التهاب العصب البصري (Optic Neuritis; ON) هو مرض التهابي مزيل للميالين يصيب العصب البصري، ويؤدي إلى ضعف البصر. وهو السبب الأكثر شيوعًا لانخفاض حدة البصر الناتج عن خلل في العصب البصري لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و40 عامًا، حيث تتراوح نسبة الإصابة السنوية بين 0.56 و14 حالة لكل 100,000 شخص. يحدث غالبًا بين سن 15 و45 عامًا، وهو أكثر شيوعًا لدى النساء.
ينقسم ON سريريًا إلى ON نمطي وON غير نمطي.
ON النمطي غالبًا ما يرتبط بالتصلب المتعدد (MS)، ويظهر بشكل حاد في عين واحدة. ON غير النمطي يتميز بخصائص مثل العمر خارج النطاق (أقل من 15 عامًا أو أكثر من 45 عامًا)، والظهور المتزامن في كلتا العينين، والتقدم بعد أسبوعين، والاعتماد على الستيرويدات، ويرتبط بأمراض مثل NMOSD (اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري)، وMOGAD (المرض المرتبط بالأجسام المضادة لـ MOG)، والذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، ومتلازمة شوغرن.
لا يُعرف الانتشار الدقيق لـ ON أثناء الحمل، لكن هناك تحيزًا واضحًا في توقيت ظهور ON بالنسبة للحمل. في تحليل 54 حالة من ON المرتبط بالحمل لدى النساء الصينيات (Bai et al. 2022)، كان 16.4% فقط من الحالات أثناء الحمل، بينما كانت 83.6% خلال السنة الأولى بعد الولادة، منها 49.3% خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الولادة. في نفس المجموعة، كانت الأجسام المضادة لـ AQP4 إيجابية في 50.0%، والأجسام المضادة لـ MOG إيجابية في 11.6%، وحالات مجهولة السبب في 38.9% [¹].
يُعتقد أن قلة حدوث ON أثناء الحمل ترجع إلى حالة التحمل المناعي التي تهيمن عليها Th2 بسبب زيادة الخلايا التائية التنظيمية. من ناحية أخرى، قد يزيد خطر تسمم الحمل والولادة المبكرة لدى النساء اللواتي لديهن تاريخ سابق من ON.
83.6% من الحالات تحدث خلال السنة الأولى بعد الولادة، وخاصة في الأشهر الثلاثة الأولى بعد الولادة (49.3%) وهي فترة عالية الخطورة. يُعتقد أنه أثناء الحمل، تمنع حالة التحمل المناعي السائدة Th2 ظهور التهاب العصب البصري، بينما بعد الولادة، يؤدي الانخفاض الحاد في الإستروجين والبروجستيرون إلى إعادة تنشيط محور Th1/Th17 وزيادة النشاط المناعي الذاتي.
أعراض التهاب العصب البصري الذي يحدث أثناء الحمل هي نفسها بشكل أساسي كما في غير الحمل.
معظم الحالات تكون مجهولة السبب بسبب آلية مناعية ذاتية. حوالي 30% من مرضى التصلب المتعدد يعانون من ضعف البصر عند ظهور المرض، وقد يكون التهاب العصب البصري أول أعراض التصلب المتعدد. في المرضى الذين يعانون من التهاب العصب البصري، يبلغ معدل التحول إلى التصلب المتعدد بعد 15 عامًا حوالي 25% في حالة عدم وجود آفات دماغية، ويرتفع إلى 72-78% في حالة وجود آفات دماغية.
يُعتقد أن زيادة حدوث المرض بعد الولادة مرتبطة بإعادة تنشيط خلايا Th1/Th17 بسبب الانخفاض السريع في هرموني الإستروجين والبروجستيرون. كما يُشار إلى أن الأمراض الفيروسية أثناء الحمل قد تحفز نوبات التهاب العصب البصري الثنائي.
التهاب العصب البصري النموذجي
شائع: 15-45 سنة، أكثر شيوعًا عند النساء
السبب: آلية مناعية ذاتية (مجهولة السبب) بشكل أساسي
الخصائص: بداية حادة أحادية العين
التحول إلى التصلب المتعدد: مع وجود آفات دماغية 72-78% بعد 15 عامًا
التشخيص: حوالي 80% يبدأون في التحسن في غضون 3 أسابيع. بعد عام واحد من البداية، 93% لديهم حدة بصر 0.5 أو أفضل
التهاب العصب البصري غير النمطي
يمكن أن يكون ON عرضًا أوليًا لـ MS. في حالة عدم وجود آفات في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، يبلغ معدل التحول إلى MS بعد 15 عامًا حوالي 25٪، وفي حالة وجود آفات دماغية، يتراوح بين 72-78٪. إذا حدث ON أثناء الحمل، فمن المهم إجراء فحص شامل بما في ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في قسم الأعصاب وطب العيون لتقييم خطر الإصابة بـ MS.
يتم إجراؤه عند الضرورة للمساعدة في التمييز بين الأمراض المعدية والالتهابية.
| المرض | نقاط التمييز |
|---|---|
| اعتلال العصب البصري الانضغاطي | ورم غدي نخامي، ورم سحائي، إلخ. يستبعد بالتصوير التشخيصي |
| السكتة النخامية | تحدث أثناء الحمل وتحاكي اعتلال العصب البصري الحاد |
| اعتلال العصب البصري الوراثي ليبر | اعتلال العصب البصري ثنائي العينين في سن الشباب إلى منتصف العمر |
| التهاب العصب البصري المعدي | فطري، فيروسي، زهري. يستبعد قبل استخدام الستيرويدات |
| NAION | التمييز عن الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني |
بدون علاج، يبدأ حوالي 80% من الحالات في التحسن خلال 3 أسابيع من البداية. بعد عام واحد، تصل حدة البصر إلى 0.5 أو أفضل في 93%، و1.0 أو أفضل في 70%.
العلاج الأول: العلاج بالنبضات الستيرويدية
يجب الانتباه إلى الآثار الجانبية مثل ارتفاع السكر في الدم والقرحة الهضمية وتحريض العدوى.
يتم تعطيل ميثيل بريدنيزولون وبريدنيزون وبريدنيزولون بواسطة إنزيم 11-β-هيدروكسي ستيرويد ديهيدروجينيز في المشيمة، وعادةً ما يصل حوالي 10% فقط من الجرعة الإجمالية إلى الدورة الدموية للجنين. لذلك، يمكن استخدامها بأمان نسبي بجرعات مناسبة.
النظام المعتمد عند الموافقة هو IVMP 500-1000 ملغ/يوم لمدة 3 أيام[²]. ومع ذلك، يجب ملاحظة النقاط التالية:
العلاج الأول في المرحلة الحادة هو العلاج بالنبضات الستيرويدية. إذا لم يكن هناك تحسن مع العلاج بالنبضات الستيرويدية، يتم إجراء علاج تبادل البلازما. يُعتبر تبادل البلازما أثناء الحمل علاجًا بديلاً قابلاً للتطبيق، وقد تم الإبلاغ عن نتائج بصرية أفضل على المدى الطويل[³][⁴]. في المرحلة المزمنة (الوقاية من الانتكاس)، يتم استخدام العلاج بالستيرويدات الفموية (جرعة منخفضة من بريدنيزولون) وما إلى ذلك، ولكن لم يتم تحديد العلاج الأول.
يختلف خطر استخدام الأدوية المعدلة للمرض (DMT) أثناء الحمل حسب كل دواء.
| الدواء | سمية الجنين | إمكانية الرضاعة |
|---|---|---|
| أسيتات جلاتيرامير | منخفض | نعم |
| إنترفيرون بيتا | خطر انخفاض الوزن عند الولادة والولادة المبكرة | ربما نعم |
| تيريفلونوميد | مسبب للتشوهات الخلقية | لا |
| فينجوليمود | سمية للجنين | لا |
يتم تعطيل ميثيل بريدنيزولون وغيره بواسطة إنزيمات المشيمة، وعادةً يصل حوالي 10% فقط من الجرعة الإجمالية إلى الجنين. مع الجرعات القياسية قصيرة المدى، يعتبر التأثير على الجنين صغيرًا نسبيًا. ومع ذلك، مع الجرعات العالية طويلة المدى، قد تتشبع إنزيمات المشيمة مما يزيد من خطر قصور الغدة الكظرية لدى الجنين، لذلك يلزم تقييم دقيق بالتنسيق مع طبيب التوليد.
يختلف الأمر بشكل كبير حسب الدواء. يعتبر أسيتات جلاتيرامر وبريدنيزولون آمنين للرضاعة. ربما يكون إنترفيرون بيتا آمنًا، لكن تيريفلونوميد وفينجوليمود غير مسموح بهما أثناء الرضاعة. عند إعادة بدء العلاج المعدل للمرض بعد الولادة، يجب مراعاة خطر انتقال الدواء عبر حليب الثدي واتخاذ القرار بالتشاور مع طبيب الأعصاب وطبيب التوليد.
بسبب آلية مناعية ذاتية، تتسلل الخلايا المرتبطة بالالتهاب مثل الخلايا الدبقية الصغيرة إلى العصب البصري مسببة الالتهاب. يؤدي الضرر المزيل للميالين والمحوري الناتج عن الالتهاب إلى موت الخلايا العقدية الشبكية واستماتتها. تتطور نوبات الالتهاب المتكررة إلى ضمور العصب البصري.
يرتبط الجسم المضاد لـ AQP4 بالمتممة ويهاجم الخلايا النجمية بشكل انتقائي. نظرًا لأن الخلايا النجمية في العصب البصري والتصالبة تعبر بكثرة عن AQP4، فإنها تصبح هدفًا سهلاً، مما يسبب تغيرات التهابية شديدة وتلفًا في العصب البصري.
الجسم المضاد لـ MOG هو جسم مضاد ذاتي يستهدف MOG المكون للغمد النخاعي. يشارك تنشيط مسار المتممة (أضعف من AQP4-IgG) وارتشاح الخلايا التائية CD4+ والبلاعم في الإمراضية.
أثناء الحمل، تؤدي المستويات العالية من الإستروجين والبروجستيرون إلى حالة سائدة من Th2، مما يمنع رفض الجنين ويقمع المناعة الذاتية. بالإضافة إلى ذلك، تساهم زيادة الخلايا التائية التنظيمية في هذا التحمل المناعي.
بعد الولادة، ينخفض الإستروجين والبروجستيرون بسرعة، ويتم إعادة تنشيط استجابات Th1/Th17. يُعتقد أن هذا الارتداد المناعي يزيد من نشاط المناعة الذاتية، مما يساهم في زيادة حدوث التهاب العصب البصري خلال 3 أشهر بعد الولادة [²][⁶].
تم الإبلاغ عن أن الرضاعة الطبيعية الحصرية قد تكون وقائية ضد انتكاس التصلب المتعدد المبكر بعد الولادة. يُفترض أن الآلية مرتبطة بالبرولاكتين أو التنظيم المناعي المرتبط بالرضاعة، لكن الأدلة المؤكدة لم تصل بعد.
تم الإبلاغ عن أن النساء اللواتي لديهن تاريخ من التهاب العصب البصري لديهن احتمالية أقل بشكل ملحوظ للحمل والولادة. يُقترح أن آليات المناعة الذاتية الكامنة أو الأدوية قد تؤثر على الخصوبة، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتوضيح العلاقة السببية.
في عام 2023، تم وضع معايير تشخيص دولية جديدة لـ MOGAD، مما أدى إلى تقدم في توضيح مفهوم المرض ومعايير التشخيص لكل من MOGAD وNMOSD. ومن المتوقع أن يؤدي ذلك إلى تحسين دقة تشخيص التهاب العصب البصري غير النمطي الذي كان يصعب تصنيفه سابقًا.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089
