Optik nörit (ON), görme fonksiyon bozukluğuna yol açan optik sinirin inflamatuar ve demiyelinizan bir hastalığıdır. 20-40 yaş arasında optik sinir fonksiyon bozukluğuna bağlı görme azalmasının en yaygın nedeni olup yıllık insidansı 100.000’de 0.56-14 vaka olarak bildirilmiştir. En sık 15-45 yaş arasında görülür ve kadınlarda daha yaygındır.
ON klinik olarak tipik ve atipik ON olarak ikiye ayrılır.
Tipik ON çoğunlukla MS (multipl skleroz) ile ilişkilidir ve tek taraflı akut başlangıç gösterir. Atipik ON ise yaş aralığı dışında başlangıç (15 yaş altı, 45 yaş üstü), iki taraflı eşzamanlı başlangıç, iki haftadan sonra ilerleme, steroid bağımlılığı gibi özellikler taşır ve NMOSD (nöromiyelitis optika spektrum bozukluğu), MOGAD (anti-MOG antikor ilişkili hastalık), SLE, Sjögren sendromu gibi durumlarla ilişkilidir.
Gebelikte kesin prevalans bilinmemekle birlikte, gebelik ile ON başlangıcı arasında belirgin bir zaman ilişkisi vardır. Çinli kadınlarda gebelikle ilişkili 54 ON vakasının analizinde (Bai ve ark. 2022), gebelik sırasında başlangıç sadece %16,4 iken, doğum sonrası bir yıl içinde %83,6 ve bunun %49,3’ü doğumdan sonraki üç ay içinde gerçekleşmiştir. Aynı kohortta anti-AQP4 antikor pozitifliği %50,0, anti-MOG antikor pozitifliği %11,6 ve idiyopatik %38,9 olarak bildirilmiştir [¹].
Gebelikte nispeten daha az görülmesinin nedeni, gebelikte düzenleyici T hücrelerinin artışıyla Th2 baskın immün tolerans durumu olmasıdır. Öte yandan, ON öyküsü olan kadınlarda preeklampsi ve erken doğum riskinin artabileceği de öne sürülmüştür.
Doğum sonrası 1 yıl içinde %83.6’sı görülür ve özellikle doğumdan sonraki 3 ay (%49.3) yüksek riskli dönemdir. Gebelikte Th2 baskın immün tolerans durumunun ON gelişimini baskıladığı, doğum sonrası ise östrojen ve progesteronun ani düşüşüyle Th1/Th17 sisteminin yeniden aktive olarak otoimmün aktivitenin arttığı düşünülmektedir.
Gebelikte gelişen ON belirtileri temelde gebelik dışındakiyle aynıdır.
Çoğunlukla otoimmün mekanizma ile idiyopatiktir. MS hastalarının yaklaşık %30’u başlangıçta görme bozukluğu gösterir ve ON, MS’in ilk belirtisi olabilir. ON gelişen hastalarda, beyin lezyonu yoksa 15 yıl sonra MS’e dönüşüm oranı yaklaşık %25 iken, beyin lezyonu varsa %72-78’e ulaşır.
Doğum sonrası artışın, östrojen ve progesteronun hızlı düşüşüne bağlı Th1/Th17 aksının yeniden aktivasyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Gebelik sırasında viral hastalıkların bilateral ON ataklarını tetikleyebileceği de belirtilmiştir.
Tipik ON
Sık görülen: 15-45 yaş, kadınlarda daha sık
Neden: Esas olarak otoimmün mekanizma (idiyopatik)
Özellik: Tek taraflı akut başlangıç
MS’e dönüşüm: Beyin lezyonu varlığında 15 yıl sonra %72-78
Prognoz: Yaklaşık %80’i 3 hafta içinde iyileşmeye başlar. Başlangıçtan 1 yıl sonra %93’ünde görme keskinliği 0.5 veya daha iyidir.
Atipik ON
Neden: NMOSD, MOGAD, enfeksiyöz, otoimmün hastalık
Özellik: Bilateral, ilerleyici, steroid bağımlı
NMOSD: Anti-AQP4 antikoru pozitif. Steroide dirençli, görme prognozu kötü
MOGAD: Anti-MOG antikoru pozitif. Yeni bir hastalık kavramı
Dikkat: Steroid kullanmadan önce enfeksiyöz nedenler mutlaka dışlanmalıdır
Gerektiğinde yapılır ve enfeksiyöz/inflamatuar hastalıklardan ayırt etmek için kullanılır.
| Hastalık | Ayırıcı tanı noktaları |
|---|---|
| Basıya bağlı optik nöropati | Hipofiz adenomu, menenjiyom vb. Görüntüleme ile dışlanır |
| Hipofiz apopleksisi | Gebelikte ortaya çıkar ve akut optik nöropatiyi taklit eder |
| Leber kalıtsal optik nöropatisi | Genç-orta yaşta bilateral optik nöropati |
| Enfeksiyöz optik nörit | Mantar, virüs, sifiliz. Steroid öncesi dışlanır |
| NAION | Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ile ayırıcı tanı |
Tedavisiz bile vakaların yaklaşık %80’i 3 hafta içinde iyileşmeye başlar. Başlangıçtan 1 yıl sonra %93’ü 0,5 ve üzeri, %70’i 1,0 ve üzeri görme keskinliğine ulaşır.
Birinci basamak: Steroid puls tedavisi
Yan etkiler olarak hiperglisemi, peptik ülser ve enfeksiyon indüksiyonuna dikkat edilmelidir.
Metilprednizolon, prednizon ve prednizolon, plasentanın 11-β-hidroksisteroid dehidrogenaz enzimi tarafından inaktive edilir ve genellikle toplam dozun yalnızca yaklaşık %10’u fetal dolaşıma ulaşır. Bu nedenle, uygun dozlarda nispeten güvenli kabul edilir.
Onaylandığında rejim IVMP 500-1000 mg/gün × 3 gündür[²]. Ancak aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir:
Akut dönemde birinci basamak steroid puls tedavisidir. Steroid puls tedavisine yanıt alınamazsa plazma değişimi uygulanır. Gebelikte plazma değişimi uygulanabilir bir alternatif olarak kabul edilir ve uzun dönem görsel sonuçların daha iyi olduğu bildirilmiştir[³][⁴]. Kronik dönemde (nüks önleme) oral steroid tedavisi (düşük doz prednizolon) kullanılır, ancak birinci basamak kesinleşmemiştir.
Gebelikte DMT kullanımının riskleri ilaca göre değişir.
| İlaç | Fetal toksisite | Emzirme uygunluğu |
|---|---|---|
| Glatiramer asetat | Düşük | Evet |
| IFN-β | Düşük doğum ağırlığı ve erken doğum riski | Muhtemelen evet |
| Teriflunomid | Teratojenik | Hayır |
| Fingolimod | Fetal toksisite var | Hayır |
Metilprednizolon gibi ilaçlar plasenta enzimleri tarafından inaktive edilir ve genellikle toplam dozun sadece yaklaşık %10’u fetüse ulaşır. Kısa süreli standart dozlarda fetüs üzerindeki etki nispeten küçük kabul edilir. Ancak yüksek doz ve uzun süreli kullanımda plasenta enzimleri doygunluğa ulaşır ve fetal adrenal yetmezlik riski oluşur, bu nedenle kadın doğum uzmanı ile işbirliği içinde dikkatli karar verilmelidir.
İlaca göre büyük farklılık gösterir. Glatiramer asetat ve prednizolon emzirmede kullanılabilir. IFN-β muhtemelen kullanılabilir, ancak teriflunomid ve fingolimod emzirmede kullanılamaz. Doğum sonrası DMT’ye yeniden başlarken anne sütü yoluyla ilaç geçiş riski göz önünde bulundurulmalı ve nörolog ve kadın doğum uzmanı ile görüşülerek karar verilmelidir.
Otoimmün mekanizma ile mikroglia gibi inflamasyonla ilişkili hücreler optik sinire sızarak inflamasyona neden olur. İnflamasyonun neden olduğu demiyelinizan ve aksonal hasar, retinal ganglion hücrelerinin ölümüne ve apoptozuna yol açar. Tekrarlayan inflamasyon atakları optik sinir atrofisine ilerler.
Anti-AQP4 antikorları komplemana bağlanarak astrositlere seçici olarak saldırır. Optik sinir ve kiazmadaki astrositler, AQP4’ü bol miktarda ifade ettikleri için hedef haline gelir ve şiddetli inflamatuar değişiklikler ile optik nöropatiye neden olur.
Anti-MOG antikorları, miyelin kılıfını oluşturan MOG’u hedef alan otoantikorlardır. Kompleman yolunun aktivasyonu (AQP4-IgG’den daha zayıf) ve CD4+ T hücreleri ile makrofaj infiltrasyonu patofizyolojide rol oynar.
Gebelik sırasında yüksek östrojen ve progesteron seviyeleri Th2 baskın durumuna yol açar, bu da fetal reddi önler ve otoimmüniteyi baskılar. Ayrıca, düzenleyici T hücrelerindeki artış bu immün toleransa katkıda bulunur.
Doğum sonrası östrojen ve progesteron hızla düşer ve Th1/Th17 yanıtları yeniden aktive olur. Bu immün rebound, otoimmün aktiviteyi artırır ve doğum sonrası ilk 3 ay içinde ON insidansındaki artışa katkıda bulunduğu düşünülmektedir[²][⁶].
Tam emzirmenin, doğum sonrası erken dönemde MS nüksüne karşı koruyucu olabileceği bildirilmiştir. Mekanizmasının prolaktin ve emzirmeye bağlı immün düzenleme ile ilişkili olduğu tahmin edilmektedir, ancak kesin kanıtlara ulaşılamamıştır.
ON öyküsü olan kadınların gebelik ve doğum olasılığının anlamlı derecede düşük olduğu bildirilmiştir. Altta yatan otoimmün mekanizmalar ve tedavi ilaçlarının infertiliteyi etkileyebileceği öne sürülmüştür, ancak nedensel ilişkinin aydınlatılması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
2023 yılında yeni uluslararası MOGAD tanı kriterlerinin oluşturulmasıyla birlikte, MOGAD ve NMOSD hastalık kavramları ve tanı kriterlerindeki iyileştirmeler devam etmektedir. Bunun, daha önce sınıflandırılması zor olan atipik ON’un tanısal doğruluğunu artırması beklenmektedir.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089
