 ca được chẩn đoán sau sinh, cho thấy nguy cơ khởi phát và tái phát tăng cao trong giai đoạn hậu sản9).
Ở trẻ em, 75-96% hồi phục hoàn toàn, tiên lượng tốt hơn người lớn. Tuy nhiên, nếu diễn tiến tái phát hoặc đa pha, tỷ lệ hồi phục hoàn toàn giảm xuống 31-50%. Các báo cáo cho thấy tỷ lệ tái phát có thể lên tới 70% khi theo dõi dài hạn trên 5 năm, do đó việc theo dõi lâu dài và duy trì điều trị là rất quan trọng.
