Неврит зрительного нерва (ОН) — это воспалительное демиелинизирующее заболевание зрительного нерва, приводящее к нарушению зрительной функции. Это наиболее частая причина снижения зрения из-за дисфункции зрительного нерва в возрасте 20–40 лет, с годовой заболеваемостью от 0,56 до 14 случаев на 100 000 населения. Предпочтительный возраст — 15–45 лет, чаще у женщин.
ОН клинически делится на типичный и атипичный.
Типичный ОН чаще всего связан с рассеянным склерозом (РС) и проявляется острым односторонним началом. Атипичный ОН характеризуется возрастом начала вне обычного диапазона (до 15 лет или старше 45 лет), двусторонним одновременным началом, прогрессированием более 2 недель, стероидной зависимостью и может быть связан с NMOSD (расстройство спектра оптиконевромиелита), MOGAD (заболевание, ассоциированное с антителами к MOG), СКВ, синдромом Шегрена и др.
Точная распространенность во время беременности неизвестна, но существует четкое временное смещение между беременностью и началом ОН. Анализ 54 случаев ОН, связанных с беременностью, у китайских женщин (Bai et al., 2022) показал, что только 16,4% случаев возникли во время беременности, тогда как 83,6% — в течение года после родов, из них 49,3% — в первые три месяца после родов. В той же когорте 50,0% были положительны по антителам к AQP4, 11,6% — по антителам к MOG, а 38,9% были идиопатическими [¹].
Относительно низкая частота во время беременности может быть связана с состоянием иммунной толерантности с преобладанием Th2 из-за увеличения регуляторных Т-клеток. С другой стороны, предполагается, что у женщин с историей ОН может быть повышен риск преэклампсии и преждевременных родов.
83,6% случаев приходится на первый год после родов, особенно высок риск в первые 3 месяца (49,3%). Считается, что во время беременности состояние иммунной толерантности с преобладанием Th2 подавляет развитие оптического неврита, тогда как после родов резкое снижение эстрогена и прогестерона реактивирует Th1/Th17-путь, усиливая аутоиммунную активность.
Симптомы оптического неврита, возникшего во время беременности, в основном такие же, как и вне беременности.
Большинство случаев являются идиопатическими, обусловленными аутоиммунным механизмом. Примерно у 30% пациентов с рассеянным склерозом (РС) при постановке диагноза наблюдается нарушение зрения, и оптический неврит (ОН) может быть первым симптомом РС. У пациентов, перенесших ОН, частота перехода в РС через 15 лет составляет около 25% при отсутствии поражений головного мозга и 72–78% при их наличии.
Увеличение числа случаев после родов связывают с реактивацией путей Th1/Th17 из-за быстрого снижения уровня эстрогена и прогестерона. Во время беременности вирусные заболевания могут провоцировать двусторонние приступы ОН.
Типичный оптический неврит
Возраст : 15–45 лет, чаще у женщин
Причина : преимущественно аутоиммунный механизм (идиопатический)
Характеристика : острое одностороннее начало
Переход в РС : при наличии поражений мозга 72–78% через 15 лет
Прогноз : около 80% начинают улучшаться в течение 3 недель. Через 1 год у 93% острота зрения 0,5 и выше.
Атипичный ОН
Причины: NMOSD, MOGAD, инфекция, аутоиммунное заболевание
Особенности: двусторонний, прогрессирующий, стероидозависимый
NMOSD: антитела к AQP4 положительные. Стероидорезистентность, плохой зрительный прогноз
MOGAD: антитела к MOG положительные. Новая нозологическая концепция
Внимание: инфекционную причину необходимо исключить до применения стероидов
ОН может быть первым симптомом РС. При отсутствии очагов в головном мозге на МРТ 15-летняя частота конверсии в РС составляет около 25%, при наличии очагов — 72–78%. При развитии ОН во время беременности важно провести обследование, включая МРТ головного мозга, в неврологии и офтальмологии для оценки риска РС.
Проводится при необходимости для дифференциальной диагностики с инфекционными и воспалительными заболеваниями.
| Заболевание | Ключевые моменты дифференциальной диагностики |
|---|---|
| Компрессионная оптическая нейропатия | Аденома гипофиза, менингиома и др. Исключить с помощью визуализации |
| Апоплексия гипофиза | Возникает во время беременности и имитирует острую оптическую нейропатию |
| Наследственная оптическая нейропатия Лебера | Двусторонняя оптическая нейропатия у молодых и лиц среднего возраста |
| Инфекционный оптический неврит | Грибковый, вирусный, сифилис. Исключить до применения стероидов |
| NAION | Дифференциация от неартериитной передней ишемической оптической нейропатии |
Даже без лечения примерно у 80% случаев улучшение начинается в течение 3 недель от начала заболевания. Через год после начала острота зрения 0,5 и выше достигается у 93%, 1,0 и выше — у 70%.
Первая линия: пульс-терапия стероидами
Необходимо следить за побочными эффектами: гипергликемия, пептическая язва, индукция инфекций.
Метилпреднизолон, преднизон и преднизолон инактивируются плацентарной 11-β-гидроксистероиддегидрогеназой, и обычно только около 10% общей дозы достигает кровотока плода. Поэтому в соответствующих дозах они считаются относительно безопасными.
Одобренная схема: IVMP 500–1000 мг/сут × 3 дня[²]. Однако необходимо обратить внимание на следующие моменты:
В острой фазе первой линией является пульс-терапия стероидами. При отсутствии улучшения после пульс-терапии проводится плазмаферез. Плазмаферез во время беременности считается выполнимой альтернативой, и сообщается о лучших долгосрочных зрительных исходах[³][⁴]. В хронической фазе (профилактика рецидивов) используется пероральная стероидная терапия (низкие дозы преднизолона) и др., но первая линия не установлена.
Использование ПИТРС во время беременности несет разные риски в зависимости от препарата.
| Препарат | Фетотоксичность | Грудное вскармливание |
|---|---|---|
| Глатирамера ацетат | Низкая | Да |
| ИФН-β | Риск низкой массы тела при рождении и преждевременных родов | Вероятно, да |
| Терифлуномид | Тератогенен | Нет |
| Финголимод | Фетотоксичность | Нет |
Метилпреднизолон и другие инактивируются плацентарными ферментами, и обычно только около 10% общей дозы достигает плода. При краткосрочном применении в стандартных дозах влияние на плод считается относительно небольшим. Однако при длительном применении высоких доз плацентарные ферменты могут насыщаться, что создает риск надпочечниковой недостаточности у плода, поэтому требуется тщательное решение совместно с акушером.
Это сильно различается в зависимости от препарата. Глатирамера ацетат и преднизолон считаются совместимыми с грудным вскармливанием. IFN-β, вероятно, возможен, но терифлуномид и финголимод противопоказаны при грудном вскармливании. При возобновлении DMT после родов следует учитывать риск передачи препарата через грудное молоко и принимать решение после консультации с неврологом и акушером.
По аутоиммунному механизму воспалительные клетки, такие как микроглия, инфильтрируют зрительный нерв и вызывают воспаление. Демиелинизирующее и аксональное повреждение, вызванное воспалением, приводит к гибели и апоптозу ганглиозных клеток сетчатки. Повторяющиеся эпизоды воспаления приводят к атрофии зрительного нерва.
Антитела к AQP4 связываются с комплементом и избирательно атакуют астроциты. Астроциты зрительного нерва и хиазмы обильно экспрессируют AQP4, что делает их предпочтительной мишенью, вызывая сильное воспаление и повреждение зрительного нерва.
Антитела к MOG являются аутоантителами, нацеленными на MOG, компонент миелиновой оболочки. Активация комплемента (слабее, чем при AQP4-IgG) и инфильтрация CD4+ T-клеток и макрофагов участвуют в патологии.
Во время беременности высокие уровни эстрогена и прогестерона вызывают доминирование Th2, что предотвращает отторжение плода и подавляет аутоиммунитет. Кроме того, увеличение регуляторных T-клеток способствует этой иммунной толерантности.
После родов уровни эстрогена и прогестерона быстро падают, реактивируя ответы Th1/Th17. Этот иммунный отскок усиливает аутоиммунную активность и, как полагают, способствует увеличению заболеваемости оптическим невритом в течение трех месяцев после родов [²][⁶].
Сообщается, что исключительно грудное вскармливание может оказывать защитное действие против ранних послеродовых рецидивов рассеянного склероза. Механизм может быть связан с пролактином или иммуномодуляцией, связанной с кормлением грудью, но убедительных доказательств пока нет.
Сообщается, что женщины с оптическим невритом в анамнезе имеют значительно более низкую вероятность беременности и родов. Предполагается, что основные аутоиммунные механизмы или лекарства могут влиять на фертильность, но для выяснения причинно-следственной связи необходимы дальнейшие исследования.
В 2023 году были разработаны новые международные диагностические критерии MOGAD, и продолжается уточнение концепций заболеваний и диагностических критериев MOGAD и NMOSD. Ожидается, что это повысит точность диагностики атипичного ON, который ранее было трудно классифицировать.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089
