妊娠期視神經炎

一目了然的要點

1. 妊娠期視神經炎概述

視神經炎（ON）是視神經的發炎性、脫髓鞘疾病，導致視功能損害。它是20～40歲族群因視神經功能障礙導致視力下降的最常見原因，年發生率為每10萬人0.56～14例。好發年齡為15～45歲，女性多見。

ON臨床上分為典型ON和非典型ON。

典型ON多與多發性硬化症（MS）相關，表現為急性單眼發病。非典型ON的特徵包括發病年齡超出範圍（<15歲或>45歲）、雙眼同時發病、2週後仍進展、類固醇依賴等，可能與視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）、抗MOG抗體相關疾病（MOGAD）、系統性紅斑狼瘡（SLE）或乾燥症相關。

妊娠期確切盛行率未知，但妊娠與ON發病時間存在明顯偏倚。一項針對中國女性妊娠相關ON 54例的分析（Bai et al. 2022）顯示，妊娠期發病僅佔16.4%，產後1年內佔83.6%，其中產後3個月內佔49.3%。該隊列中抗AQP4抗體陽性率為50.0%，抗MOG抗體陽性率為11.6%，特發性為38.9%[¹]。

妊娠期發病相對較少的原因可能是妊娠期調節性T細胞增加，導致Th2優勢的免疫耐受狀態。另一方面，有ON病史的女性發生子癇前症和早產的風險可能增加。

Q 妊娠期和產後哪個時期更容易發生視神經炎？

產後1年內發病占整體的83.6%，尤其是產後3個月內（49.3%）為高風險期。妊娠期間Th2優勢的免疫耐受狀態抑制ON發病，而產後雌激素和黃體素急遽下降導致Th1/Th17系統再活化，自體免疫活動增強，被認為是原因。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

妊娠期發病的ON症狀基本上與非妊娠期相同。

急性至亞急性視力下降：多為單眼性。ONTT中視力1.0以上占10%，0.5～1.0占25%，0.1～0.5占29%，低於0.1占36%，障礙程度多樣。
眼球運動痛：日本約60%出現。眼球轉動時疼痛為特徵。
色覺障礙：常主訴紅色識別能力下降。
視野障礙：中心暗點、盲點中心暗點多見（日本約20%），水平半盲約10%。
Uhthoff徵：洗澡或運動後一過性視力下降，見於MS相關ON。

臨床所見

RAPD（相對性傳入瞳孔障礙）陽性：單眼性視神經炎最重要的所見。透過擺動閃光試驗確認。
眼底所見（前部視神經炎）：日本約50%為前部視神經炎（視乳頭水腫型），可見視乳頭充血、水腫。螢光眼底造影可見視乳頭強螢光。
眼底所見（球後視神經炎）：發病時眼底正常。4～6週後出現視乳頭蒼白。
中心閃爍值下降：視功能障礙的敏感指標。

3. 原因與風險因素

典型ON（脫髓鞘性）

自體免疫機轉引起的特發性病例佔大多數。約30%的MS患者在發病時出現視力障礙，ON可能是MS的首發症狀。發生ON的患者中，無腦病變時15年後MS轉化率約為25%，有腦病變時則達72-78%。

非典型ON的主要原因

NMOSD（抗AQP4抗體陽性ON）：90%以上為女性，發病高峰在35-45歲。表現為類固醇抵抗，視力預後往往不良。
MOGAD（抗MOG抗體相關疾病）：一種新的疾病概念。在抗MOG抗體陽性且無大腦或腦幹病變時考慮診斷。
感染性：真菌、病毒、梅毒等。使用類固醇前必須排除。
自體免疫疾病相關：SLE、乾燥症、CRION、類肉瘤病、貝西氏症、肉芽腫性多血管炎。

妊娠特有因素

產後發病增加被認為與雌激素和黃體素快速下降導致Th1/Th17路徑再活化有關。妊娠期間，病毒性疾病也可能誘發雙眼ON發作。

典型ON

好發年齡：15-45歲，女性多見

原因：主要為自體免疫（特發性）機轉

特徵：單眼急性發作

MS轉化：有腦病變者15年後72-78%

預後：約80%在3週內開始改善。發病1年後視力≥0.5者佔93%

非典型ON

原因：NMOSD、MOGAD、感染性、自體免疫疾病

特徵：雙眼性、進行性、類固醇依賴性

NMOSD：抗AQP4抗體陽性。類固醇抵抗性，視力預後不良

MOGAD：抗MOG抗體陽性。一種新的疾病概念

注意：使用類固醇前必須排除感染性原因

Q 妊娠期發生視神經炎，是否可能進展為多發性硬化症？

ON可以是MS的首發症狀。腦部無MRI病變時，15年後MS轉化率約為25%；有腦病變時則為72-78%。妊娠期發生ON時，也應由神經內科和眼科進行包括腦MRI在內的詳細檢查，評估MS發病風險。

4. 診斷與檢查方法

基本眼科檢查

矯正視力（BCVA）檢查：定量評估視力障礙程度。
視野檢查：透過自動視野計評估中心暗點、盲點中心暗點、水平半盲等。
色覺檢查：石原式色覺檢查表等。色覺下降是ON的敏感指標。
瞳孔檢查（RAPD）：使用擺動閃光試驗檢查相對性傳入性瞳孔障礙。
眼底檢查：檢查視乳頭水腫。鑑別前部視神經炎（視乳頭水腫型）和球後視神經炎（眼底正常）。
中心閃爍值：輔助評估視功能障礙。
OCT（光學同調斷層掃描）：評估RNFL（視網膜神經纖維層），客觀了解視神經萎縮程度。

影像學檢查

MRI（常規）：腦部和眼眶釓增強MRI（脂肪抑制T1加權影像）為標準。FLAIR序列評估MS脫髓鞘病變。
妊娠期MRI：不使用釓對比劑（致畸風險：C類）。非增強MRI的T2加權影像可確認脫髓鞘白質病變並排除壓迫性病變。
VEP（視覺誘發電位）：作為輔助檢查有用。評估傳導延遲。

血液檢查

抗AQP4抗體：自2013年起納入健保。有助於鑑別類固醇抵抗和視力預後不良病例。
抗MOG抗體：診斷MOGAD所需。
根據臨床症狀進行額外的自體免疫檢查（如抗核抗體、抗SS-A/B抗體等）。

腰椎穿刺和腦脊髓液分析

必要時進行，用於與感染性或發炎性疾病鑑別。

鑑別診斷

疾病	鑑別要點
壓迫性視神經病變	垂體腺瘤、腦膜瘤等。透過影像學檢查排除。
垂體中風	懷孕期間發生，模擬急性視神經病變。
Leber遺傳性視神經病變	青年至中年期的雙眼視神經病變。
感染性視神經炎	真菌、病毒、梅毒。使用類固醇前排除。
NAION	與非動脈炎性前部缺血性視神經病變鑑別。

5. 標準治療方法

典型視神經炎的標準治療

即使不治療，約80%的病例在發病3週內開始改善。發病1年後，視力0.5以上達93%，1.0以上達70%。

第一線治療：類固醇脈衝療法

甲基培尼皮質醇（mPSL）1000 mg/日，靜脈輸注3天。
有縮短改善時間的效果。
3天脈衝治療後不進行口服培尼皮質醇後續治療。
應避免單獨口服類固醇治療，因其會增加復發風險[⁵]。

需注意高血糖、消化性潰瘍、感染誘發等副作用。

妊娠期治療注意事項

甲基培尼皮質醇、培尼皮質酮、培尼皮質醇可被胎盤的11-β-羥基類固醇脫氫酶去活化，通常僅總量的約10%到達胎兒循環。因此，在適當劑量下被認為相對安全。

核准後的方案為IVMP 500~1000 mg/日×3天[²]。但需注意以下幾點：

妊娠10週前：處於器官形成期，需特別注意致畸風險，必須諮詢產科醫師。
高劑量長期給藥可能飽和胎盤酵素，存在胎兒腎上腺功能不全的風險。
妊娠第二、第三孕期高劑量重複給藥與高血壓、子癇前症、IUGR、低出生體重相關。

NMOSD相關ON（抗AQP4抗體陽性）的治療

急性期第一線治療為類固醇脈衝療法。若類固醇脈衝療法無改善，則實施血漿置換療法。妊娠期血漿置換被認為是可行的替代治療，有報告稱其長期視力預後較佳[³][⁴]。慢性期（預防復發）使用口服類固醇治療（低劑量培尼皮質醇）等，但第一線治療尚未確立。

妊娠期MS治療藥物（DMT）風險

懷孕期間使用DMT的風險因藥物而異。

藥物	胎兒毒性	哺乳期可用性
醋酸格拉替雷	低	可
IFN-β	低出生體重和早產風險	可能可
特立氟胺	有致畸性	不可
芬戈莫德	有胎兒毒性	不可

產後管理

產後數月內進行監測性MRI（可使用釓造影劑，且與哺乳相容）。
儘早恢復DMT很重要，但需注意藥物經由母乳轉移的風險。
純母乳哺育可能對產後早期MS復發具有保護作用。

Q 懷孕期間接受類固醇治療是否會影響胎兒？

甲潑尼龍等藥物可被胎盤酶去活化，通常只有總劑量的約10%到達胎兒。短期標準劑量被認為對胎兒影響相對較小。但長期高劑量給藥可能使胎盤酶飽和，存在胎兒腎上腺功能不全的風險，因此需要與產科醫師協作謹慎判斷。

Q 哺乳期間能否使用MS治療藥物？

不同藥物差異很大。醋酸格拉替雷和潑尼松龍被認為可以哺乳。IFN-β可能可以，但特立氟胺和芬戈莫德不可哺乳。產後恢復DMT時，需考慮藥物經由母乳轉移的風險，並與神經科醫師和產科醫師協商決定。

6. 病理生理學與詳細發病機制

典型ON的病理

透過自體免疫機制，微膠細胞等發炎相關細胞浸潤視神經並引起發炎。發炎導致的去髓鞘和軸突損傷引起視網膜神經節細胞死亡和凋亡。反覆的發炎發作會進展為視神經萎縮。

NMOSD（抗AQP4抗體陽性ON）的病理生理

抗AQP4抗體與補體結合，選擇性攻擊星狀膠質細胞。視神經和視交叉的星狀膠質細胞富含AQP4，因此容易成為標靶，導致強烈的發炎變化和視神經損傷。

MOGAD的病理生理

抗MOG抗體是針對髓鞘成分MOG的自體抗體。補體途徑的活化（弱於AQP4-IgG）以及CD4+ T細胞和巨噬細胞的浸潤參與發病機制。

妊娠和產後的免疫變化

妊娠期間，高濃度的雌激素和黃體素誘導Th2優勢狀態，防止胎兒排斥並抑制自體免疫。此外，調節性T細胞的增加有助於這種免疫耐受。

產後，雌激素和黃體素迅速下降，Th1/Th17反應重新活化。這種免疫反彈被認為會增強自體免疫活動，並導致產後3個月內ON發病增加[²][⁶]。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

母乳餵養與MS復發抑制

有報告指出，純母乳餵養可能對產後早期MS復發具有保護作用。其機制推測與催乳素或哺乳相關的免疫調節有關，但尚未有確鑿證據。

ON病史女性對生育能力的影響

有報告指出，有ON病史的女性懷孕和分娩的可能性顯著較低。提示潛在的自體免疫機制或治療藥物可能影響生育能力，但因果關係尚需進一步研究。

MOGAD和NMOSD診斷標準的進展

2023年制定了新的MOGAD國際診斷標準，MOGAD和NMOSD的疾病概念和診斷標準正在不斷完善。這有望提高以往難以分類的非典型ON的診斷準確性。

8. 參考文獻

Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
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