Viêm thần kinh thị giác vô căn

Những điểm chính của bệnh này

• Viêm thần kinh thị giác là bệnh viêm dây thần kinh thị giác do cơ chế tự miễn, với triệu chứng chính là giảm thị lực cấp tính một bên và đau khi cử động mắt
• Tuổi khởi phát thường gặp là 15–45 tuổi, nữ nhiều hơn nam. Tỷ lệ mắc hàng năm tại Nhật Bản là 1,6 trên 100.000 người trưởng thành
• Hơn 90% viêm thần kinh thị giác vô căn hồi phục thị lực từ 0,5 trở lên sau 1 năm khởi phát, và hơn 70% cải thiện lên 1,0 trở lên (ONTT)
• Về mặt giải phẫu, được phân loại thành viêm thần kinh thị giác trước (có phù gai thị, khoảng 50% ở Nhật Bản) và viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu
• Nguy cơ chuyển đổi sang MS: 25% sau 15 năm nếu không có tổn thương khử myelin trên MRI não, 78% nếu có tổn thương
• Điều trị đầu tay là liệu pháp xung steroid methylprednisolone 1000 mg/ngày trong 3 ngày. Đơn trị liệu steroid đường uống chống chỉ định vì làm tăng tỷ lệ tái phát
• Dương tính kháng thể kháng AQP4 chiếm khoảng 10% trường hợp vô căn và kháng steroid. Dương tính kháng thể kháng MOG đáp ứng với steroid nhưng dễ tái phát. Xét nghiệm kháng thể theo thể bệnh và chiến lược điều trị rất quan trọng

1. Viêm thần kinh thị giác vô căn là gì

Viêm thần kinh thị giác là bệnh trong đó dây thần kinh thị giác bị viêm do một nguyên nhân nào đó, dẫn đến suy giảm chức năng thị giác. Sau khi loại trừ các bệnh thần kinh thị giác do nhiễm trùng và không nhiễm trùng (do độc tố, di truyền, chèn ép), phần lớn các trường hợp là vô căn, được cho là do cơ chế tự miễn.

Tuổi khởi phát thường gặp là 15–45 tuổi, nữ nhiều hơn nam, và biểu hiện như bệnh thần kinh thị giác cấp tính một bên. Suy giảm thị lực tiến triển trong vài ngày đến 2 tuần, sau đó có xu hướng hồi phục trong vòng 5 tuần.

Phân loại giải phẫu

• Viêm thần kinh thị giác trước (viêm gai thị): Kèm phù gai thị. Xảy ra ở khoảng 50% trường hợp tại Nhật Bản (cao hơn 35% ở châu Âu/Mỹ)
• Viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu: Đáy mắt bình thường trong giai đoạn cấp. Gai thị nhạt màu xuất hiện sau 4–6 tuần

Phân loại theo thể bệnh và nguyên nhân

Thể bệnh	Đặc điểm
Vô căn (cơ chế tự miễn)	Phổ biến nhất. Về cơ bản là đơn pha
Dương tính kháng thể AQP4 (liên quan NMOSD)	Khoảng 10% trường hợp vô căn. Kháng steroid, tỷ lệ giới tính 1:9 (nam:nữ)
Dương tính kháng thể MOG (MOGAD)	Hai bên, phù gai thị, tổn thương diện rộng. Đáp ứng steroid nhưng có xu hướng tái phát
Liên quan MS	Tới 75% bệnh nhân MS từng bị viêm thần kinh thị giác ít nhất một lần trong đời
CRION	Phụ thuộc steroid và tái phát. Được Kidd và cộng sự đề xuất năm 20035)
Nhiễm trùng	Giang mai, virus, v.v. Phải loại trừ trước khi dùng steroid

Tại lần khám đầu, đo kháng thể AQP4; nếu âm tính, xử trí như vô căn.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc hàng năm tại Nhật Bản là 1,6 trên 100.000 người trưởng thành. Tuổi khởi phát thường gặp là 15–45 tuổi, nữ chiếm khoảng 70%. Tỷ lệ hiện mắc toàn cầu ước tính khoảng 1–5 trên 100.000 người.

Mối liên quan với MS rất sâu sắc, xác suất tích lũy chuyển đổi thành MS trong vòng 15 năm sau khi khởi phát viêm dây thần kinh thị giác vô căn là 50%. Nếu không có tổn thương khử myelin trên MRI não ở lần khởi phát đầu tiên, tỷ lệ chuyển đổi chỉ là 25%, nhưng nếu có một hoặc nhiều tổn thương, tỷ lệ này lên tới 78%.

Ở trẻ em, tuổi khởi phát thường gặp nhất là 9-10 tuổi, và trẻ càng nhỏ thì càng thường xuyên bị tổn thương cả hai mắt và mất thị lực nghiêm trọng. Điều này đặc biệt rõ rệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Tỷ lệ chuyển đổi thành MS ở trẻ em được báo cáo là khoảng 30% theo Adachi và 16% theo Mizota.

Tỷ lệ mắc MOGAD hàng năm ước tính khoảng 1,6 đến 4,8 trên một triệu người. ¹⁾

Q Viêm dây thần kinh thị giác có dẫn đến bệnh đa xơ cứng trong tương lai không?

A

Khoảng 50% trường hợp viêm dây thần kinh thị giác vô căn được cho là chuyển thành MS trong vòng 15 năm. Tuy nhiên, nếu không có tổn thương khử myelin trên MRI não ở lần khởi phát đầu tiên, tỷ lệ chuyển đổi chỉ là 25%. Sau khi khởi phát, cần đánh giá nguy cơ bằng MRI não và theo dõi phối hợp với bác sĩ thần kinh.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Phù gai thị kèm theo viêm dây thần kinh thị giác

Wikimedia Commons. File:Optic_Neuritis.png. License: CC BY-SA.

Hình ảnh đáy mắt cả hai mắt của một phụ nữ 34 tuổi bị giảm thị lực mắt phải (OD 2/60) sau đó mắt trái (OS 6/24) sau một bệnh sốt, với ám điểm trung tâm hai bên và khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) ở mắt phải. Điều này tương ứng với “ám điểm trung tâm” được thảo luận trong phần “2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Biểu hiện theo kiểu khởi phát cấp tính, với các triệu chứng đặc trưng sau:

• Giảm thị lực cấp tính một bên: Tiến triển trong vài ngày đến khoảng 2 tuần. Chức năng thị giác xấu nhất vào khoảng 1 tuần sau khởi phát
• Đau mắt và đau khi cử động mắt: Xảy ra ở khoảng 50-60% tại Nhật Bản. Có thể xuất hiện vài ngày trước khi giảm thị lực
• Rối loạn thị trường: Ám điểm trung tâm và ám điểm điểm mù trung tâm thường gặp, nhưng cũng có trường hợp bán manh ngang. Rối loạn lan tỏa cũng thường gặp
• Bất thường thị giác màu sắc: Giảm độ bão hòa màu đỏ là đặc trưng
• Dấu hiệu Uhthoff: Giảm thị lực tạm thời hoặc nhìn mờ khi tăng nhiệt độ cơ thể (sau khi tắm hoặc tập thể dục). Xuất hiện trong vài phút và biến mất trong vòng một giờ
• Ảo giác thị giác (phosphenes): Nhận thức được các tia sáng lóe lên
• Hiện tượng Pulfrich: Thay đổi nhận thức chiều sâu của vật thể chuyển động

Dấu hiệu lâm sàng

• Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD): Dấu hiệu quan trọng nhất. Dương tính trong trường hợp một mắt hoặc không đối xứng. Bất thường ngay cả khi rối loạn chức năng nhẹ trong viêm dây thần kinh thị giác. Kiểm tra bằng kính trước và đèn khe trước khi giãn đồng tử
• Mức độ suy giảm thị lực: Theo ONTT, 10% có thị lực 1,0 trở lên, 25% từ 0,5 đến 1,0, 29% từ 0,1 đến 0,5 và 36% dưới mức đó
• Kết quả soi đáy mắt: Trong viêm dây thần kinh thị giác trước, phù nề và đỏ đầu dây thần kinh thị giác với tăng huỳnh quang trên chụp mạch huỳnh quang. Trong viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu, bình thường lúc đầu, sau đó nhạt màu sau 4-6 tuần
• Liệt vận nhãn liên nhân (INO): Xuất hiện trong các trường hợp MS do khử myelin ở bó dọc giữa
• Hình thành bao mạch máu võng mạc và viêm màng bồ đào ngoại vi: Ở 5-10% bệnh nhân MS

Dấu hiệu gợi ý viêm dây thần kinh thị giác không điển hình

Nếu có các dấu hiệu sau, nghi ngờ viêm dây thần kinh thị giác không điển hình và tiến hành tìm kiếm nguyên nhân chi tiết.

• Tuổi ngoài khoảng 15-45 (dưới 18 hoặc trên 50)
• Khởi phát đồng thời cả hai mắt
• Triệu chứng tiến triển sau 2 tuần khởi phát
• Diễn biến phụ thuộc steroid
• Có triệu chứng toàn thân kèm theo

Đặc điểm lâm sàng theo từng thể bệnh

Đặc điểm	MOG-ON	AQP4-ON	MS-ON	CRION
Tỷ lệ giới tính (Nam:Nữ)	1:1	1:7-9	1:3	1:1.7-2.3
Tổn thương hai mắt	31-84%	13-82%	Cực kỳ hiếm	Có
Phù gai thị	45-92%	7-52%	11-14%	Nhẹ
Đau mắt	73-92%	28-50%	10-46%	Có
Thị lực thấp nhất	Trung bình đến nặng	Trung bình đến nặng	Nhẹ đến trung bình	Đa dạng
Hồi phục	Tốt	Có thể xấu	Tốt	Phụ thuộc steroid

Nguồn: Jeyakumar N, et al. Eye. 2024¹⁾

Dấu hiệu đặc hiệu ở trẻ em

Ở viêm thần kinh thị giác trẻ em, thường biểu hiện dưới dạng viêm gai thị điển hình với đỏ và phù đĩa thị giác, thay vì viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu thường thấy ở người lớn. Viêm không chỉ giới hạn ở phù gai thị mà lan rộng dọc theo toàn bộ chiều dài thần kinh thị giác. Tổn thương hai mắt chiếm 50-75%, và thể viêm thần kinh thị giác trước chiếm 50-75%.

Q Dấu hiệu Uhthoff là triệu chứng gì?

A

Dấu hiệu Uhthoff là hiện tượng suy giảm thị lực tạm thời khi nhiệt độ cơ thể tăng. Bệnh nhân nhận thấy giảm thị lực hoặc nhìn mờ sau khi tắm nước nóng hoặc tập thể dục. Triệu chứng xuất hiện trong vài phút và biến mất trong vòng một giờ. Được biết đến trong viêm thần kinh thị giác liên quan đến MS, nhưng cũng được báo cáo trong các bệnh thần kinh thị giác khác, không đặc hiệu cho MS.

Q Viêm thần kinh thị giác dương tính với kháng thể kháng AQP4 khác với viêm thần kinh thị giác thông thường như thế nào?

A

Viêm thần kinh thị giác dương tính với kháng thể kháng AQP4 là một thể kháng trị chiếm khoảng 10% các trường hợp viêm thần kinh thị giác vô căn. So với viêm thần kinh thị giác thông thường, thị lực lúc khởi phát kém hơn, đáp ứng với điều trị steroid kém, và tái phát thường xuyên hơn. Cũng khác ở xu hướng chuyển thành hai mắt. Chẩn đoán yêu cầu đo kháng thể kháng AQP4 trong huyết thanh.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Trong các trường hợp vô căn nghi ngờ cơ chế tự miễn, các tế bào liên quan đến viêm như microglia xâm nhập vào thần kinh thị giác và gây viêm. Viêm lặp đi lặp lại dẫn đến tích tụ tổn thương các sợi thần kinh, dẫn đến teo thần kinh thị giác.

Giả thuyết cho rằng nhiễm virus có thể kích hoạt phản ứng tự miễn, và kháng thể chống lại virus sởi, thủy đậu, cúm, v.v. được phát hiện trong dịch não tủy của một số bệnh nhân. Ở trẻ em, có mối liên quan với ADEM (viêm não tủy cấp tính lan tỏa) kèm sốt và đau đầu.

Yếu tố Nguy cơ

• Giới tính: Phổ biến hơn ở nữ (tỷ lệ nam:nữ khoảng 1:2 đến 1:3)
• Tuổi: Thường gặp ở độ tuổi 20–45
• Triệu chứng báo trước: Có thể có tiền sử bệnh giống cúm
• Bệnh nhân MS: Có tới 75% trải qua ít nhất một đợt ON trong đời. Khi khám nghiệm tử thi, có tới 90% có tổn thương thần kinh thị giác

MOGAD đã được báo cáo khởi phát sau tiêm chủng hoặc nhiễm trùng, và các cơ chế như kích hoạt người ngoài cuộc được cho là gây phá vỡ dung nạp miễn dịch. ¹⁾

Đã có báo cáo về ON sau nhiễm COVID-19 hoặc tiêm chủng. Thời gian trung bình từ tiêm chủng đến khởi phát ON là 18 ngày, và 14 trong số 55 trường hợp dương tính với MOG-IgG. ¹¹⁾

Khi nào cần đi khám

Chưa có phương pháp phòng ngừa chắc chắn cho viêm dây thần kinh thị giác. Nếu bạn đột nhiên thấy mờ một mắt hoặc đau khi di chuyển mắt, hãy đến gặp bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức. Đặc biệt nếu có giảm thị lực ở cả hai mắt hoặc suy giảm thị lực không cải thiện sau hai tuần, cần kiểm tra chi tiết.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Viêm dây thần kinh thị giác là chẩn đoán lâm sàng. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của giảm thị lực cấp tính một bên, đau khi cử động mắt, RAPD dương tính và khiếm khuyết thị trường.

Xét nghiệm Cơ bản

• Kiểm tra thị lực: Đánh giá thị lực đã chỉnh cho xa và gần
• Kiểm tra phản xạ đồng tử (swinging flashlight test): Cần thiết để phát hiện RAPD
• Kiểm tra thị trường: Phát hiện ám điểm trung tâm hoặc khiếm khuyết lớp sợi thần kinh bằng máy đo thị trường tự động
• Kiểm tra thị lực màu sắc và độ nhạy tương phản
• Giá trị nhấp nháy trung tâm (CFF): Giảm
• Khám đáy mắt: Kiểm tra sự hiện diện của phù gai thị

Xét nghiệm hình ảnh

• MRI hốc mắt: Mặt cắt vành STIR ức chế mỡ, T1 có tiêm thuốc cản quang. Kiểm tra sự to lên của dây thần kinh thị giác, tăng tín hiệu và hiệu ứng ngấm thuốc.
• MRI sọ não FLAIR: Đánh giá sự hiện diện của tổn thương khử myelin não. Cần thiết để đánh giá bệnh MS kết hợp và nguy cơ phát triển MS trong tương lai.

Kết quả MRI ở ON điển hình và không điển hình khác nhau ở các điểm sau.

Đặc điểm	ON điển hình (liên quan MS)	ON không điển hình
Kiểu ngấm thuốc	Ngấm thuốc đoạn ngắn	Ngấm thuốc dài và rộng (≥1/2)
Vị trí tổn thương	Phía trước (dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu)	Lan rộng ra phía sau (giao thoa thị giác và dải thị giác)
Bao thần kinh thị giác	Không ngấm thuốc đối quang	Ngấm thuốc đối quang của bao thần kinh thị giác và mỡ hốc mắt

So sánh đặc điểm hình ảnh của NMOSD-ON, MOG-ON và MS-ON:

Đặc điểm	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
Kiểu tổn thương	Hai bên	Hai bên	Một mắt
Vị trí ưa thích	Trong sọ / giao thoa thị giác	Sau nhãn cầu (phía trước)	Sau nhãn cầu / trong ống thị giác
Chiều dài tổn thương	Dài	Dài	Đoạn ngắn
Tăng cường bao dây thần kinh thị giác	Hiếm	Dương tính ở 50%	Chưa được báo cáo

Nguồn: Jeyakumar 2024¹⁾; Cacciaguerra & Flanagan⁴⁾

OCT (Chụp cắt lớp quang học)

Đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai thị (pRNFL). Ở giai đoạn cấp, pRNFL dày lên (trung vị MOG-ON 164 μm so với MS-ON 103 μm). Ở giai đoạn mạn tính, pRNFL mỏng đi, và số lần tái phát tương quan với sự giảm pRNFL. Dưới ngưỡng pRNFL 50 μm, độ lệch trung bình thị trường xấu đi đáng kể.¹⁾

Điện thế gợi thị giác (VEP)

Quan sát thấy kéo dài thời gian tiềm tàng P100. Phản ánh sự mất myelin.

Xét nghiệm kháng thể

Trong trường hợp diễn tiến không điển hình, đo các chỉ số sau:

• Kháng thể AQP4: Được bảo hiểm chi trả từ năm 2013. Đánh giá sớm rất quan trọng trong các trường hợp kháng steroid hoặc tái phát thường xuyên
• Kháng thể MOG (MOG-IgG): Khuyến cáo xét nghiệm huyết thanh bằng phương pháp dựa trên tế bào sống (live cell-based assay). CBA cố định có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn
  • Theo tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế MOGAD 2023, chẩn đoán xác định khi có CBA dương tính + kiểu hình lâm sàng chính + loại trừ các chẩn đoán thay thế. Với hiệu giá thấp, cần có ít nhất một đặc điểm lâm sàng/hình ảnh cộng hưởng từ hỗ trợ²⁾
  • Xác nhận các tiêu chuẩn đó: độ nhạy 96,5%, độ đặc hiệu 98,9%, độ chính xác 98,5%³⁾

Chẩn đoán MS theo Tiêu chuẩn McDonald

Đánh giá khả năng viêm dây thần kinh thị giác là triệu chứng khởi phát của MS. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách chứng minh sự lan tỏa theo thời gian và không gian của các tổn thương khử myelin viêm trong hệ thần kinh trung ương và loại trừ các bệnh khác. Có thể chứng minh sự lan tỏa không gian nếu có tổn thương tăng tín hiệu T2 ở hai hoặc nhiều hơn trong bốn vùng: quanh não thất, dưới vỏ, dưới lều và tủy sống.

Chẩn đoán phân biệt

Phân loại	Bệnh cần phân biệt chính	Điểm khác biệt
Khử myelin	Viêm dây thần kinh thị giác liên quan MS, NMO	Xét nghiệm kháng thể và MRI
Trung gian miễn dịch	CRION, sarcoidosis, SLE	Phụ thuộc steroid, triệu chứng toàn thân
Nhiễm trùng	Giang mai, herpes, lao	Phải loại trừ trước khi dùng steroid
Di truyền	Bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber	Nam trẻ, hai mắt, không đau → xét nghiệm di truyền
Do thuốc	Ethambutol, linezolid	Không có ngấm thuốc trên MRI
Mạch máu	Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch	Người già, thường không đau, phù gai thị nhạt một phần
Nhi khoa	ADEM	Kèm sốt, đau đầu, rối loạn ý thức

Có báo cáo về trường hợp được chẩn đoán viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu nhưng thực tế là bệnh thần kinh thị giác do chèn ép do u lympho hốc mắt, vì vậy nếu có đặc điểm không điển hình, không nên dùng steroid một cách dễ dãi mà cần thăm khám kỹ lưỡng. ⁹⁾

Khám ở trẻ em

Thông thường, FA (chụp mạch huỳnh quang), CFF và thị trường động thực hiện ở người lớn không phù hợp với trẻ em; chẩn đoán dựa trên kết quả soi đáy mắt và MRI sọ não.

Q Điểm phân biệt viêm thần kinh thị giác điển hình và không điển hình trên MRI là gì?

A

Trong ON điển hình, chỉ thấy tăng cường tín hiệu ở một đoạn ngắn của dây thần kinh thị giác. Trong khi đó, ON không điển hình biểu hiện tăng cường tín hiệu dài của dây thần kinh thị giác (hơn một nửa chiều dài), lan rộng ra phía sau (giao thoa thị giác và dải thị giác), và tăng cường tín hiệu bao dây thần kinh thị giác. Các dấu hiệu MRI này liên quan trực tiếp đến chẩn đoán phân biệt bệnh nguyên nhân.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Diễn biến tự nhiên và mục tiêu điều trị

Tiên lượng chức năng thị giác của viêm thần kinh thị giác vô căn là tốt. Hơn 90% viêm thần kinh thị giác cải thiện thị lực khi theo dõi hoặc dùng steroid toàn thân. Theo kết quả dài hạn của ONTT, 93% trường hợp đạt thị lực 0,5 trở lên sau 1 năm khởi phát, và hơn 70% đạt 1,0 trở lên.

Trường hợp nhẹ và theo dõi

Trong viêm thần kinh thị giác vô căn có thị lực chỉnh kính tương đối tốt, có thể theo dõi bằng cách uống mecobalamin 1500 μg/ngày (ngoài chỉ định bảo hiểm).

ON điển hình

Lựa chọn đầu tiên: Liệu pháp xung steroid (methylprednisolone 1000 mg/ngày truyền tĩnh mạch trong 3 ngày). Ngoài chỉ định bảo hiểm.

Sau xung: Bắt đầu uống prednisolone 0,5 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần 5-10 mg mỗi 3-4 ngày.

Nếu không đáp ứng với xung đầu tiên: Thực hiện xung thứ hai sau 4-5 ngày.

Hiệu quả: Rút ngắn thời gian hồi phục, nhưng không có khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng sau 1 năm.

Chỉ định tích cực: Cả hai mắt bị ảnh hưởng, rối loạn chức năng thị giác nặng, mắt chức năng duy nhất, trường hợp tái phát, có mảng khử myelin trên MRI, bệnh nhân mong muốn cải thiện sớm.

Viêm thần kinh thị giác dương tính với kháng thể AQP4

Giai đoạn cấp: Liệu pháp xung steroid (lựa chọn đầu tiên).

Khi không hiệu quả: Xung lại sau 3-4 ngày → nếu vẫn không hiệu quả → xem xét trao đổi huyết tương.

Trao đổi huyết tương: Trao đổi huyết tương đơn giản > trao đổi huyết tương màng kép > hấp thụ miễn dịch (theo thứ tự hiệu quả). Một đợt 5-6 lần.

Điều trị duy trì: Prednisolone 5-10 mg/ngày + Azathioprine 50-100 mg/ngày.

Lưu ý: Khác với viêm thần kinh thị giác vô căn, phòng ngừa tái phát bằng steroid đường uống rất quan trọng.

Viêm thần kinh thị giác dương tính với kháng thể MOG (MOGAD)

Giai đoạn cấp: Liệu pháp xung steroid có hiệu quả cao. Hồi phục hoàn toàn 50%, hồi phục một phần 44%. ¹³⁾

Xu hướng tái phát: Phụ thuộc steroid mạnh, 70% tái phát khi giảm liều prednisolone uống (đặc biệt <10 mg/ngày hoặc trong vòng 2 tháng sau khi ngừng). ¹⁴⁾

Điều trị duy trì: IVIg (≥1 g/kg/4 tuần làm giảm tái phát đáng kể). ¹⁵⁾ Rituximab có thể kém hiệu quả hơn so với AQP4-ON.

Thời điểm bắt đầu điều trị: Thường sau cơn thứ hai (vì >50% là đơn pha).

CRION (Bệnh thần kinh thị giác viêm tái phát mạn tính)

Giai đoạn cấp: Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch 1 mg/kg × 3-5 ngày.

Giai đoạn trung gian: Prednisone uống 1 mg/kg sau đó giảm dần đến liều hiệu quả tối thiểu.

Duy trì dài hạn: Azathioprine, methotrexate, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil là các lựa chọn. IVIG cũng là một lựa chọn.

Lưu ý: Vì có thể tái phát khi ngừng điều trị, cần tiếp tục điều trị lâu dài.

Chống chỉ định của liệu pháp đơn trị steroid đường uống

Liệu pháp đơn trị prednisolone đường uống liều chuẩn (1 mg/kg/ngày) không được khuyến cáo vì trong ONTT cho thấy tỷ lệ tái phát cao hơn so với giả dược hoặc steroid đường tĩnh mạch.

Liệu pháp xung steroid ở trẻ em

Methylprednisolone 30 mg/kg/ngày trong 3 ngày được thực hiện. Tiên lượng thị lực thường tốt.

Viêm thần kinh thị giác kết hợp ADEM

Tiến hành liệu pháp steroid tích cực. Nếu đáp ứng kém với xung steroid, truyền tĩnh mạch immunoglobulin liều cao hoặc trao đổi huyết tương là các lựa chọn.

Phòng ngừa tái phát MS

Trong trường hợp có MS, sau khi cải thiện thị lực, cân nhắc điều trị phòng ngừa tái phát. Phối hợp với bác sĩ thần kinh, cân nhắc các thuốc điều chỉnh bệnh (interferon beta, glatiramer acetate, fingolimod, natalizumab, v.v.).

Lưu ý và tác dụng phụ của điều trị

• Trong liệu pháp xung steroid, cần chú ý đến tăng đường huyết, loét dạ dày tá tràng và gây nhiễm trùng.
• Liệu pháp đơn trị steroid đường uống liều chuẩn không được khuyến cáo do tăng tỷ lệ tái phát.
• Trước khi dùng steroid toàn thân, phải loại trừ các bệnh nhiễm trùng như viêm gan B.
• Dùng steroid mà không loại trừ viêm thần kinh thị giác do nhiễm trùng có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh.
• Trong CRION, việc ngừng đột ngột liệu pháp ức chế miễn dịch dẫn đến tái phát và mất thị lực vĩnh viễn.

Q Liệu điều trị steroid có ảnh hưởng đến phục hồi thị lực cuối cùng không?

A

Kết quả ONTT cho thấy liệu pháp xung steroid làm tăng tốc độ phục hồi, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng sau một năm khởi phát. Trong viêm thần kinh thị giác vô căn, 93% phục hồi thị lực 0,5 hoặc tốt hơn mà không cần điều trị. Tuy nhiên, các trường hợp dương tính với kháng thể kháng AQP4 kháng steroid, do đó cần điều trị tích cực sớm bao gồm trao đổi huyết tương.

Q Cần tiếp tục liệu pháp ức chế miễn dịch trong bao lâu?

A

Vì CRION là bệnh tái phát khi ngừng điều trị, thường cần tiếp tục liệu pháp ức chế miễn dịch dài hạn ngay cả sau khi triệu chứng thuyên giảm. Liều hiệu quả tối thiểu của steroid được xác định, sau đó thêm thuốc ức chế miễn dịch không steroid, và phác đồ điều trị được thiết kế riêng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Sinh lý bệnh của ON vô căn (tự miễn)

Trong các trường hợp vô căn nghi ngờ cơ chế tự miễn, các tế bào liên quan đến viêm như microglia xâm nhập vào dây thần kinh thị giác và gây viêm.

1. Phá hủy myelin qua trung gian miễn dịch: Vỏ myelin của dây thần kinh thị giác bị tấn công bởi cơ chế tự miễn. Dẫn truyền nhảy cóc trở nên không thể, gây rối loạn dẫn truyền xung động dọc theo sợi trục.
2. Thoái hóa sợi trục: Sau khi phá hủy myelin, các sợi trục của tế bào hạch võng mạc bắt đầu thoái hóa.
3. Thực bào bởi đại thực bào: Đại thực bào loại bỏ các mảnh vụn myelin còn sót lại.
4. Tăng sinh thần kinh đệm: Các tế bào hình sao tăng sinh và hình thành sẹo thần kinh đệm. Thuật ngữ “xơ cứng” trong bệnh đa xơ cứng bắt nguồn từ điều này.

Khi trải qua viêm dây thần kinh thị giác lặp đi lặp lại, tổn thương tích lũy đối với các sợi thần kinh dẫn đến teo dây thần kinh thị giác.

Cơ chế của ON dương tính với kháng thể kháng AQP4

Kháng thể kháng AQP4 liên kết với bổ thể và tấn công các tế bào hình sao (tế bào thần kinh đệm) trong dây thần kinh thị giác, gây khởi phát bệnh. Các tế bào hình sao ở dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác biểu hiện nhiều AQP4, khiến chúng trở thành mục tiêu dễ dàng.

Cơ chế của Viêm thần kinh thị giác dương tính kháng thể kháng MOG

MOG-IgG (chủ yếu là phân lớp IgG1) nhắm vào MOG trên bề mặt bao myelin của hệ thần kinh trung ương. Hoạt hóa bổ thể và thực bào qua trung gian kháng thể tham gia vào quá trình hủy myelin. Tuy nhiên, hoạt hóa bổ thể yếu hơn so với AQP4-IgG. Trong MOGAD, tế bào T CD4-dương tính và đại thực bào chiếm ưu thế, trong khi ở MS, tế bào T CD8-dương tính chiếm ưu thế. ¹⁾⁴⁾

Mặc dù MOG không biểu hiện ở võng mạc, viêm thần kinh thị giác liên quan đến MOG gây tổn thương tế bào hạch võng mạc. Độc tính glutamate và tính dễ tổn thương của hàng rào máu não tại đầu dây thần kinh thị giác đã được đề xuất như các cơ chế. ¹⁾

IL-6 làm tăng tính thấm của hàng rào máu não và thúc đẩy biệt hóa nguyên bào plasma, một cơ chế cũng đang được chú ý.

Vị trí bệnh lý của CRION

CRION ban đầu được đề xuất như một hội chứng bao gồm viêm thần kinh thị giác đáp ứng với steroid và có xu hướng tái phát. ⁵⁾ Các xét nghiệm kháng thể sau đó trên các nhóm CRION cho thấy có tới 22% dương tính với AQP4-IgG và tới 25% dương tính với MOG-IgG. ⁶⁾⁷⁾⁸⁾ Do đó, CRION được coi là một chẩn đoán hội chứng bao gồm một nhóm căn nguyên không đồng nhất, bao gồm viêm thần kinh thị giác liên quan đến kháng thể MOG và viêm thần kinh thị giác liên quan đến kháng thể AQP4.

Yếu tố khởi phát

Giả thuyết cho rằng nhiễm virus có thể kích hoạt phản ứng tự miễn đã được đề xuất. Có báo cáo về việc phát hiện DNA của virus varicella-zoster và virus herpes simplex trong dịch não tủy của một số bệnh nhân viêm thần kinh thị giác. Trong MOGAD, tiêm chủng hoặc nhiễm trùng được cho là gây phá vỡ dung nạp miễn dịch (hoạt hóa người ngoài cuộc hoặc bắt chước phân tử). ¹⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, và không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về những phát triển y tế trong tương lai.

Các tác nhân sinh học mới cho NMOSD dương tính với AQP4

Các tác nhân sinh học có bằng chứng Cấp độ 1 cho NMOSD dương tính với AQP4 đã xuất hiện. ⁴⁾

• Eculizumab: Chất ức chế C5. Giai đoạn 3 cho thấy giảm 94% nguy cơ tái phát
• Ravulizumab: Chất ức chế C5 (phiên bản cải tiến của eculizumab). Giai đoạn 3 cho thấy giảm 98,6% nguy cơ tái phát
• Inebilizumab: Thuốc loại bỏ tế bào B nhắm đích CD19. Giảm 77% nguy cơ tái phát ở NMOSD dương tính AQP4.
• Satralizumab: Chất ức chế thụ thể IL-6. Giảm 74-79% nguy cơ tái phát ở NMOSD dương tính AQP4. Có thể tiêm dưới da tại nhà.

Tất cả các thuốc này đều có bằng chứng vững chắc cho NMOSD dương tính AQP4, nhưng chỉ định cho MOGAD chưa được thiết lập.

Thử nghiệm lâm sàng cho MOGAD

Các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 (RCT) đang được tiến hành cho satralizumab (NCT05271409) và rozanolixizumab (NCT05063162). Sử dụng ngoài chỉ định của tocilizumab (kháng thể thụ thể IL-6) đã báo cáo hiệu quả ngăn ngừa tái phát lên đến 29 tháng. ¹⁾

Viêm thần kinh thị giác liên quan đến COVID-19

Đã có báo cáo về các trường hợp viêm thần kinh thị giác mất myelin sau nhiễm COVID-19. Jossy và cộng sự (2022) báo cáo các trường hợp viêm thần kinh thị giác trong giai đoạn hồi phục, tất cả đều phục hồi thị lực sau liệu pháp steroid xung. ¹⁰⁾

Các báo cáo về viêm thần kinh thị giác sau tiêm vắc-xin COVID-19 đang được tích lũy, với thời gian khởi phát trung bình là 18 ngày sau tiêm. Trong số 55 trường hợp, 14 trường hợp dương tính với MOG-IgG, và không có trường hợp nào dương tính với AQP4-IgG. ¹¹⁾ Các trường hợp viêm thần kinh thị giác liên quan đến MOG sau nhiễm SARS-CoV-2 cũng đã được báo cáo. ¹²⁾

Định nghĩa lại khái niệm bệnh CRION

Với sự phổ biến của xét nghiệm kháng thể MOG-IgG và AQP4-IgG, một số trường hợp trước đây được chẩn đoán là CRION đang được phân loại lại thành MOGAD hoặc NMOSD. Việc định nghĩa lại khái niệm bệnh dựa trên hồ sơ kháng thể được cho là sẽ tiến triển.

8. Tài liệu tham khảo

1. Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024;38:2289-2301.
2. Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22:268-82.
3. Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024.
4. Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024.
5. Kidd D, Burton B, Plant GT, Graham EM. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION). Brain. 2003;126:276-84.
6. Petzold A, Woodhall M, Khaleeli Z, et al. Aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies in immune-mediated optic neuritis at long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90:1021-6.
7. Lee H-J, Kim B, Waters P, et al. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION): a manifestation of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. J Neuroinflammation. 2018;15:302.
8. Petzold A, Pittock S, Lennon V, et al. Neuromyelitis optica-IgG (aquaporin-4) autoantibodies in immune mediated optic neuritis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:109-11.
9. McElhinney K, Rhatigan M, Tsvetanova Z, et al. Beware the retrobulbar optic neuritis diagnosis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:453-458.
10. Jossy A, Jacob N, Sarkar S, et al. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2022;70:310-6.
11. Bhatti MT, Gilbert AL, Watson G, et al. Shot in the dark. Surv Ophthalmol. 2023;68:821-829.
12. Bosello F, Marastoni D, Pizzini FB, et al. Atypical MOG antibody-associated optic neuritis and acute demyelinating polyneuropathy after SARS-CoV-2 infection. J Neuroimmunol. 2023;375:578011.
13. Jarius S, Ruprecht K, Kleiter I, et al. MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study of 50 patients. Part 2: Epidemiology, clinical presentation, radiological and laboratory features, treatment responses, and long-term outcome. J Neuroinflammation. 2016;13:280.
14. Ramanathan S, Mohammad S, Tantsis E, et al. Clinical course, therapeutic responses and outcomes in relapsing MOG antibody-associated demyelination. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89:127-37.
15. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. MOG antibody-positive optic neuritis: clinical characteristics, radiologic clues, and outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.