نوریت اپتیک (Optic Neuritis; ON) یک بیماری التهابی و دمیلینهکننده عصب بینایی است که با اختلال عملکرد بینایی همراه است. این شایعترین علت کاهش بینایی ناشی از اختلال عملکرد عصب بینایی در سنین ۲۰ تا ۴۰ سال است و میزان بروز سالانه ۰.۵۶ تا ۱۴ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر گزارش شده است. سن شایع بروز ۱۵ تا ۴۵ سال است و در زنان شایعتر است.
ON از نظر بالینی به دو نوع تیپیک و آتیپیک تقسیم میشود.
ON تیپیک اغلب مرتبط با MS (مولتیپل اسکلروزیس) است و با شروع حاد یک طرفه ظاهر میشود. ON آتیپیک شامل ویژگیهایی مانند سن بروز خارج از محدوده (زیر ۱۵ سال یا بالای ۴۵ سال)، شروع دوطرفه همزمان، پیشرفت پس از دو هفته، وابستگی به استروئید و زمینههایی مانند NMOSD (اختلال طیف نورومیلیت اپتیک)، MOGAD (بیماری مرتبط با آنتیبادی ضد MOG)، SLE و سندرم شوگرن است.
شیوع دقیق ON در بارداری نامشخص است، اما ارتباط زمانی مشخصی بین بارداری و شروع ON وجود دارد. در یک مطالعه روی ۵۴ مورد ON مرتبط با بارداری در زنان چینی (Bai et al. 2022)، تنها ۱۶.۴٪ موارد در دوران بارداری رخ داد و ۸۳.۶٪ در سال اول پس از زایمان، که ۴۹.۳٪ در سه ماه اول پس از زایمان بود. در این گروه، آنتیبادی ضد AQP4 در ۵۰.۰٪، آنتیبادی ضد MOG در ۱۱.۶٪ و موارد ایدیوپاتیک در ۳۸.۹٪ گزارش شد [¹].
دلیل بروز کمتر در بارداری، افزایش سلولهای T تنظیمی و وضعیت تحمل ایمنی با غلبه Th2 در بارداری است. از سوی دیگر، زنان با سابقه ON ممکن است خطر پرهاکلامپسی و زایمان زودرس بیشتری داشته باشند.
83.6٪ موارد در یک سال پس از زایمان رخ میدهد و به ویژه سه ماه اول پس از زایمان (49.3٪) دوره پرخطری است. تصور میشود که در دوران بارداری، وضعیت تحمل ایمنی با غلبه Th2 از بروز نوریت اپتیک جلوگیری میکند، در حالی که پس از زایمان، کاهش ناگهانی استروژن و پروژسترون باعث فعال شدن مجدد سیستم Th1/Th17 و افزایش فعالیت خودایمنی میشود.
علائم نوریت اپتیک در دوران بارداری اساساً مشابه علائم در غیر دوران بارداری است.
بیشتر موارد ایدیوپاتیک با مکانیسم خودایمنی هستند. حدود 30٪ از بیماران MS در زمان شروع بیماری دچار اختلال بینایی میشوند و ON میتواند اولین علامت MS باشد. در بیماران مبتلا به ON، در صورت عدم وجود ضایعات مغزی، احتمال تبدیل به MS پس از 15 سال حدود 25٪ است و در صورت وجود ضایعات مغزی به 72-78٪ میرسد.
افزایش بروز پس از زایمان احتمالاً به دلیل کاهش سریع استروژن و پروژسترون و فعالسازی مجدد محور Th1/Th17 است. همچنین اشاره شده است که در دوران بارداری، بیماریهای ویروسی ممکن است حملات ON دوطرفه را تحریک کنند.
ON معمولی
شایع: 15-45 سال، بیشتر در زنان
علت: عمدتاً مکانیسم خودایمنی (ایدیوپاتیک)
ویژگی: شروع حاد یک طرفه
تبدیل به MS: با ضایعات مغزی 72-78٪ پس از 15 سال
پیشآگهی: حدود 80٪ در عرض 3 هفته بهبود مییابند. یک سال پس از شروع، 93٪ حدت بینایی 0.5 یا بهتر دارند.
ON غیر معمول
در صورت لزوم انجام میشود و برای افتراق از بیماریهای عفونی و التهابی استفاده میشود.
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| نوروپاتی فشاری عصب بینایی | آدنوم هیپوفیز، مننژیوم و غیره. با تصویربرداری رد میشود |
| آپوپلکسی هیپوفیز | در بارداری رخ میدهد و نوروپاتی حاد عصب بینایی را تقلید میکند |
| نوروپاتی ارثی عصب بینایی لبر | نوروپاتی دوطرفه عصب بینایی در جوانی تا میانسالی |
| نوریت عفونی عصب بینایی | قارچ، ویروس، سیفلیس. قبل از استروئید رد میشود |
| NAION | تشخیص افتراقی با نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرشریانی عصب بینایی |
بدون درمان نیز حدود 80٪ موارد در عرض 3 هفته بهبود مییابند. یک سال پس از شروع، 93٪ به حدت بینایی 0.5 یا بهتر و 70٪ به 1.0 یا بهتر میرسند.
خط اول: درمان پالس استروئیدی
عوارض جانبی شامل هیپرگلیسمی، زخم پپتیک و القای عفونت باید مورد توجه قرار گیرد.
متیلپردنیزولون، پردنیزون و پردنیزولون توسط آنزیم 11-بتا-هیدروکسی استروئید دهیدروژناز جفت غیرفعال میشوند و معمولاً تنها حدود 10٪ از دوز کل به گردش خون جنین میرسد. بنابراین، در دوزهای مناسب نسبتاً ایمن در نظر گرفته میشوند.
رژیم تأیید شده در صورت لزوم، IVMP 500-1000 میلیگرم در روز به مدت 3 روز است[²]. با این حال، نکات زیر باید مورد توجه قرار گیرد:
خط اول در فاز حاد، درمان پالس استروئیدی است. در صورت عدم بهبود با پالس استروئیدی، پلاسمافرزیس انجام میشود. پلاسمافرزیس در بارداری یک جایگزین قابل اجرا در نظر گرفته میشود و گزارش شده است که نتایج بینایی بلندمدت بهتری دارد[³][⁴]. در فاز مزمن (پیشگیری از عود)، از درمان خوراکی استروئیدی (پردنیزولون با دوز پایین) استفاده میشود، اما خط اول مشخص نیست.
استفاده از DMT در دوران بارداری بسته به داروی خاص، خطرات متفاوتی دارد.
| دارو | سمیت جنینی | امکان شیردهی |
|---|---|---|
| گلاتیرامر استات | کم | بله |
| IFN-β | خطر وزن کم هنگام تولد و زایمان زودرس | احتمالاً بله |
| تریفلونوماید | تراتوژنیک | خیر |
| فینگولیمود | سمیت جنینی دارد | خیر |
متیلپردنیزولون و موارد مشابه توسط آنزیمهای جفت غیرفعال میشوند و معمولاً تنها حدود ۱۰٪ از دوز کل به جنین میرسد. در دوزهای استاندارد کوتاهمدت، تأثیر بر جنین نسبتاً کم در نظر گرفته میشود. با این حال، در دوزهای بالا و طولانیمدت، آنزیمهای جفت اشباع شده و خطر نارسایی آدرنال جنین وجود دارد، بنابراین نیاز به تصمیمگیری دقیق با همکاری متخصص زنان و زایمان است.
بسته به دارو بسیار متفاوت است. گلاتیرامر استات و پردنیزولون در شیردهی مجاز هستند. IFN-β احتمالاً مجاز است، اما تریفلونوماید و فینگولیمود در شیردهی مجاز نیستند. هنگام از سرگیری DMT پس از زایمان، باید خطر انتقال دارو از طریق شیر مادر در نظر گرفته شود و با متخصص مغز و اعصاب و متخصص زنان و زایمان مشورت شود.
از طریق مکانیسم خودایمنی، سلولهای مرتبط با التهاب مانند میکروگلیا به داخل عصب بینایی نفوذ کرده و باعث التهاب میشوند. آسیب دمیلینه کننده و آکسونی ناشی از التهاب منجر به مرگ و آپوپتوز سلولهای گانگلیونی شبکیه میشود. اپیزودهای التهابی مکرر به آتروفی عصب بینایی منجر میشوند.
آنتیبادی ضد AQP4 به کمپلمان متصل شده و به طور انتخابی به آستروسیتها حمله میکند. آستروسیتهای عصب بینایی و کیاسمای بینایی به دلیل بیان فراوان AQP4 هدف قرار میگیرند و باعث التهاب شدید و آسیب عصب بینایی میشوند.
آنتیبادی ضد MOG یک آنتیبادی خودایمنی است که MOG موجود در غلاف میلین را هدف قرار میدهد. فعال شدن مسیر کمپلمان (ضعیفتر از AQP4-IgG) و نفوذ سلولهای CD4+ T و ماکروفاژها در پاتوفیزیولوژی نقش دارند.
در دوران بارداری، سطوح بالای استروژن و پروژسترون باعث وضعیت غالب Th2 میشود که از رد جنین جلوگیری کرده و خودایمنی را سرکوب میکند. علاوه بر این، افزایش سلولهای T تنظیمی به این تحمل ایمنی کمک میکند.
پس از زایمان، استروژن و پروژسترون به سرعت کاهش مییابند و پاسخهای Th1/Th17 دوباره فعال میشوند. این بازگشت ایمنی فعالیت خودایمنی را افزایش میدهد و تصور میشود که به افزایش بروز ON در سه ماه اول پس از زایمان کمک میکند[²][⁶].
گزارش شده است که شیردهی انحصاری ممکن است در برابر عود MS در اوایل دوره پس از زایمان محافظت کند. مکانیسم آن احتمالاً با پرولاکتین و تنظیم ایمنی مرتبط با شیردهی مرتبط است، اما شواهد قطعی هنوز به دست نیامده است.
گزارش شده است که زنان با سابقه ON به طور قابل توجهی احتمال بارداری و زایمان کمتری دارند. مکانیسمهای خودایمنی زمینهای و داروهای درمانی ممکن است بر ناباروری تأثیر بگذارند، اما برای روشن شدن رابطه علّی به تحقیقات بیشتری نیاز است.
در سال 2023، معیارهای تشخیصی بینالمللی جدیدی برای MOGAD تدوین شد و مفاهیم بیماری و معیارهای تشخیصی MOGAD و NMOSD در حال بهبود است. انتظار میرود این امر دقت تشخیصی ON غیرمعمول را که قبلاً طبقهبندی آن دشوار بود، افزایش دهد.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089
