Multipl Skleroz (MS) ile İlişkili Optik Nörit

Bir Bakışta Önemli Noktalar

MS, merkezi sinir sisteminin immün aracılı demiyelinizan bir hastalığıdır ve optik nörit ilk belirti olabilir.
MS ile ilişkili optik nörit tipik olarak tek taraflı, ağrılı görme azalması ile seyreder ve hastaların yaklaşık %30’unda ilk belirtidir.
Tanı, 2017 McDonald kriterleri (2024 revizyonu) ile MRI ve beyin omurilik sıvısı incelemesi kullanılarak konur.
Akut dönemde metilprednizolon 1000 mg/gün × 3 gün steroid pulse tedavisi uygulanır.
Nüks önlemede interferon beta, natalizumab, fingolimod ve anti-CD20 ilaçları gibi DMT’ler kullanılır.
Ayırıcı tanıda yer alan MOGAD ve NMOSD ile klinik ve görüntüleme farklılıklarını anlamak önemlidir.
Beyin MRG’sinde demiyelinizan lezyonlar varsa, 15 yıl içinde %72’si MS’e dönüşür, bu nedenle uzun süreli takip zorunludur.

1. Multipl Skleroz (MS) ile İlişkili Optik Nörit

Multipl skleroz (MS), merkezi sinir sisteminin (MSS) beyaz cevherinde inflamatuar demiyelinizan lezyonların oluştuğu ve çeşitli nörolojik semptomların atak ve remisyonlarla seyrettiği bir hastalıktır. Gliosis nedeniyle skar dokusu oluşumu karakteristiktir ve genellikle sadece MSS etkilenir, periferik sinir sistemi etkilenmez.

Oligodendrositler, optik sinirin miyelinli hale geldiği lamina kribroza sonrası ortaya çıkar ve orbital optik sinirden santrale doğru bulunur. Bu oligodendrositlerin oluşturduğu santral miyelin, demiyelinizasyonun hedefidir. MS hastalarının yaklaşık %30’unda başlangıçta görme bozukluğu görülür ve hastaların %75’i yaşamları boyunca en az bir kez optik nörit geçirir.

Epidemiyoloji

Kadın/erkek oranı 2.9:1 olup kadınlarda daha sıktır. Başlangıç yaşı zirvesi 20’li yaşlardır. Amerika Birleşik Devletleri’nde tahmini prevalans 1.000’de 1-1.5’tir ¹⁾ ve dünya çapında 2.1 milyon kişi etkilenmiştir. Ortalama başlangıç yaşı 15-45’tir ve kuzey ve güney yarımkürelerin yüksek enlem bölgelerinde daha yaygındır.

Klinik Alt Tipler

MS’in dört ana alt tipi vardır. RRMS (Relapsing-Remitting) genellikle 25-29 yaşlarında, SPMS ise 40-49 yaşlarında başlar¹⁾.

RRMS

Relapsing-Remitting MS (Ataklı-Düzelmeli MS): En sık görülen alt tip. Ataklar 24 saatten uzun sürer ve ataklar arasında tam veya kısmi düzelme görülür.

SPMS

Secondary Progressive MS (İkincil İlerleyici MS): RRMS’den dönüşür. Düzelme dönemlerinde bile ilerleyici hasar birikir.

PPMS

Primary Progressive MS (Birincil İlerleyici MS): Başlangıçtan itibaren ilerleyici hasar birikir. Atak olmaksızın yavaş ilerler.

CIS

Clinically Isolated Syndrome (Klinik İzole Sendrom): MS’e dönüşebilecek ilk klinik olay. Optik nörit, CIS’in tipik bir örneğidir ve beyin MRG bulguları, erken DMT müdahalesinin uygunluğuna karar vermede önemli bir dönüm noktasıdır.

Q Optik nörit geçirirsem, gelecekte MS olma olasılığım nedir?

Beyin MRG’sinde demiyelinizan lezyonlar varsa, 15 yıl sonra MS’e dönüşüm oranı %72’ye ulaşır. Beyin MRG’sinde lezyon olmasa bile 15 yıl sonra %25 oranında MS gelişir ve genel olarak %50 (ABD ONTT çalışması) olarak kabul edilir. Optik nörit geçiren hastaların nöroloji ile işbirliği içinde beyin MRG çekimi ve uzun süreli takibi önemlidir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Hastaların %75’inde ilk belirti tek bir şikayettir: %45’i motor/duyusal belirtiler, %20’si görsel belirtiler olarak ortaya çıkar.

Göz belirtileri

Optik nörit: %20’ye varan oranda ilk belirti olarak ortaya çıkar ve %75’i yaşamları boyunca en az bir kez deneyimler. Tek taraflı ağrılı görme azalması olarak başlar, birkaç saat ila birkaç gün içinde gelişir ve birkaç hafta sürer.
Orbital ağrı: %92’sinde görülür ve göz hareketleriyle kötüleşir.
Görme azalmasının dağılımı: Görme keskinliği %10’da 1.0 veya üzeri, %25’te 0.5-0.7, %29’da 0.1-0.4 ve %36’da 0.1’in altında olarak rapor edilmiştir.
Renk görme bozukluğu: %88’inde görülür. Kontrast duyarlılığında azalma ve santral skotom (en yaygın görme alanı defekti) eşlik eder.
Uhthoff fenomeni: Vücut sıcaklığının artması (banyo, egzersiz gibi) ile semptomların geçici olarak kötüleşmesi. Sıcaklık artışından birkaç dakika sonra ortaya çıkar ve bir saat içinde kaybolur. Mekanizma, sıcaklık artışına bağlı His demeti bloğu olarak kabul edilir.
Diplopi: İnternükleer oftalmopleji veya beyin sapı lezyonlarına bağlı göz hareket bozuklukları nedeniyle oluşur.

Genel nörolojik semptomlar

Ekstremitelerde güçsüzlük, piramidal yol bulguları (Babinski işareti)
Uyuşma, ağrılı tonik spazmlar, trigeminal nevralji
Lhermitte işareti (boyun fleksiyonunda omurga boyunca elektrik çarpması benzeri ağrı)
İdrar bozuklukları, ataksi, tremor
Charcot triadı (dizartri, ataksi, tremor)
Nistagmus, öfori, depresyon

Alevlenmeler akut-subakut başlangıçlıdır ve günler ila aylar sürer. %85’inde semptomlar düzelir veya kaybolur, ancak %10-15’inde sekel kalır.

Klinik bulgular

RAPD (Rölatif Afferent Pupil Defekti): Optik nöritte hafif fonksiyon bozukluğunda bile anormallik gösteren yüksek duyarlılıklı bir bulgu.
Optik disk ödemi: Hastaların üçte birinde görülür. Disk şişliği ile birlikte olan anterior optik nörit, erken dönemde disk anormalliği olmaz (retrobulber optik nörit) ve 4-6 hafta sonra disk solukluğu gelişir.
RNFL incelmesi: Akut optik nöritin yaklaşık %70’inde gözlenir. Asemptomatik MS hastalarında da görülebilir.
İnternükleer oftalmopleji (INO): Yaklaşık %30’unda görülür. Medial longitudinal fasikül (MLF) demiyelinizan lezyonuna bağlıdır. Etkilenen tarafta addüksiyon kısıtlılığı/gecikmesi ve karşı tarafta abdüksiyon sırasında nistagmus ile karakterizedir. Yakınsama hareketleri korunur.
Tümefaktif MS: Çapı ≥2 cm olan, kitle etkisi, ödem ve açık halka şeklinde kontrastlanma gösteren nadir bir demiyelinizan lezyon alt tipidir. Prevalansı 1-3/1000 MS vakası olarak bildirilmiştir²⁾.

MS-ON, MOG-ON ve AQP4-ON Klinik Karşılaştırması

MS ile ilişkili optik nörit ile MOGAD ve NMOSD’ye bağlı optik nörit klinik olarak farklılık gösterir ve ayırıcı tanı tedavi stratejisini belirler.

Özellik	MS-ON	MOG-ON	AQP4-ON
Cinsiyet oranı (K:E)	3:1	1:1	7-9:1
İki taraflı eşzamanlı	Son derece nadir	Sık (%31-84)	Mevcut (%13-82)
Görme keskinliği nadiri	Hafif-orta	Orta-şiddetli	Orta-şiddetli
Optik disk ödemi	Hafif veya nadir	Orta-şiddetli (%45-92)	Mevcut (%7-52)
MRG optik sinir lezyonu	Fokal ve kısa	Uzun (>%50) ve perinörit	Uzun, arka baskın (kiazma)
OCT akut pRNFL kalınlığı	Kalınlaşmış (medyan 103 μm)	Belirgin kalınlaşma (medyan 164 μm)	Kalınlaşmış
Steroid yanıtı	Orta	Yüksek (steroid bağımlılığı olabilir)	Bazen düşük
Uzun dönem görme iyileşmesi	İyi	İyi (nüks olmazsa)	Bazen kötü
BOS oligoklonal bandı	Çok sık	Nadir (%0-20)	Mevcut

Akut fazda pRNFL ≥118 μm ise, MOG-ON’dan ayırt etmede duyarlılık %74 ve özgüllük %82 olarak bildirilmiştir⁵⁾.

Q Optik nörit genellikle hangi belirtilerle fark edilir?

Genellikle tek taraflı ağrılı görme azalması ile başlar. Orbital ağrı %92 oranında görülür ve göz hareketleriyle kötüleşir. Ayrıca, vücut sıcaklığının artmasıyla (banyo, egzersiz) semptomların geçici olarak kötüleştiği Uhthoff fenomeni de gözlenir. Tedavisiz bile, hastaların yaklaşık %80’inde semptom başlangıcından sonraki 3 hafta içinde görme iyileşmesi başlar.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

MS’in kesin nedeni bilinmemekle birlikte, otoimmün mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir. T lenfositleri miyelini yabancı olarak tanır ve makrofajları, sitokinleri ve antikorları aktive ederek miyelin ve aksonları tahrip eder.

Genetik Faktörler

Tek yumurta ikizlerinde uyum oranı %25-30, çift yumurta ikizlerinde %5, ikiz olmayan kardeşlerde %3
HLA polimorfizmi en güçlü duyarlılık lokusudur
100’den fazla risk lokusu tanımlanmış olup, çoğu immün düzenlemede rol oynayan proteinleri kodlar

Çevresel Faktörler

EBV ve HHV enfeksiyonları sonrası hastalık başlangıcı veya kötüleşmesi ile ilişki bildirilmiştir¹⁾
Yüksek enlemlerde daha yüksek prevalans: Güneş ışığına maruziyetin azalması ve D vitamini seviyelerinin düşmesi ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür
Enfeksiyon, yer, iklim, stres, meslek, diyet gibi faktörlerin de rol oynadığı bildirilmiştir

Optik Nöritten MS’e Dönüşüm Riski

İlk optik nörit atağı sonrası MS’e dönüşüm riski, beyin MRG’sinde demiyelinizan lezyonların varlığına veya yokluğuna bağlı olarak büyük ölçüde değişir.

Beyin MRG’sinde demiyelinizan lezyon varlığı (bir veya daha fazla lezyon): 15 yıl sonra MS’e dönüşüm riski %72
Beyin MRG’sinde demiyelinizan lezyon yokluğu: 15 yıl sonra MS’e dönüşüm riski %25
Genel (ABD ONTT): 15 yıl sonra MS’e dönüşüm riski %50

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Tanı Kriterleri

2017 McDonald kriterleri (2024 revizyonu) kullanılır. Santral sinir sisteminde demiyelinizan lezyonların zamansal ve mekansal yayılımının (DIT/DIS) kanıtlanması esastır. 2024 revizyonunda optik sinir beşinci anatomik bölge olarak eklenmiştir. Ayrıca, κ serbest hafif zincir indeksi de oligoklonal bantlara eşdeğer alternatif bir belirteç olarak eklenmiştir (uyum oranı %87).

Mekansal Yayılım (DIS) için Beş Anatomik Bölge

Optik sinir (2024 revizyonunda eklendi)
Periventriküler
Subkortikal/Kortikal
İnfratentoriyal
Spinal kord

Zamansal Yayılımın (DIT) Kanıtlanması: İki veya daha fazla atak, MRG’de kontrastlanan ve kontrastlanmayan lezyonların eşzamanlı varlığı, yeni T2 lezyonları veya BOS’ta oligoklonal bantlar ile ikame edilebilir¹⁾.

PPMS tanısı için, en az bir yıl süren engellilik ilerlemesine ek olarak, aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin varlığı gereklidir: beyin T2 lezyonları, spinal kord T2 lezyonları (iki veya daha fazla) veya BOS oligoklonal bantları ¹⁾.

MRG İncelemesi

Demiyelinizan plaklar, T2 hiperintens lezyonlar veya gadolinyum tutan lezyonlar olarak tespit edilir.

Beyin MRG: FLAIR sekansı MS plaklarını göstermede üstündür. Aksiyel kesitlerde beyaz cevherde yatay uzun oval şekiller görülür. T2 hiperintens, yuvarlak/oval, uzun aksı ≥3 mm tipik bulgulardır ¹⁾.
Dawson parmakları: Ventriküller çevresinde BOS akışı boyunca dizilmiş lezyonlar (karakteristik bulgu).
Optik sinir MRG: Koronal STIR sekansında optik sinirde hiperintensite olarak görülür. Yağ baskılamalı kontrastlı T1 koronal kesit zorunludur.
Gadolinyum tutulumu: Akut lezyonlarda görülür ve genellikle 4 hafta veya daha kısa sürede kaybolur ¹⁾.
MS-ON vs MOGAD ayırıcı tanısı: MS-ON tek taraflı ve kısa lezyonlarla karakterizedir. MOGAD’da ise uzun lezyonlar (>%50), optik sinir kılıfı tutulumu ve bilateralite destekleyici bulgulardır ⁷⁾.

OKT İncelemesi

Peripapiller RNFL (retina sinir lifi tabakası) ve maküler GCIPL (gangliyon hücre iç pleksiform tabakası) incelmesi, optik nörit varlığından bağımsız olarak MS hastalarında gözlenir.
RNFL ve GCL kalınlığındaki gözler arası fark, önceki optik nörit ataklarının saptanmasında yararlıdır.
Akut dönem pRNFL medyanı: MS-ON’da 103 μm, MOG-ON’da 164 μm (118 μm kesim değeri ile iki tipi ayırt etmede duyarlılık %74, özgüllük %82 ⁵⁾).

VEP (Görsel Uyarılmış Potansiyeller)

VEP, MRG’nin kesin olmadığı durumlarda veya hastalık ilerlemesini öngörmede yararlıdır ¹⁾. MRG’de görünür hale gelmeden önce erken ve asemptomatik demiyelinizasyonu tespit edebilir. %65 oranında latans uzaması ve amplitüd azalması görülür.

BOS İncelemesi

Oligoklonal bant (IgG), IgG artışı, miyelin bazik protein artışı
BOS beyaz kan hücresi sayısı hafif yükselir (>50/mm³ enfeksiyonu düşündürür ¹⁾)
κ serbest hafif zincir indeksi: 2024 McDonald kriterlerine eklendi. Oligoklonal bant ile uyum oranı %87

Ayırıcı Tanı ve Ek Testler

Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir ve atipik vakalarda ek testler yapılır.

Hastalık Kategorisi	Başlıca Ayırıcı Tanılar
Demiyelinizan hastalıklar	NMO (Devic hastalığı), ADEM, MOGAD
Enfeksiyöz	Sarkoidoz, tüberküloz, sifiliz, Lyme hastalığı
Otoimmün	SLE, Sjögren sendromu, Behçet hastalığı
Optik sinir hastalıkları	NAION, LHON, toksik/metabolik optik nöropati

Atipik vakalarda ek testler: Anti-AQP4 antikoru (NMOSD’yi dışlamak için), anti-MOG antikoru (MOGAD’ı dışlamak için), serum NfL testi, sifiliz serolojisi (VDRL/RPR/FTA-ABS), ANA (SLE için), ACE ve lizozim (sarkoidoz için).

MOGAD Uluslararası Tanı Kriterleri 2023’ün Özeti

MOGAD tanısı için tipik klinik fenotip (optik nörit, miyelit, ADEM, beyin sapı/serebellar semptomlar, kortikal ensefalit) ve serum MOG antikor pozitifliği gereklidir. Titre belirsiz veya düşükse, bir veya daha fazla destekleyici bulgu (bilateral eşzamanlı optik nörit, optik lezyonun %50’den uzun olması, optik kılıf kontrastlanması, papil ödemi) gereklidir. Bu tanı kriterlerinin doğrulama çalışmasında duyarlılık %96.5, özgüllük %98.9, PPV %94.3 ve NPV %99.3 bildirilmiştir ⁶⁾ ve erişkinlerde özgüllük tek başına MOG antikor testine (%95.6) kıyasla %98.9’a yükselmiştir (p=0.0005) ⁶⁾.

Q MS ile ilişkili optik nörit, MOGAD ve NMOSD optik nöritinden nasıl farklıdır?

MS-ON genellikle tek taraflı, kısa ve fokal optik sinir lezyonları ile karakterizedir ve BOS’ta oligoklonal bant sıklıkla pozitiftir. MOG-ON sıklıkla bilateral eşzamanlı başlangıçlıdır, optik sinir lezyonları uzundur ve papil ödemi eşlik eder, steroide iyi yanıt verir ancak bağımlılık gelişebilir. AQP4-ON sıklıkla posterior baskın ve kiazmal lezyonlarla seyreder ve görme prognozu kötü olabilir. Tedaviler de her hastalıkta farklı olduğundan, anti-AQP4 ve anti-MOG antikor ölçümü ile doğru ayırıcı tanı önemlidir.

5. Standart Tedavi

Akut Dönem Tedavisi

Standart tedavi, 3 gün boyunca günde 1000 mg metilprednizolon intravenöz infüzyonu ile steroid pulse tedavisidir. 3 günlük infüzyon sonrası oral prednizolon (idame tedavisi) uygulanmaz. Oral steroid tedavisi nüks riskini artırdığı için yapılmamalıdır.

Tedavisiz bile, başlangıçtan sonraki 3 hafta içinde hastaların yaklaşık %80’inde görme iyileşmesi başlar, ancak pulse tedavisi iyileşme süresini kısaltır. ONTT’de (Optik Nörit Tedavi Çalışması), yüksek doz intravenöz metilprednizolon görme fonksiyonu, kontrast duyarlılığı ve renk görme iyileşme süresini iyileştirmiş ancak nihai görme prognozunda iyileşme göstermemiştir. Steroid pulse tedavisine yanıt alınamazsa kan saflaştırma tedavisi (plazma değişimi) uygulanır.

Erken tedavi (başlangıçtan sonraki 7 gün içinde) kalıcı hasarı azaltmada etkilidir ⁷⁾. MOGAD ve NMOSD’de bazen 5 günlük uygulama yapılır ⁷⁾.

Nüks Önleme (Hastalık Modifiye Edici Tedavi: DMT)

Görme azalması ve görme alanı defektinin düzelmesinden sonra, nüksü önlemek için nöroloji uzmanı ile işbirliği içinde DMT düşünülür. Beyin MRG’sinde demiyelinizan lezyonlar varsa, CIS evresinden itibaren erken DMT başlanması değerlendirilir.

Başlıca DMT’ler ve etkinlikleri aşağıda gösterilmiştir.

İlaç	Etki Mekanizması	Uygulama Yolu	Göreceli Risk Azalması
İnterferon beta	T/B hücre aktivitesi ve sitokin salınımının modülasyonu	Kendi kendine enjeksiyon	Engellilik ilerlemesi RR 0.71
Glatiramer asetat	Düzenleyici T hücre regülasyonu	Kendi kendine enjeksiyon	Nüks RR 0.82
Natalizumab	CNS’ye inflamatuar hücre girişinin inhibisyonu	İnfüzyon	Nüks RR 0.56
Fingolimod	S1P reseptör modülasyonu	Oral	Yeni T2 lezyon RR 0.65
Teriflunomid	Pirimidin sentez inhibisyonu	Oral	Özür ilerlemesi RR 0.76
Dimetil fumarat	Oksidatif stres ve inflamasyonu azaltma	Oral	Nüks RR 0.64
Alemtuzumab	Anti-CD52 monoklonal antikor	İnfüzyon	Özür ilerlemesi RR 0.44
Ocrelizumab	Anti-CD20 monoklonal antikor	İnfüzyon	RRMS standart tedavisi
Ofatumumab	Anti-CD20 monoklonal antikor	Deri altı enjeksiyon	RRMS standart tedavisi

Anti-CD20 monoklonal antikorlar (okrelizumab, rituksimab, ofatumumab) relaps-remisyon MS için standart tedavi haline gelmiştir ³⁾. B hücrelerinin antijen sunumu ve sitokin salgılamasının (antikor üretimi değil) doku hasarının ana aracıları olduğu ortaya çıkmıştır ³⁾.

MOGAD ve NMOSD ile Tedavi Farklılıkları

MS için kullanılan DMT’ler (interferon beta, fingolimod gibi) MOGAD ve NMOSD’de etkisiz olabilir veya hastalığı kötüleştirebilir ⁵⁾; bu nedenle doğru ayırıcı tanı tedavi seçimini doğrudan etkiler.

MOGAD: Genellikle ikinci ataktan sonra idame tedavisi başlanır (%50’den fazlası monofazik olduğu için) ⁷⁾. İdame tedavisinde IVIg (1 g/kg/4 hafta veya daha sık) veya rituksimab kullanılır ⁵⁾⁷⁾
NMOSD: İlk ataktan sonra idame tedavisi başlanır. Ekulizumab, satralizumab ve inebilizumab kullanılır ⁷⁾

6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması

MS otoimmün bir hastalık olarak kabul edilir. T lenfositler miyelini yabancı olarak tanır ve makrofajları, sitokinleri ve antikorları aktive ederek miyelin ve aksonları tahrip eder. Miyelin kaybı elektriksel impulsların iletimini bozar ve sinyal iletimini yavaşlatır veya durdurur.

T hücreleri ve B hücrelerinin rolü

Dendritik hücrelerin aşırı aktivasyonu → Kan-beyin bariyerini (BBB) geçme → CNS’de Th1/Th17 farklılaşmasını indükleme¹⁾
Th17: GM-CSF salınımı → BBB geçirgenliğinde artış ve monosit toplanması¹⁾
B hücreleri: Otoantikor üretimi yoluyla demiyelinizasyon ve akson hasarı. Hafıza B hücreleri → BOS plazma hücreleri → Oligoklonal bant üretimi¹⁾
B hücrelerinin antijen sunumu ve sitokin salgılamasının doku hasarının ana mediyatörleri olduğu ortaya çıkmıştır³⁾

Görme yolunun hasarı

Afferent yol: Retinadan beyne duyusal iletim. Optik sinir en sık hasar görür. Nadiren optik kiazma ve optik trakt da hasar görebilir.
Efferent yol: Pupil kaslarına ve ekstraoküler kaslara motor çıkış. Göz hareket bozukluğu %40’tan fazla görülür.
INO (İnternükleer Oftalmopleji): Medial longitudinal fasikül (MLF) lezyonu → Etkilenen tarafta addüksiyon kusuru ve gecikme + karşı tarafta abdüksiyonda nistagmus. Yakınsama hareketi korunur.
Oligodendrosit dağılımı: Optik sinirin lamina kribrosa sonrası santral kısmında bulunurlar, bu nedenle MS demiyelinizan lezyonları optik sinirde daha sık görülür.

MS, MOGAD ve NMOSD’nin patofizyolojik farklılıkları

Her hastalığın patofizyolojik mekanizmasının farklı olması, tedaviye yanıttaki farklılıkları açıklar.

MS: CD8+ T hücre baskın oligodendrogliyopati. Kronik progresif tipte kortikal ve subkortikal gri cevher hasarı da görülür.
MOGAD: CD4+ T hücre baskın oligodendrogliyopati. Kompleman aktivasyonu sınırlıdır⁷⁾
NMOSD: Anti-AQP4 antikoru → Astrosit hasarı → Kompleman aktivasyonu → Sekonder demiyelinizasyon⁷⁾

Patolojik Özellikler

Aktif Plak

Köpüksü makrofajlar: Miyelini fagosite etmiş makrofajların birikmesi.

Perivasküler kılıflanma (perivascular cuffing): Lenfositlerin damar çevresini sarması karakteristik bir bulgudur.

Ödemli sınırlı demiyelinizan lezyonlar: Akut atak döneminde görülür.

Kronik Plak

Miyelin kaybı: Luxol fast blue boyaması ile doğrulanabilir. Aksonlar korunur ancak remiyelinizasyon yetersizdir.

NAWM lezyonları: Normal görünen beyaz cevherde yaygın gliozis, mikroglial aktivasyon ve kan-beyin bariyeri yıkımı. Sınırlı beyaz cevher lezyonlarına göre klinik engellilik ile daha yüksek korelasyon gösterir.

Remiyelinizasyon

Oligodendrositler, CNS’de remiyelinizasyondan sorumludur¹⁾. Bu süreç yetişkin oligodendrosit öncü hücrelerine (OPC) bağımlıdır, ancak mevcut olgun oligodendrositler remiyelinizasyona katkıda bulunamaz¹⁾.

Remiyelinizasyon başarısızlığının başlıca nedenleri şunlardır¹⁾:

OPC’lerin durağanlaşması ve farklılaşamaması
Reaktif astrositler tarafından inhibitör faktörlerin salgılanması
Miyelin döküntülerinin temizlenmesinde bozukluk
Yaşlanmaya bağlı OPC’lerde mTOR yolağı işlev bozukluğu → farklılaşma yanıtında azalma

Ayrıca, kortikal ve subkortikal gri madde hasarı da gözlenir ve meninkslerde B hücre folikül benzeri lenfoid yapılar oluştuğunda daha şiddetli bir klinik seyir izlendiği bilinmektedir ¹⁾.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Frexalimab (CD40 ligand inhibitörü)

CD40L’yi inhibe ederek T hücreleri ve antijen sunan hücreler (B hücreleri dahil) arasındaki kostimülasyonu bloke eden yeni bir yaklaşımdır.

Vermersch ve ark. (N Engl J Med 2024) tarafından yapılan faz 2 çalışmasında, frexalimab MRI sonuçlarında plaseboya karşı net bir etkinlik göstermiş ve nöral doku hasarının biyobelirteci olan serum NfL’de azalma da doğrulanmıştır ³⁾. Mevcut yüksek etkili DMT’lere (anti-CD20 ilaçları) karşı klinik üstünlüğün sağlanması gelecekteki bir zorluk olarak görülmektedir ³⁾.

STING1 aracılı otofaji bağımlı ferroptoz

Demire bağımlı bir hücre ölümü olan ferroptozun MS nöron ölümünde rol oynadığı gösterilmiştir. Şu kaskad rapor edilmiştir: glutamat eksitotoksisitesi → kalsiyum aşırı yüklenmesi → endoplazmik retikulum stresi → STING1’in STIM1’den ayrılması → atipik yolak aktivasyonu → otofaji → GPX4’ün otofajik degradasyonu → ferroptoz ⁴⁾. STING1 inhibitörleri (C176 ve H151) hayvan modellerinde otofaji bağımlı GPX4 degradasyonunu azaltmış ve nöroprotektif etki göstermiştir ⁴⁾.

MOGAD hedefli klinik çalışmalar

MOGAD’a özgü tedavilerin geliştirilmesi de devam etmektedir. Rituksimab (NCT05545384), satralizumab (NCT05271409) ve rozanoliksizumab (NCT05063162) faz 3 çalışmalarında ilerlemektedir ⁵⁾⁷⁾.

OCT biyobelirteci olarak gelişim

pRNFL incelmesinin MS progresyonunun izlenmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir ve OCT-A ile retina mikrovasküler yoğunluğunda azalma raporları da birikmektedir.

Q Progresif MS için yeni tedavi yaklaşımları var mı?

Araştırma aşamasında, CD40L inhibitörü frexalimab ile mikroglia ve makrofajların inaktive edilmesi yoluyla nöroproteksiyon ³⁾ ve STING1 inhibisyonu ile ferroptozun (demir bağımlı hücre ölümü) baskılanması ⁴⁾ umut verici görülmektedir. MOGAD için rituksimab ve satralizumab ile faz 3 çalışmaları devam etmektedir ⁷⁾. Bunların tümü şu anda klinik deney ve araştırma aşamasındadır ve standart tedavi değildir.

8. Kaynaklar

Pape A, Wellman LL, Conran RM. Educational Case: Multiple sclerosis. Acad Pathol. 2022;9:100036.
Tosunoglu B, Gökçe Çokal B, Güneş HN, et al. Tumefactive multiple sclerosis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(2):344-347.
Hauser SL. Silencing Immune Dialogue in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2024;390(7):662-663.
Tang D, Kang R, Klionsky DJ. Autophagy-dependent ferroptosis mediates multiple sclerosis. Autophagy. 2025;21(2):257-259.
Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024;38:2289-2301.
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2025;104(3):e210201.
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment: A Tale of Two Central Nervous System Autoimmune Inflammatory Disorders. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.