Viêm thần kinh thị giác (Optic Neuritis; ON) là bệnh viêm, hủy myelin của dây thần kinh thị giác, gây rối loạn chức năng thị giác. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm thị lực do rối loạn chức năng thần kinh thị giác ở độ tuổi 20–40, với tỷ lệ mắc hàng năm từ 0,56 đến 14 ca trên 100.000 người. Độ tuổi thường gặp là 15–45 tuổi, và nữ giới mắc nhiều hơn.
ON được phân loại lâm sàng thành ON điển hình và ON không điển hình.
ON điển hình thường liên quan đến đa xơ cứng (MS), biểu hiện khởi phát cấp tính một mắt. ON không điển hình có các đặc điểm như tuổi ngoài khoảng (<15 hoặc >45 tuổi), khởi phát đồng thời hai mắt, tiến triển sau 2 tuần, phụ thuộc steroid, và liên quan đến NMOSD (rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh), MOGAD (bệnh liên quan kháng thể kháng MOG), SLE và hội chứng Sjögren.
Tỷ lệ hiện mắc chính xác của ON trong thai kỳ chưa được biết, nhưng có sự lệch rõ rệt về thời điểm khởi phát ON liên quan đến thai kỳ. Trong phân tích 54 ca ON liên quan thai kỳ ở phụ nữ Trung Quốc (Bai et al. 2022), chỉ 16,4% xảy ra trong thai kỳ, trong khi 83,6% xảy ra trong năm đầu sau sinh, với 49,3% trong 3 tháng đầu sau sinh. Trong cùng đoàn hệ, kháng thể kháng AQP4 dương tính ở 50,0%, kháng thể kháng MOG dương tính ở 11,6%, và vô căn ở 38,9% [¹].
Tỷ lệ mắc ON trong thai kỳ thấp được cho là do trạng thái dung nạp miễn dịch ưu thế Th2 nhờ tăng tế bào T điều hòa. Mặt khác, phụ nữ có tiền sử ON có thể tăng nguy cơ tiền sản giật và sinh non.
83,6% xảy ra trong năm đầu tiên sau sinh, đặc biệt trong 3 tháng đầu sau sinh (49,3%) là giai đoạn nguy cơ cao. Trong thai kỳ, trạng thái dung nạp miễn dịch ưu thế Th2 ức chế khởi phát ON, trong khi sau sinh, sự giảm đột ngột estrogen và progesterone tái hoạt hóa trục Th1/Th17 và làm tăng hoạt động tự miễn.
Các triệu chứng của ON khởi phát trong thai kỳ về cơ bản giống như khi không mang thai.
Phần lớn các trường hợp là vô căn do cơ chế tự miễn. Khoảng 30% bệnh nhân MS có suy giảm thị lực khi khởi phát, và ON có thể là triệu chứng đầu tiên của MS. Ở bệnh nhân bị ON, tỷ lệ chuyển đổi thành MS sau 15 năm là khoảng 25% nếu không có tổn thương não, và lên tới 72-78% nếu có tổn thương não.
Sự gia tăng khởi phát sau sinh được cho là liên quan đến tái hoạt hóa hệ Th1/Th17 do giảm nhanh estrogen và progesterone. Trong thai kỳ, bệnh do virus cũng có thể kích hoạt các cơn ON hai mắt.
ON điển hình
Tỷ lệ mắc: 15-45 tuổi, thường gặp ở nữ
Nguyên nhân: Cơ chế tự miễn (vô căn) chiếm ưu thế
Đặc điểm: Khởi phát cấp tính một mắt
Chuyển đổi MS: Có tổn thương não 72-78% sau 15 năm
Tiên lượng: Khoảng 80% bắt đầu cải thiện trong vòng 3 tuần. Một năm sau khởi phát, 93% có thị lực 0,5 hoặc tốt hơn
Viêm thần kinh thị giác không điển hình
ON có thể là triệu chứng khởi đầu của MS. Nếu không có tổn thương trên MRI não, tỷ lệ chuyển đổi thành MS sau 15 năm là khoảng 25%; nếu có tổn thương não, tỷ lệ là 72-78%. Nếu ON xảy ra trong thai kỳ, điều quan trọng là phải thực hiện kiểm tra toàn diện bao gồm MRI não tại khoa thần kinh và nhãn khoa để đánh giá nguy cơ MS.
Được thực hiện khi cần thiết để hỗ trợ phân biệt với các bệnh nhiễm trùng và viêm.
| Bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Bệnh thần kinh thị giác do chèn ép | U tuyến yên, u màng não, v.v. Loại trừ bằng chẩn đoán hình ảnh |
| Đột quỵ tuyến yên | Xảy ra trong thai kỳ và bắt chước bệnh thần kinh thị giác cấp tính |
| Bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber | Bệnh thần kinh thị giác hai mắt ở người trẻ đến trung niên |
| Viêm dây thần kinh thị giác nhiễm trùng | Nấm, virus, giang mai. Loại trừ trước khi dùng steroid |
| NAION | Phân biệt với bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch |
Không điều trị, khoảng 80% bắt đầu cải thiện trong vòng 3 tuần kể từ khi khởi phát. Sau 1 năm, thị lực 0,5 trở lên đạt 93%, và 1,0 trở lên đạt 70%.
Lựa chọn đầu tiên: Liệu pháp xung steroid
Các tác dụng phụ cần chú ý bao gồm tăng đường huyết, loét dạ dày tá tràng và gây nhiễm trùng.
Methylprednisolone, prednisone và prednisolone bị bất hoạt bởi enzyme 11-β-hydroxysteroid dehydrogenase ở nhau thai, và thường chỉ khoảng 10% tổng liều đến được tuần hoàn thai nhi. Do đó, ở liều thích hợp, chúng được coi là tương đối an toàn.
Phác đồ được chấp thuận khi chỉ định là IVMP 500–1.000 mg/ngày trong 3 ngày[²]. Tuy nhiên, cần lưu ý các điểm sau:
Lựa chọn đầu tiên trong giai đoạn cấp là liệu pháp xung steroid. Nếu không cải thiện với xung steroid, thực hiện liệu pháp trao đổi huyết tương. Trao đổi huyết tương trong thai kỳ được coi là phương pháp thay thế khả thi, với báo cáo về kết quả thị lực lâu dài tốt hơn[³][⁴]. Trong giai đoạn mạn tính (phòng ngừa tái phát), sử dụng liệu pháp steroid đường uống (prednisolone liều thấp) và các phương pháp khác, nhưng lựa chọn đầu tiên chưa được thiết lập.
Nguy cơ sử dụng DMT trong thai kỳ khác nhau tùy theo từng loại thuốc.
| Thuốc | Độc tính với thai nhi | Có thể cho con bú |
|---|---|---|
| Glatiramer acetate | Thấp | Có |
| IFN-β | Nguy cơ nhẹ cân và sinh non | Có thể |
| Teriflunomide | Gây quái thai | Không |
| Fingolimod | Độc tính với thai nhi | Không |
Methylprednisolone và các thuốc khác bị bất hoạt bởi enzyme nhau thai, và thường chỉ khoảng 10% tổng liều đến được thai nhi. Với liều tiêu chuẩn ngắn hạn, tác động lên thai nhi được coi là tương đối nhỏ. Tuy nhiên, với liều cao kéo dài, enzyme nhau thai có thể bão hòa, làm tăng nguy cơ suy thượng thận ở thai nhi, do đó cần đánh giá cẩn thận phối hợp với bác sĩ sản khoa.
Khác nhau rất nhiều tùy theo thuốc. Glatiramer acetate và prednisolone được coi là an toàn khi cho con bú. IFN-β có lẽ an toàn, nhưng teriflunomide và fingolimod không được phép trong thời gian cho con bú. Khi tái khởi động DMT sau sinh, cần xem xét nguy cơ thuốc truyền qua sữa mẹ và quyết định sau khi tham vấn với bác sĩ thần kinh và bác sĩ sản khoa.
Do cơ chế tự miễn, các tế bào liên quan đến viêm như microglia xâm nhập vào dây thần kinh thị giác và gây viêm. Tổn thương mất myelin và sợi trục do viêm dẫn đến chết và apoptosis của tế bào hạch võng mạc. Các đợt viêm lặp đi lặp lại tiến triển thành teo dây thần kinh thị giác.
Kháng thể kháng AQP4 liên kết với bổ thể và tấn công chọn lọc các tế bào hình sao. Các tế bào hình sao ở dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác biểu hiện nhiều AQP4, do đó trở thành mục tiêu dễ dàng, gây ra các thay đổi viêm mạnh và tổn thương thần kinh thị giác.
Kháng thể kháng MOG là tự kháng thể nhắm vào MOG, một thành phần của vỏ myelin. Hoạt hóa đường bổ thể (yếu hơn AQP4-IgG) và sự xâm nhập của tế bào T CD4+ và đại thực bào tham gia vào bệnh sinh.
Trong thai kỳ, nồng độ estrogen và progesterone cao tạo ra trạng thái ưu thế Th2, ngăn ngừa đào thải thai nhi và ức chế tự miễn. Ngoài ra, sự gia tăng tế bào T điều hòa góp phần vào dung nạp miễn dịch này.
Sau sinh, estrogen và progesterone giảm nhanh chóng, và các đáp ứng Th1/Th17 được tái hoạt hóa. Sự phục hồi miễn dịch này được cho là làm tăng hoạt động tự miễn, góp phần làm tăng tỷ lệ mắc ON trong vòng 3 tháng sau sinh [²][⁶].
Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ được báo cáo có thể bảo vệ chống lại tái phát MS sớm sau sinh. Cơ chế được suy đoán liên quan đến prolactin hoặc điều hòa miễn dịch liên quan đến cho con bú, nhưng bằng chứng xác lập vẫn chưa đạt được.
Phụ nữ có tiền sử ON được báo cáo có khả năng mang thai và sinh con thấp hơn đáng kể. Các cơ chế tự miễn tiềm ẩn hoặc thuốc điều trị có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, nhưng cần nghiên cứu thêm để làm sáng tỏ mối quan hệ nhân quả.
Vào năm 2023, tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế mới cho MOGAD đã được xây dựng, và khái niệm bệnh cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán của MOGAD và NMOSD đang được hoàn thiện. Điều này được kỳ vọng sẽ cải thiện độ chính xác chẩn đoán của viêm thần kinh thị giác không điển hình, vốn trước đây khó phân loại.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089
