La neuritis óptica (NO) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del nervio óptico que causa deterioro visual. Es la causa más común de pérdida de visión por disfunción del nervio óptico en personas de 20 a 40 años, con una incidencia anual de 0.56 a 14 por 100,000. Ocurre típicamente entre los 15 y 45 años y es más frecuente en mujeres.
La NO se divide clínicamente en formas típica y atípica.
La NO típica a menudo se asocia con esclerosis múltiple (EM) y se presenta con pérdida visual aguda monocular. La NO atípica se caracteriza por inicio fuera del rango de edad típico (menor de 15 o mayor de 45 años), afectación bilateral simultánea, progresión más allá de dos semanas o dependencia de esteroides, y puede asociarse con trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD), enfermedad asociada a anticuerpos anti-MOG (MOGAD), lupus eritematoso sistémico (LES) o síndrome de Sjögren.
Se desconoce la prevalencia exacta durante el embarazo, pero existe una clara asociación temporal entre el embarazo y la aparición de NO. Un análisis de 54 casos de NO relacionada con el embarazo en mujeres chinas (Bai et al. 2022) encontró que solo el 16.4% ocurrió durante el embarazo, mientras que el 83.6% ocurrió dentro del año posterior al parto, con un 49.3% dentro de los primeros tres meses después del parto. En esa cohorte, el 50.0% eran positivos para anticuerpos anti-AQP4, el 11.6% para anticuerpos anti-MOG y el 38.9% eran idiopáticos [¹].
La menor incidencia durante el embarazo puede deberse a un aumento de células T reguladoras, lo que lleva a un estado de tolerancia inmunológica con predominio Th2. Por otro lado, las mujeres con antecedentes de NO pueden tener un mayor riesgo de preeclampsia y parto prematuro.
El 83.6% de los casos ocurren dentro del primer año después del parto, siendo el período de mayor riesgo los tres meses posteriores al parto (49.3%). Durante el embarazo, un estado de tolerancia inmunológica con predominio de Th2 suprime la aparición de ON, mientras que después del parto, la rápida disminución de estrógeno y progesterona reactiva el sistema Th1/Th17, aumentando la actividad autoinmune.
Los síntomas de la ON que se desarrolla durante el embarazo son básicamente los mismos que en el estado no gestante.
La mayoría son idiopáticas por mecanismos autoinmunes. Aproximadamente el 30% de los pacientes con EM presentan discapacidad visual al inicio, y la ON puede ser el primer síntoma de la EM. En pacientes con ON, la tasa de conversión a EM a los 15 años es de aproximadamente el 25% sin lesiones cerebrales, y del 72 al 78% con lesiones cerebrales.
Se cree que el aumento de la incidencia posparto está relacionado con la reactivación de las vías Th1/Th17 debido a la rápida disminución de estrógeno y progesterona. Durante el embarazo, las enfermedades virales también pueden desencadenar ataques de ON bilateral.
ON típica
Edad frecuente: 15–45 años, más común en mujeres
Causa: Principalmente mecanismos autoinmunes (idiopáticos)
Características: Inicio agudo monocular
Conversión a EM: 72–78% a los 15 años con lesiones cerebrales
Pronóstico: Alrededor del 80% comienza a mejorar en 3 semanas. Al año, el 93% tiene agudeza visual ≥0.5
ON atípica
Causas: NMOSD, MOGAD, infecciosa, enfermedades autoinmunes
Características: Bilateral, progresiva, dependiente de esteroides
NMOSD: Anticuerpo anti-AQP4 positivo. Resistente a esteroides, mal pronóstico visual
MOGAD: Anticuerpo anti-MOG positivo. Una nueva entidad de enfermedad
Precaución: Las causas infecciosas deben descartarse antes de usar esteroides
La ON puede ser el primer síntoma de EM. La tasa de conversión a EM a los 15 años es de aproximadamente el 25% si no hay lesiones en la RM cerebral, y del 72-78% si hay lesiones cerebrales. Si la ON ocurre durante el embarazo, es importante realizar una evaluación exhaustiva que incluya RM cerebral por parte de un neurólogo y oftalmólogo para evaluar el riesgo de desarrollar EM.
Se realiza cuando es necesario para diferenciar de enfermedades infecciosas o inflamatorias.
| Enfermedad | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|
| Neuropatía óptica compresiva | Adenoma hipofisario, meningioma, etc. Excluir mediante diagnóstico por imagen. |
| Apoplejía hipofisaria | Ocurre durante el embarazo y simula una neuropatía óptica aguda. |
| Neuropatía óptica hereditaria de Leber | Neuropatía óptica bilateral en adultos jóvenes y de mediana edad. |
| Neuritis óptica infecciosa | Fúngica, viral, sífilis. Excluir antes de usar esteroides. |
| NAION | Diferenciación de la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica. |
Incluso sin tratamiento, aproximadamente el 80% de los casos comienzan a mejorar dentro de las 3 semanas del inicio. Un año después del inicio, el 93% alcanza una agudeza visual de 0.5 o más, y el 70% alcanza 1.0 o más.
Primera línea: Terapia de pulsos de esteroides
Los efectos secundarios a tener en cuenta incluyen hiperglucemia, úlcera péptica e infección.
La metilprednisolona, prednisona y prednisolona son inactivadas por la 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria, y normalmente solo alrededor del 10% de la dosis total llega a la circulación fetal. Por lo tanto, se consideran relativamente seguras en dosis adecuadas.
Cuando se aprueba, el régimen es IVMP 500–1,000 mg/día durante 3 días[²]. Sin embargo, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
El tratamiento de primera línea en la fase aguda es la terapia de pulsos de esteroides. Si no hay mejoría con la terapia de pulsos de esteroides, se realiza plasmaféresis. La plasmaféresis durante el embarazo se considera una alternativa factible y se ha informado que resulta en mejores resultados visuales a largo plazo[³][⁴]. Para la fase crónica (prevención de recaídas), se utiliza la terapia con esteroides orales (prednisolona a dosis bajas), pero el tratamiento de primera línea no está establecido.
El riesgo de usar DMT durante el embarazo varía según el medicamento.
| Medicamento | Toxicidad fetal | Compatibilidad con lactancia |
|---|---|---|
| Acetato de glatiramer | Bajo | Sí |
| IFN-β | Riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro | Probablemente sí |
| Teriflunomida | Teratogénico | No |
| Fingolimod | Toxicidad fetal presente | No |
La metilprednisolona y fármacos similares son inactivados por enzimas placentarias, y normalmente solo alrededor del 10% de la dosis total llega al feto. Las dosis estándar a corto plazo se consideran de relativamente bajo riesgo para el feto. Sin embargo, la administración prolongada de dosis altas puede saturar las enzimas placentarias y conllevar un riesgo de insuficiencia suprarrenal fetal, por lo que se requiere una evaluación cuidadosa en colaboración con un obstetra.
Varía mucho según el medicamento. El acetato de glatiramer y la prednisolona se consideran seguros para la lactancia. El IFN-β probablemente sea seguro, pero la teriflunomida y el fingolimod no lo son. Al reanudar el DMT posparto, se debe considerar el riesgo de transferencia del fármaco a través de la leche materna y la decisión debe tomarse en consulta con un neurólogo y un obstetra.
Mediante mecanismos autoinmunes, células inflamatorias como la microglía infiltran el nervio óptico y causan inflamación. El daño desmielinizante y axonal debido a la inflamación conduce a la muerte y apoptosis de las células ganglionares de la retina. Los episodios inflamatorios repetidos progresan a atrofia óptica.
Los anticuerpos anti-AQP4 se unen al complemento y atacan selectivamente a los astrocitos. Los astrocitos del nervio óptico y del quiasma expresan abundantemente AQP4, por lo que son blancos fáciles, causando cambios inflamatorios intensos y daño del nervio óptico.
Los anticuerpos anti-MOG son autoanticuerpos dirigidos contra la MOG, un componente de la mielina. La activación de la vía del complemento (más débil que la de AQP4-IgG) y la infiltración de células T CD4+ y macrófagos están involucradas en la patogenia.
Durante el embarazo, los altos niveles de estrógeno y progesterona inducen un estado de predominio Th2, previniendo el rechazo fetal y suprimiendo la autoinmunidad. Además, el aumento de células T reguladoras contribuye a esta tolerancia inmunológica.
Después del parto, el estrógeno y la progesterona disminuyen rápidamente, reactivando las respuestas Th1/Th17. Se cree que este rebote inmunológico aumenta la actividad autoinmune y contribuye al aumento de la incidencia de ON dentro de los tres meses posteriores al parto [²][⁶].
Se ha informado que la lactancia materna exclusiva puede tener un efecto protector contra las recaídas tempranas de EM en el posparto. Se especula que el mecanismo está relacionado con la prolactina o la modulación inmunológica asociada con la lactancia, pero no hay evidencia establecida.
Se ha informado que las mujeres con antecedentes de ON tienen una probabilidad significativamente menor de embarazo y parto. Se sugiere que los mecanismos autoinmunes subyacentes o los medicamentos pueden afectar la fertilidad, pero se necesita más investigación para aclarar la causalidad.
En 2023 se establecieron nuevos criterios diagnósticos internacionales para MOGAD, y se están perfeccionando los conceptos de enfermedad y los criterios diagnósticos para MOGAD y NMOSD. Se espera que esto mejore la precisión diagnóstica de la ON atípica, que antes era difícil de clasificar.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089
