임신 중 시신경염

한눈에 보는 포인트

시신경염(ON)은 시신경의 염증성·탈수초성 질환으로, 20~40세 여성에 호발합니다.
발병 사례의 83.6%가 출산 후 1년 이내에 집중되며, 출산 후 3개월 이내가 특히 위험도가 높은 시기입니다.
주요 소견으로 급성 단안 시력 저하, 안구 운동 시 통증, 색각 장애, 상대구심동공운동장애(RAPD) 양성이 있으며, 비임신 시와 유사한 증상을 보입니다.
전형적 시신경염의 약 80%는 발병 3주 이내에 자연 회복이 시작되지만, NMOSD 관련 시신경염은 예후가 나쁜 경향이 있습니다.
임신 중 MRI는 가돌리늄 조영제를 피하고 비조영으로 시행합니다.
치료의 첫 번째 선택은 메틸프레드니솔론 1,000mg/일×3일간의 스테로이드 펄스 요법이지만, 임신 10주 미만인 경우 산부인과 의사와의 협력이 필수입니다.
산후에는 질병 조절 치료(DMT)의 조기 재개와 감시 MRI가 중요한 관리 사항입니다.

1. 임신 중 시신경염이란

시신경염(ON)은 시기능 장애를 동반하는 시신경의 염증성·탈수초성 질환입니다. 20~~40세에서 시신경 기능 장애로 인한 시력 저하의 가장 흔한 원인으로, 연간 발생률은 10만 명당 0.56~~14례로 보고됩니다. 호발 연령은 15~45세이며 여성에 많습니다.

ON은 임상적으로 전형적 ON과 비전형적 ON으로 크게 나뉩니다.

전형적 ON은 대부분 다발성 경화증(MS)과 관련되며, 단안성 급성 발병을 보입니다. 비전형적 ON은 발병 연령이 범위 밖(15세 미만, 45세 초과), 양안 동시 발병, 2주 이후에도 진행, 스테로이드 의존성 등의 특징을 가지며, 시신경척수염 스펙트럼 장애(NMOSD), 항MOG 항체 관련 질환(MOGAD), 전신 홍반 루푸스(SLE), 쇼그렌 증후군 등을 배경으로 합니다.

임신 중 정확한 유병률은 알려져 있지 않지만, 임신과 ON 발병 시기에 명확한 편향이 있습니다. 중국 여성을 대상으로 한 임신 관련 ON 54례 분석(Bai et al. 2022)에서 임신 중 발병은 16.4%에 불과했고, 산후 1년 이내가 83.6%를 차지했으며, 그중 출산 후 3개월 이내가 49.3%였습니다. 동 코호트에서 항AQP4 항체 양성은 50.0%, 항MOG 항체 양성은 11.6%, 특발성은 38.9%로 보고되었습니다[¹].

임신 중 발병이 상대적으로 적은 배경으로, 임신 중에는 조절 T 세포의 증가로 Th2 우위의 면역 관용 상태가 되는 점이 꼽힙니다. 한편, ON 과거력이 있는 여성에서는 자간전증·조산의 위험이 높아질 가능성도 시사됩니다.

Q 임신 중과 산후 중 어느 쪽이 시신경염에 걸리기 쉬운가?

산후 1년 이내가 전체의 83.6%를 차지하며, 특히 출산 후 3개월 이내(49.3%)가 위험이 높은 시기입니다. 임신 중에는 Th2 우세의 면역 관용 상태가 ON 발병을 억제하는 반면, 산후에는 에스트로겐과 프로게스테론의 급격한 감소로 Th1/Th17계가 재활성화되어 자가면역 활동이 항진되기 때문으로 생각됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

임신 중에 발병한 ON의 증상은 기본적으로 비임신 시와 동일합니다.

급성~아급성 시력 저하: 한쪽 눈에 많은 편입니다. ONTT에서는 시력 1.0 이상이 10%, 0.5~~1.0이 25%, 0.1~~0.5가 29%, 그 이하가 36%로 장애 정도가 다양합니다.
안구 운동통: 일본에서는 약 60%에서 나타납니다. 눈을 움직일 때 통증이 특징적입니다.
색각 장애: 빨간색 식별 저하를 호소하는 경우가 많습니다.
시야 장애: 중심 암점·맹점 중심 암점이 많고(일본에서는 약 20%), 수평 반맹이 약 10%에서 인정됩니다.
Uhthoff 징후: 목욕 후·운동 후 일과성 시력 저하가 발생하는 현상으로, MS 관련 ON에서 알려져 있습니다.

임상 소견

RAPD(상대적 구심성 동공 장애) 양성: 한쪽 눈 시신경염에서 가장 중요한 소견입니다. Swinging flashlight test로 확인합니다.
안저 소견(전부 시신경염): 일본에서는 약 50%가 전부 시신경염(유두 종창형)으로, 유두 발적·종창을 인정합니다. 형광 안저 조영에서는 유두의 과형광이 보입니다.
안저 소견(구후 시신경염): 발병 시 안저는 정상입니다. 4~6주 후에 유두 창백이 나타납니다.
중심 플리커 값 저하: 시기능 장애의 예민한 지표가 됩니다.

3. 원인과 위험 요인

전형적 ON (탈수초성)

자가면역 기전에 의한 특발성이 대부분을 차지합니다. MS 환자의 약 30%는 발병 시 시력 장애를 보이며, ON이 MS의 첫 증상이 될 수 있습니다. ON이 발생한 환자에서 뇌 병변이 없는 경우 15년 후 MS 전환율은 약 25%, 뇌 병변이 있는 경우 72~78%에 달합니다.

비전형적 ON의 주요 원인

NMOSD (항AQP4 항체 양성 ON): 환자의 90% 이상이 여성이며, 30대 후반~40대 초반에 피크를 보입니다. 스테로이드 저항성을 보이며 시력 예후가 좋지 않은 경향이 있습니다.
MOGAD (항MOG 항체 관련 질환): 새로운 질환 개념입니다. 항MOG 항체를 가지고 있고 대뇌·뇌간 병변이 없는 경우 진단이 고려됩니다.
감염성: 진균, 바이러스, 매독 등. 스테로이드 사용 전에 반드시 배제해야 합니다.
자가면역 질환 관련: SLE, 쇼그렌 증후군, CRION, 유육종증, 베체트병, 다발혈관염 육아종증.

임신 특이적 요인

산후 발병 증가는 에스트로겐·프로게스테론의 급격한 감소로 인한 Th1/Th17계 재활성화와 관련이 있는 것으로 생각됩니다. 임신 중에는 바이러스성 질환이 양안성 ON 발작을 유발할 가능성도 지적되고 있습니다.

전형적 ON

호발 연령: 15~45세, 여성에 많음

원인: 자가면역 기전(특발성)이 주체

특징: 단안성 급성 발병

MS 전환: 뇌 병변 있음 15년 후 72~78%

예후: 약 80%가 3주 이내에 호전 시작. 발병 1년 후 시력 0.5 이상 93%

비전형 ON

원인: NMOSD, MOGAD, 감염성, 자가면역 질환

특징: 양안성, 진행성, 스테로이드 의존성

NMOSD: 항AQP4 항체 양성. 스테로이드 저항성, 시력 예후 불량

MOGAD: 항MOG 항체 양성. 새로운 질환 개념

주의: 감염성 원인은 스테로이드 사용 전 반드시 배제해야 함

Q 임신 중 시신경염이 발생한 경우, 다발성 경화증으로 이행할 가능성이 있습니까?

ON은 MS의 초발 증상이 될 수 있습니다. 뇌에 MRI 병변이 없는 경우 15년 후 MS 전환율은 약 25%, 뇌 병변이 있는 경우 72-78%로 알려져 있습니다. 임신 중 ON이 발생한 경우에도 신경내과와 안과에서 뇌 MRI를 포함한 정밀 검사를 통해 MS 발병 위험을 평가하는 것이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

기본 안과 검사

교정 시력(BCVA) 검사: 시력 장애 정도를 정량적으로 평가합니다.
시야 검사: 자동 시야계를 이용한 중심 암점, 맹점 중심 암점, 수평 반맹 등의 평가.
색각 검사: 이시하라 색각 검사표 등. 색각 저하는 ON의 민감한 지표입니다.
동공검사(RAPD): 스윙등검사(Swinging flashlight test)로 상대구심성동공장애를 확인합니다.
안저검사: 유두부종 유무를 확인합니다. 전시신경염(유두부종형)과 구후시신경염(안저 정상)을 감별합니다.
중심플리커값: 시기능 장애의 보조적 평가.
OCT(광간섭단층촬영): RNFL(망막신경섬유층)을 평가하여 시신경위축 정도를 객관적으로 파악합니다.

영상검사

MRI(일반): 뇌 및 안와의 가돌리늄 조영증강 MRI(지방억제 T1강조영상)가 표준입니다. FLAIR법으로 MS 탈수초 병변을 평가합니다.
임신 중 MRI: 가돌리늄 조영제는 사용하지 않습니다(기형 유발 위험: 카테고리 C). 비조영 MRI의 T2강조영상으로 탈수초성 백질 병변 확인과 압박성 병변 배제가 가능합니다.
VEP(시각유발전위): 보조검사로 유용합니다. 전도 지연을 평가합니다.

혈액검사

항AQP4 항체: 2013년부터 보험 적용. 스테로이드 저항성 및 시력 예후 불량 사례의 감별에 유용합니다.
항MOG 항체: MOGAD 진단에 필요합니다.
임상 증상에 따른 추가 자가면역 검사(항핵항체, 항SS-A/B 항체 등).

요추천자 및 뇌척수액 분석

필요 시 시행하며, 감염성·염증성 질환과의 감별에 사용합니다.

감별진단

질환	감별 포인트
압박성 시신경병증	뇌하수체 선종, 수막종 등. 영상 진단으로 배제.
뇌하수체 졸중	임신 중 발생하여 급성 시신경병증을 모방.
Leber 유전성 시신경병증	청년~중년기의 양안 시신경 장애.
감염성 시신경염	진균, 바이러스, 매독. 스테로이드 전에 배제.
NAION	비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증과의 감별.

5. 표준적 치료법

전형적 시신경염의 표준 치료

치료 없이도 약 80%가 발병 3주 이내에 호전되기 시작합니다. 발병 1년 후에는 시력 0.5 이상이 93%, 1.0 이상이 70%에 도달합니다.

1차 치료: 스테로이드 펄스 요법

메틸프레드니솔론(mPSL) 1,000mg/일을 3일간 정맥 주입한다.
호전까지의 기간을 단축하는 효과가 있다.
3일간의 펄스 후 프레드니솔론 경구 유지 요법은 시행하지 않는다.
스테로이드 경구 단독 요법은 재발 위험을 높이므로 피한다[⁵].

부작용으로 고혈당, 소화성 궤양, 감염 유발에 주의해야 한다.

임신 중 치료상의 주의사항

메틸프레드니솔론, 프레드니손, 프레드니솔론은 태반의 11-β-하이드록시스테로이드 탈수소효소에 의해 불활성화되어, 일반적으로 총량의 약 10%만이 태아 순환에 도달한다. 따라서 적절한 용량에서는 비교적 안전하게 사용할 수 있는 것으로 간주된다.

승인된 경우의 요법은 IVMP 500~1,000mg/일×3일이다[²]. 단, 다음 사항에 주의가 필요하다.

임신 10주 미만: 기관 형성기이므로 기형 유발 위험에 특히 주의하고, 산부인과 의사와의 상담이 필수이다.
고용량 장기 투여는 태반 효소를 포화시켜 태아 부신 기능 부전의 위험이 있다.
임신 제2, 제3삼분기 고용량 반복 투여는 고혈압, 자간전증, IUGR, 저체중 출생과의 연관성이 보고되었다.

NMOSD 관련 ON(항AQP4 항체 양성)의 치료

급성기 1차 선택은 스테로이드 펄스 요법이다. 스테로이드 펄스 요법으로 호전이 없는 경우 혈장 교환 요법을 시행한다. 임신 중 혈장 교환은 실행 가능한 대체 치료로 간주되며, 장기적인 시력 예후가 더 좋다는 보고가 있다[³][⁴]. 만성기(재발 예방)에는 스테로이드 경구 요법(프레드니솔론 소량 경구) 등이 사용되지만, 1차 선택은 확립되지 않았다.

임신 중 MS 치료제(DMT) 위험

임신 중 DMT 사용의 위험은 약물마다 다릅니다.

약물	태아 독성	수유 가능 여부
글라티라머 아세테이트	낮음	가능
IFN-β	저체중아 및 조산 위험	아마 가능
테리플루노마이드	기형 유발 가능	불가능
핑골리모드	태아 독성 있음	불가능

산후 관리

분만 후 수개월 이내에 감시용 MRI를 시행합니다(가돌리늄 사용 가능, 수유와 호환됨).
DMT의 조기 재개가 중요하지만, 모유를 통한 약물 전이 위험에 주의합니다.
완전 모유 수유는 산후 초기 MS 재발에 대해 보호적으로 작용할 수 있습니다.

Q 임신 중 스테로이드 치료를 받아도 태아에 영향이 없습니까?

메틸프레드니솔론 등은 태반 효소에 의해 불활성화되며, 일반적으로 총 용량의 약 10%만이 태아에 도달합니다. 단기간 표준 용량에서는 태아에 대한 영향이 비교적 작은 것으로 간주됩니다. 그러나 고용량 장기 투여 시 태반 효소가 포화되어 태아 부신 기능 부전의 위험이 있으므로, 산부인과 의사와 협력한 신중한 판단이 필요합니다.

Q 수유 중에 MS 치료제를 사용할 수 있습니까?

약제에 따라 크게 다릅니다. 글라티라머 아세테이트나 프레드니솔론은 수유가 가능한 것으로 간주됩니다. IFN-β는 아마 가능하지만, 테리플루노마이드나 핑골리모드는 수유가 불가능합니다. 산후 DMT 재개 시 모유를 통한 약물 전이 위험을 고려하여 신경과 의사 및 산부인과 의사와 상담하여 결정합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

전형적인 ON의 병태

자가면역 기전에 의해 미세아교세포 등의 염증 관련 세포가 시신경 내에 침윤하여 염증을 일으킵니다. 염증에 의한 탈수초성·축삭성 손상이 망막 신경절 세포의 사멸·아폽토시스를 초래합니다. 반복되는 염증 에피소드는 시신경 위축으로 이행됩니다.

NMOSD(항AQP4 항체 양성 ON)의 병태생리

항AQP4 항체가 보체와 결합하여 별아교세포를 선택적으로 공격합니다. 시신경과 시교차의 별아교세포는 AQP4를 풍부하게 발현하여 표적이 되기 쉬우며, 강한 염증 변화와 시신경 손상을 유발합니다.

MOGAD의 병태생리

항MOG 항체는 수초를 구성하는 MOG를 표적으로 하는 자가항체입니다. 보체 경로의 활성화(AQP4-IgG보다 약함)와 CD4+ T 세포 및 대식세포의 침윤이 병태에 관여합니다.

임신 및 산후 면역 변동

임신 중에는 높은 수준의 에스트로겐과 프로게스테론에 의해 Th2 우세 상태가 되어 태아 거부 방지와 자가면역 억제가 이루어집니다. 또한 조절 T 세포의 증가가 이러한 면역 관용에 기여합니다.

산후에는 에스트로겐과 프로게스테론이 급격히 감소하고 Th1/Th17계 반응이 재활성화됩니다. 이 면역 리바운드가 자가면역 활동을 항진시켜 산후 3개월 이내 ON 발병 증가에 기여하는 것으로 생각됩니다[²][⁶].

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

모유 수유와 MS 재발 억제

완전 모유 수유가 산후 초기 MS 재발에 대해 보호적으로 작용할 가능성이 보고되었습니다. 그 기전은 프로락틴이나 수유에 따른 면역 조절과의 관련이 추측되지만, 확립된 증거에는 이르지 못했습니다.

ON 병력 여성의 가임력에 미치는 영향

ON 병력이 있는 여성은 임신 및 출산 가능성이 유의하게 낮다는 보고가 있습니다. 배경에 있는 자가면역 메커니즘이나 치료 약물이 불임에 영향을 미칠 가능성이 시사되지만, 인과 관계 규명에는 추가 연구가 필요합니다.

MOGAD 및 NMOSD 진단 기준의 발전

2023년에 새로운 MOGAD 국제 진단 기준이 마련되는 등 MOGAD·NMOSD의 질환 개념과 진단 기준 정비가 진행되고 있습니다. 이를 통해 기존에는 분류가 어려웠던 비정형 ON의 진단 정확도 향상이 기대됩니다.

8. 참고문헌

Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089