التهاب العصب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد (MS)

نقاط رئيسية في لمحة

التصلب المتعدد هو مرض مزيل للميالين بوساطة مناعية في الجهاز العصبي المركزي، وقد يكون التهاب العصب البصري أول أعراضه.
التهاب العصب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد يتميز عادةً بانخفاض الرؤية مع ألم في عين واحدة، وهو أول أعراض المرض في حوالي 30% من المرضى.
يستخدم التشخيص معايير ماكدونالد 2017 (المعدلة 2024) بناءً على التصوير بالرنين المغناطيسي وفحص السائل النخاعي.
في المرحلة الحادة، يتم العلاج بالستيرويدات النبضية بجرعة 1000 ملغ/يوم من ميثيل بريدنيزولون لمدة 3 أيام.
للوقاية من الانتكاسات، تُستخدم أدوية تعديل المرض مثل إنترفيرون بيتا، ناتاليزوماب، فينجوليمود، والأجسام المضادة لـ CD20.
من المهم فهم الاختلافات السريرية والتصويرية بين التهاب العصب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد ومرض MOGAD و NMOSD.
في حالة وجود آفات مزيلة للميالين في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، فإن 72% من المرضى يتطورون إلى التصلب المتعدد بعد 15 عامًا، لذا فإن المتابعة طويلة الأمد ضرورية.

1. التهاب العصب البصري المصاحب للتصلب المتعدد (MS)

التصلب المتعدد (MS) هو مرض التهابي مزيل للميالين في المادة البيضاء للجهاز العصبي المركزي (CNS)، يسبب أعراضًا عصبية متعددة تتكرر وتختفي. يتميز بآفات تصلبية ندبية ناتجة عن التليف الدبقي، وعادةً ما يصيب الجهاز العصبي المركزي فقط دون الجهاز العصبي المحيطي.

تظهر الخلايا الدبقية قليلة التغصن من الجزء الخلفي للصفيحة المصفوية حيث يصبح العصب البصري نخاعيًا، وتوجد في العصب البصري داخل الحجاج وحتى الجهة المركزية. الميالين المركزي الذي تشكله هذه الخلايا هو هدف إزالة الميالين. حوالي 30% من مرضى التصلب المتعدد يعانون من ضعف البصر عند البداية، و75% من المرضى يعانون من التهاب العصب البصري مرة واحدة على الأقل خلال حياتهم.

علم الأوبئة

نسبة الجنس هي 1:2.9 لصالح الإناث، وذروة عمر البداية هي العشرينات. معدل الانتشار المقدر في الولايات المتحدة هو 1-1.5 لكل 1000 شخص ¹⁾، ويصيب 2.1 مليون شخص في جميع أنحاء العالم. متوسط عمر البداية هو 15-45 سنة، وهو أكثر شيوعًا في خطوط العرض العالية في نصف الكرة الشمالي والجنوبي.

الأنواع الفرعية السريرية

هناك أربعة أنواع فرعية رئيسية لمرض التصلب المتعدد. يبدأ النوع الانتكاسي السكوني (RRMS) عادةً بين سن 25 و29 عامًا، بينما يبدأ النوع التقدمي الثانوي (SPMS) غالبًا بين سن 40 و49 عامًا¹⁾.

RRMS

النوع الانتكاسي السكوني (Relapsing-Remitting MS): النوع الفرعي الأكثر شيوعًا. تستمر الانتكاسات لأكثر من 24 ساعة، وتحدث بينها حالات هدوء كاملة أو جزئية.

SPMS

النوع التقدمي الثانوي (Secondary Progressive MS): يتحول من RRMS. يتراكم الضعف تدريجيًا حتى خلال فترات الهدوء.

PPMS

النوع التقدمي الأولي (Primary Progressive MS): يتراكم الضعف تدريجيًا منذ البداية. يتقدم ببطء دون انتكاسات.

CIS

المتلازمة المعزولة سريريًا (Clinically Isolated Syndrome): أول نوبة سريرية يمكن أن تؤدي إلى التصلب المتعدد. التهاب العصب البصري هو مثال نموذجي لـ CIS، ويُعد نقطة تحول مهمة لتحديد ما إذا كان التدخل المبكر بالعلاج المعدل للمرض (DMT) مناسبًا بناءً على نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ.

Q إذا أصبت بالتهاب العصب البصري، ما هو احتمال الإصابة بالتصلب المتعدد في المستقبل؟

إذا كانت هناك آفات إزالة الميالين في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، فإن معدل التحول إلى التصلب المتعدد بعد 15 عامًا يصل إلى 72%. حتى في حالة عدم وجود آفات، يصل المعدل إلى 25% بعد 15 عامًا، ويبلغ المعدل الإجمالي 50% (وفقًا لدراسة ONTT الأمريكية). من المهم أن يستمر المرضى الذين أصيبوا بالتهاب العصب البصري في إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ والمتابعة طويلة الأمد بالتعاون مع طبيب الأعصاب.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

في 75% من المرضى، يكون العرض الأولي شكوى واحدة، حيث تظهر الأعراض الحركية/الحسية في 45% والأعراض البصرية في 20%.

الأعراض العينية

التهاب العصب البصري: يظهر كأول عرض لدى 20% كحد أقصى، و75% يعانون منه مرة واحدة على الأقل في حياتهم. يبدأ كألم في عين واحدة مع انخفاض الرؤية، ويحدث على مدى ساعات إلى أيام ويستمر لأسابيع.
ألم الحجاج: يُلاحظ في 92% من الحالات، ويزداد سوءًا مع حركة العين.
توزيع انخفاض حدة البصر: تم الإبلاغ عن حدة بصر 1.0 أو أعلى في 10%، و0.5-0.7 في 25%، و0.1-0.4 في 29%، وأقل من 0.1 في 36%.
شذوذ رؤية الألوان: يُلاحظ في 88% من الحالات. يصاحبه انخفاض في حساسية التباين وعتمة مركزية (أكثر عيوب المجال البصري شيوعًا).
ظاهرة أوتهوف: تدهور مؤقت للأعراض بسبب ارتفاع درجة حرارة الجسم (مثل الاستحمام أو التمرين). يحدث بعد دقائق من ارتفاع درجة الحرارة ويختفي في غضون ساعة. يُعتقد أن الآلية هي كتلة حزمة هيس الناتجة عن ارتفاع درجة الحرارة.
الشفع (ازدواج الرؤية): يحدث بسبب شلل العين بين النوى أو اضطرابات حركة العين الناتجة عن آفات جذع الدماغ.

الأعراض العصبية العامة

ضعف الأطراف وفقدان القوة العضلية، واضطرابات السبيل الهرمي (علامة بابينسكي)
خدر، تشنجات منشطة مؤلمة، ألم العصب الثلاثي التوائم
علامة ليرميت (ألم كهربائي يمتد على طول العمود الفقري عند ثني الرقبة للأمام)
اضطرابات التبول، ترنح، رعاش
ثالوث شاركو (عسر الكلام، ترنح، رعاش)
رأرأة، نشوة، اكتئاب

يبدأ التفاقم بشكل حاد إلى تحت حاد ويستمر من أيام إلى أشهر. في 85% من الحالات، تتحسن الأعراض أو تختفي، ولكن في 10-15% تبقى آثار متبقية.

العلامات السريرية

RAPD (عيب حدقة وارد نسبي): علامة حساسة تظهر حتى مع ضعف وظيفي خفيف في التهاب العصب البصري.
وذمة القرص البصري: تظهر في ثلث المرضى. التهاب العصب البصري الأمامي المصحوب بتورم القرص، في المراحل المبكرة لا توجد شذوذات في القرص (التهاب العصب البصري خلف المقلة)، وبعد 4-6 أسابيع يحدث شحوب القرص.
ترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL): يُلاحظ في حوالي 70% من حالات التهاب العصب البصري الحاد. قد يُلاحظ أيضًا في مرضى التصلب المتعدد غير العرضيين.
شلل العين بين النوى (INO): يحدث في حوالي 30% من الحالات. بسبب إزالة الميالين في الحزمة الطولية الإنسية (MLF). يتميز بتقييد أو تأخر التقريب في الجانب المصاب ورأرأة في العين المقابلة عند الإبعاد. حركات التقارب محفوظة.
التصلب المتعدد الورمي (Tumefactive MS): آفات إزالة الميالين بقطر ≥2 سم، مع تأثير كتلي ووذمة وتعزيز حلقي مفتوح. الانتشار 1-3/1000 حالة MS ²⁾.

مقارنة سريرية بين MS-ON وMOG-ON وAQP4-ON

يختلف التهاب العصب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد عن التهاب العصب البصري المصاحب لـ MOGAD وNMOSD في الصورة السريرية، ويؤثر التمييز على خطة العلاج.

الخاصية	MS-ON	MOG-ON	AQP4-ON
نسبة الجنس (أنثى:ذكر)	3:1	1:1	7-9:1
ثنائي متزامن	نادر جدًا	متكرر (31-84%)	موجود (13-82%)
انخفاض حدة البصر (النادر)	خفيف إلى متوسط	متوسط إلى شديد	متوسط إلى شديد
وذمة حليمة العصب البصري	خفيفة أو نادرة	متوسطة إلى شديدة (45-92%)	موجودة (7-52%)
آفات العصب البصري بالرنين المغناطيسي	موضعية وقصيرة	طويلة (>50%) والتهاب حول العصب البصري	طويلة وغلبة خلفية (التصالب البصري)
سماكة pRNFL الحادة بواسطة OCT	سماكة (وسيط 103 ميكرومتر)	سماكة ملحوظة (وسيط 164 ميكرومتر)	سماكة
الاستجابة للستيرويدات	متوسطة	عالية (مع اعتماد على الستيرويدات)	قد تكون منخفضة
استعادة الرؤية على المدى الطويل	جيدة	جيدة (إذا لم يحدث انتكاس)	قد تكون سيئة
النطاقات قليلة النسيلة في السائل الدماغي الشوكي	شائعة جدًا	نادرة (0-20%)	موجودة

إذا كانت pRNFL في المرحلة الحادة ≥118 ميكرومتر، فإن الحساسية والنوعية للتمييز عن MOG-ON تبلغ 74% و82% على التوالي ⁵⁾.

Q ما هي الأعراض التي يلاحظ من خلالها التهاب العصب البصري غالبًا؟

غالبًا ما يظهر على شكل انخفاض في الرؤية مع ألم في عين واحدة. يُلاحظ ألم الحجاج في 92% من الحالات، ويتفاقم مع حركة العين. كما تُلاحظ ظاهرة أوتهوف (Uhthoff) حيث تتفاقم الأعراض مؤقتًا مع ارتفاع درجة حرارة الجسم (الاستحمام، التمارين الرياضية). حتى بدون علاج، يبدأ تحسن الرؤية في حوالي 80% من الحالات خلال 3 أسابيع من البداية.

3. الأسباب وعوامل الخطر

السبب الدقيق لمرض التصلب المتعدد غير معروف، لكن يُعتقد أن آليات المناعة الذاتية تشارك في ظهوره. تتعرف الخلايا اللمفاوية التائية على الميالين كجسم غريب، وتنشط البلاعم والسيتوكينات والأجسام المضادة لتدمير الميالين والمحاور العصبية.

العوامل الوراثية

نسبة التوافق بين التوائم المتماثلة 25-30%، والتوائم غير المتماثلة 5%، والأشقاء غير التوائم 3%
تعدد أشكال HLA هو أقوى موضع جيني للقابلية
تم تحديد أكثر من 100 موضع جيني خطر، معظمها يشفر بروتينات تشارك في تنظيم المناعة

العوامل البيئية

تم الإبلاغ عن ارتباط بين الإصابة بفيروس إبشتاين بار وفيروس الهربس البشري وظهور المرض أو تفاقمه ¹⁾
ارتفاع معدل الانتشار في المناطق ذات خطوط العرض العالية: يُقترح ارتباط مع انخفاض ساعات ضوء الشمس وانخفاض مستويات فيتامين د
تم الإبلاغ أيضًا عن دور العدوى والموقع والمناخ والإجهاد والمهنة والنظام الغذائي

خطر الانتقال من التهاب العصب البصري إلى التصلب المتعدد

يختلف خطر الانتقال إلى التصلب المتعدد بعد أول نوبة التهاب عصب بصري بشكل كبير اعتمادًا على وجود آفات إزالة الميالين في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ.

وجود آفات إزالة الميالين في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (آفة واحدة أو أكثر): خطر التحول إلى التصلب المتعدد بعد 15 عامًا 72%
عدم وجود آفات إزالة الميالين في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ: خطر التحول إلى التصلب المتعدد بعد 15 عامًا 25%
الإجمالي (ONTT الأمريكية): خطر التحول إلى التصلب المتعدد بعد 15 عامًا 50%

4. التشخيص وطرق الفحص

معايير التشخيص

تُستخدم معايير ماكدونالد 2017 (النسخة المنقحة 2024). الأساس هو إثبات التعدد الزمني والمكاني (DIT/DIS) لآفات إزالة الميالين في الجهاز العصبي المركزي. في مراجعة 2024، أُضيف العصب البصري كموقع تشريحي خامس. كما أُضيف مؤشر السلاسل الخفيفة الحرة كابا (κ) كمؤشر بديل مكافئ للنطاقات قليلة النسيلة (معدل التوافق 87%).

المواقع التشريحية الخمسة للتعدد المكاني (DIS)

العصب البصري (أُضيف في مراجعة 2024)
حول البطينات
تحت القشرية/القشرية
تحت الخيمة
النخاع الشوكي

إثبات التعدد الزمني (DIT): يمكن استبداله بنوبتين أو أكثر، أو وجود آفات معززة وغير معززة في نفس الوقت في التصوير بالرنين المغناطيسي، أو آفات T2 جديدة، أو النطاقات قليلة النسيلة في السائل الدماغي الشوكي ¹⁾.

لتشخيص PPMS، بالإضافة إلى تطور الإعاقة لمدة عام أو أكثر، يلزم وجود نتيجتين أو أكثر من بين: آفات T2 في الدماغ، آفات T2 في الحبل الشوكي (اثنتان أو أكثر)، أو نطاقات قليلة النسيلة في السائل النخاعي ¹⁾.

فحص التصوير بالرنين المغناطيسي

تُكتشف لويحات إزالة الميالين كآفات عالية الإشارة في T2 أو آفات معززة بالغادولينيوم.

التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ: يُظهر تسلسل FLAIR لويحات التصلب المتعدد بشكل ممتاز. تتميز بشكل بيضاوي مستعرض في المادة البيضاء على المقاطع الأفقية. النتائج النموذجية هي إشارة عالية في T2، شكل دائري/بيضاوي، ومحور طويل ≥3 مم ¹⁾
أصابع داوسون: آفات مرتبة على طول تدفق السائل النخاعي حول البطينين (نتيجة مميزة)
التصوير بالرنين المغناطيسي للعصب البصري: يُظهر تسلسل STIR على المقاطع الإكليلية إشارة عالية للعصب البصري. يجب استخدام تسلسل T1 إكليلي مع كتم الدهون وبعد التباين
التعزيز بالغادولينيوم: يُرى في الآفات الحادة ويختفي عادةً في غضون 4 أسابيع ¹⁾
التفريق بين التهاب العصب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد والتهاب العصب البصري المرتبط بـ MOGAD: يتميز التهاب العصب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد بآفات أحادية الجانب وقصيرة. في MOGAD، تدعم الآفات الطويلة جدًا (>50%)، وتعزيز غمد العصب البصري، والآفات الثنائية التشخيص ⁷⁾

فحص التصوير المقطعي التوافقي البصري

يُلاحظ ترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية حول القرص البصري وطبقة الخلايا العقدية والضفيرة الداخلية في البقعة لدى مرضى التصلب المتعدد بغض النظر عن وجود التهاب العصب البصري
الفرق بين العينين في سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية وطبقة الخلايا العقدية مفيد للكشف عن نوبات التهاب العصب البصري السابقة
متوسط سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية حول القرص البصري في المرحلة الحادة: 103 ميكرومتر في التهاب العصب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد، و164 ميكرومتر في التهاب العصب البصري المرتبط بـ MOG (عند نقطة قطع 118 ميكرومتر، حساسية 74% ونوعية 82% للتفريق بينهما ⁵⁾)

الجهد المستثار البصري

مفيد عندما يكون التصوير بالرنين المغناطيسي غير حاسم أو للتنبؤ بتطور المرض ¹⁾. يمكنه الكشف عن إزالة الميالين المبكرة أو غير العرضية قبل ظهورها في التصوير بالرنين المغناطيسي. يُلاحظ إطالة زمن الكمون وانخفاض السعة في 65% من الحالات.

فحص السائل النخاعي

النطاقات قليلة النسيلة (IgG)، زيادة IgG، زيادة البروتين القاعدي المياليني
عدد كريات الدم البيضاء في السائل النخاعي يظل مرتفعًا بشكل طفيف فقط (>50/مم³ يشير إلى عدوى¹⁾)
مؤشر السلاسل الخفيفة الحرة κ: أُضيف إلى معايير ماكدونالد 2024. نسبة التوافق مع النطاقات قليلة النسيلة 87%

التشخيص التفريقي والفحوصات الإضافية

من المهم التفريق بين الأمراض التالية، وفي الحالات غير النمطية يتم إجراء فحوصات إضافية.

فئة المرض	الأمراض التفريقية الرئيسية
أمراض إزالة الميالين	NMO (داء ديفيك)، ADEM، MOGAD
معدية	الساركويد، السل، الزهري، داء لايم
مناعية ذاتية	الذئبة الحمامية الجهازية، متلازمة شوغرن، مرض بهجت
أمراض العصب البصري	NAION، LHON، الاعتلال العصبي البصري السام/الأيضي

الفحوصات الإضافية في الحالات غير النمطية: الأجسام المضادة لـ AQP4 (لاستبعاد NMOSD)، والأجسام المضادة لـ MOG (لاستبعاد MOGAD)، واختبار NfL في المصل، واختبارات الزهري المصلية (VDRL/RPR/FTA-ABS)، وANA (لذئبة حمامية جهازية)، وACE/lysozyme (للساركويدوز).

ملخص معايير التشخيص الدولية لـ MOGAD 2023

لتشخيص MOGAD، يلزم وجود نمط سريري نموذجي (التهاب العصب البصري، التهاب النخاع، التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر، أعراض جذع الدماغ/المخيخ، التهاب القشرة الدماغية) ووجود الأجسام المضادة لـ MOG في المصل. إذا كانت العيارية غير معروفة أو منخفضة، يلزم وجود واحد أو أكثر من النتائج الداعمة (التهاب العصب البصري الثنائي المتزامن، آفة العصب البصري التي يزيد طولها عن 50%، تعزيز غمد العصب البصري، وذمة حليمة العصب البصري). أظهرت دراسة التحقق من صحة هذه المعايير حساسية 96.5%، خصوصية 98.9%، قيمة تنبؤية إيجابية 94.3%، وقيمة تنبؤية سلبية 99.3% ⁶⁾، وتحسنت الخصوصية لدى البالغين من 95.6% (لاختبار الأجسام المضادة لـ MOG وحده) إلى 98.9% (p=0.0005) ⁶⁾.

Q كيف يختلف التهاب العصب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد عن التهاب العصب البصري في MOGAD وNMOSD؟

يتميز التهاب العصب البصري في التصلب المتعدد بآفات أحادية الجانب وقصيرة ومحدودة في العصب البصري، مع تكرار إيجابية النطاقات قليلة النسيلة في السائل الدماغي الشوكي. بينما يحدث التهاب العصب البصري المرتبط بـ MOG غالبًا بشكل ثنائي متزامن، مع آفات طويلة في العصب البصري وتورم حليمة العصب البصري، ويستجيب بشكل جيد للستيرويدات ولكنه يعتمد عليها. أما التهاب العصب البصري المرتبط بـ AQP4 فهو غالبًا خلفي ويصيب التصالب البصري، وقد يكون تشخيص الرؤية سيئًا. نظرًا لاختلاف العلاج لكل مرض، فإن التحديد الدقيق عن طريق قياس الأجسام المضادة لـ AQP4 و MOG مهم.

5. العلاج القياسي

علاج المرحلة الحادة

العلاج القياسي هو العلاج بالنبضات الستيرويدية باستخدام ميثيل بريدنيزولون 1000 ملغ/يوم عن طريق الوريد لمدة 3 أيام متتالية. لا يتم إعطاء بريدنيزولون عن طريق الفم بعد التسريب الوريدي. لا ينبغي إعطاء العلاج الستيرويدي الفموي لأنه يزيد من معدل الانتكاس.

بدون علاج، يبدأ تحسن الرؤية في حوالي 80% من الحالات خلال 3 أسابيع من البداية، لكن العلاج بالنبضات يقصر فترة التحسن. في تجربة علاج التهاب العصب البصري (ONTT)، أدى ميثيل بريدنيزولون الوريدي عالي الجرعة إلى تحسين وقت التعافي للوظيفة البصرية وحساسية التباين ورؤية الألوان، لكنه لم يُظهر تحسنًا في النتيجة البصرية النهائية. إذا كان العلاج بالنبضات الستيرويدية غير فعال، يتم إجراء علاج تنقية الدم (تبادل البلازما).

يُعتقد أن العلاج المبكر (خلال 7 أيام من البداية) فعال في تقليل الضرر المتبقي ⁷⁾. في MOGAD وNMOSD، قد يتم إعطاء العلاج لمدة 5 أيام ⁷⁾.

الوقاية من الانتكاس (العلاج المعدل للمرض: DMT)

بعد تحسن انخفاض الرؤية وعيوب المجال البصري، يتم النظر في العلاج المعدل للمرض (DMT) بالتعاون مع طبيب الأعصاب لمنع الانتكاس. إذا كانت هناك آفات إزالة الميالين في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، فيجب النظر في بدء العلاج المعدل للمرض مبكرًا من مرحلة المتلازمة السريرية المعزولة (CIS).

فيما يلي العلاجات المعدلة للمرض الرئيسية وفعاليتها.

الدواء	آلية العمل	طريقة الإعطاء	انخفاض الخطر النسبي
إنترفيرون بيتا	تعديل نشاط الخلايا التائية/البائية وإفراز السيتوكينات	حقن ذاتي	تطور الإعاقة RR 0.71
أسيتات غلاتيرامر	تنظيم الخلايا التائية التنظيمية	حقن ذاتي	الانتكاس RR 0.82
ناتاليزوماب	تثبيط دخول الخلايا الالتهابية إلى الجهاز العصبي المركزي	تسريب وريدي	الانتكاس RR 0.56
فينغوليمود	تعديل مستقبلات S1P	فموي	آفات T2 الجديدة RR 0.65
تيريفلونوميد	تثبيط تخليق البيريميدين	فموي	تقدم الإعاقة RR 0.76
ثنائي ميثيل فومارات	تقليل الإجهاد التأكسدي والالتهاب	فموي	الانتكاس RR 0.64
أليمتوزوماب	جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لـ CD52	حقن وريدي	تقدم الإعاقة RR 0.44
أوكريليزوماب	جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لـ CD20	حقن وريدي	العلاج القياسي لـ RRMS
أوفاتوموماب	جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لـ CD20	حقن تحت الجلد	علاج قياسي لـ RRMS

أصبحت الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المضادة لـ CD20 (أوكريليزوماب، ريتوكسيماب، أوفاتوموماب) علاجًا قياسيًا لمرض التصلب المتعدد الانتكاسي ³⁾. لقد أصبح من الواضح أن تقديم المستضدات بواسطة الخلايا البائية وإفراز السيتوكينات (وليس إنتاج الأجسام المضادة) هما الوسيطان الرئيسيان لتلف الأنسجة ³⁾.

الاختلافات العلاجية عن MOGAD و NMOSD

قد تكون أدوية DMT الخاصة بـ MS (مثل إنترفيرون بيتا وفينجوليمود) غير فعالة أو قد تؤدي إلى تفاقم MOGAD و NMOSD ⁵⁾، لذا فإن التشخيص التفريقي الدقيق يؤثر بشكل مباشر على اختيار العلاج.

MOGAD: يبدأ العلاج الوقائي عادة بعد النوبة الثانية (لأن أكثر من 50% تكون أحادية الطور) ⁷⁾. يشمل العلاج الوقائي IVIg (1 جم/كجم/4 أسابيع أو أكثر) أو ريتوكسيماب ⁵⁾⁷⁾
NMOSD: يبدأ العلاج الوقائي بعد النوبة الأولى. يستخدم إيكوليزوماب، ساتراليزوماب، وإينيبيليزوماب ⁷⁾

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

يُعتقد أن MS هو مرض مناعي ذاتي. تتعرف الخلايا اللمفاوية التائية على الميالين كجسم غريب، وتنشط البلاعم والسيتوكينات والأجسام المضادة لتدمير الميالين والمحاور. يؤدي فقدان الميالين إلى ضعف توصيل النبضات الكهربائية، مما يسبب تأخيرًا أو فقدانًا في نقل الإشارات العصبية.

دور الخلايا التائية والخلايا البائية

تنشيط مفرط للخلايا المتغصنة → عبور الحاجز الدموي الدماغي (BBB) → تحفيز تمايز Th1/Th17 في الجهاز العصبي المركزي¹⁾
Th17: إطلاق GM-CSF → زيادة نفاذية BBB وتجنيد الخلايا الوحيدة¹⁾
الخلايا البائية: إزالة الميالين وتدمير المحاور عبر إنتاج الأجسام المضادة الذاتية. الخلايا البائية الذاكرة → خلايا بلازما في السائل الدماغي الشوكي → إنتاج النطاقات قليلة النسيلة¹⁾
اتضح أن عرض المستضد بواسطة الخلايا البائية وإفراز السيتوكينات هما الوسيطان الرئيسيان لتلف الأنسجة³⁾

إصابة المسار البصري

المسار الوارد: نقل الإحساس من الشبكية إلى الدماغ. العصب البصري هو الأكثر تأثراً. نادراً ما تتأثر التصالب البصري والسبيل البصري.
المسار الصادر: الإخراج الحركي لعضلات القزحية والعضلات الخارجية للعين. تحدث اضطرابات حركة العين في أكثر من 40% من الحالات.
INO (شلل العين بين النوى): آفة في الحزمة الطولية الإنسية (MLF) → ضعف أو تأخر في التقريب على الجانب المصاب + رأرأة عند الاختطاف على الجانب المقابل. يبقى التقارب سليماً.
توزيع الخلايا الدبقية قليلة التغصن: توجد في الجزء المركزي من العصب البصري بعد الصفيحة المصفوية الخلفية، مما يجعل آفات إزالة الميالين في التصلب المتعدد أكثر شيوعاً في العصب البصري.

الاختلافات المرضية بين التصلب المتعدد (MS) وMOGAD وNMOSD

تشرح الآليات المرضية المختلفة لكل مرض الاختلافات في الاستجابة للعلاج.

MS: اعتلال الخلايا الدبقية قليلة التغصن بغلبة الخلايا التائية CD8+. في النوع المزمن التقدمي، يُلاحظ أيضاً تلف المادة الرمادية القشرية وتحت القشرية.
MOGAD: اعتلال الخلايا الدبقية قليلة التغصن بغلبة الخلايا التائية CD4+. تنشيط المتممة محدود⁷⁾
NMOSD: الأجسام المضادة لـ AQP4 → تلف الخلايا النجمية → تنشيط المتممة → إزالة ميالين ثانوية⁷⁾

السمات المرضية

اللويحة النشطة

البلاعم الرغوية: تراكم البلاعم التي تبتلع الغمد النخاعي.

الارتشاح حول الأوعية الدموية: وجود الخلايا الليمفاوية حول الأوعية الدموية، وهو علامة مميزة.

آفات إزالة الميالين الموضعية الوذمية: تُرى خلال مرحلة التفاقم الحاد.

اللويحة المزمنة

فقدان الميالين: يمكن تأكيده بصبغة Luxol fast blue. تُحفظ المحاور العصبية ولكن إعادة تكون الميالين غير كاملة.

آفات المادة البيضاء الطبيعية المظهر: داء نجمي منتشر، تنشيط الخلايا الدبقية الصغيرة، وتلف الحاجز الدموي الدماغي في المادة البيضاء التي تبدو طبيعية. ترتبط ارتباطًا أعلى بالإعاقة السريرية مقارنة بآفات المادة البيضاء الموضعية.

إعادة تكون الميالين

تقوم الخلايا الدبقية قليلة التغصن بإعادة تكون الميالين في الجهاز العصبي المركزي¹⁾. تعتمد على الخلايا السلفية للخلايا الدبقية قليلة التغصن البالغة، بينما لا تستطيع الخلايا الدبقية قليلة التغصن الناضجة الموجودة المساهمة في إعادة تكون الميالين¹⁾.

الأسباب الرئيسية لفشل إعادة تكون الميالين هي كما يلي¹⁾.

سكون الخلايا السلفية للخلايا الدبقية قليلة التغصن وعدم قدرتها على التمايز
إفراز عوامل مثبطة بواسطة الخلايا النجمية التفاعلية
ضعف إزالة حطام الميالين
خلل وظيفي في مسار mTOR في الخلايا السلفية للخلايا الدبقية قليلة التغصن بسبب الشيخوخة → انخفاض استجابة التمايز

كما يُلاحظ تلف المادة الرمادية في القشرة وتحت القشرة، ومن المعروف أن تكوين بنى لمفاوية شبيهة بالجريبات البائية في السحايا يؤدي إلى مسار سريري أكثر شدة ¹⁾.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

Frexalimab (مثبط رابط CD40)

عن طريق تثبيط CD40L، يتم阻断 التحفيز المشترك بين الخلايا التائية والخلايا المقدمة للمستضد (بما في ذلك الخلايا البائية)، وهو نهج جديد.

في تجربة المرحلة الثانية التي أجراها Vermersch et al. (N Engl J Med 2024)، أظهر frexalimab فعالية واضحة مقابل الدواء الوهمي في نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي، كما لوحظ انخفاض في NfL المصل، وهو مؤشر حيوي لتلف الأنسجة العصبية ³⁾. يُعتبر إثبات التفوق السريري على العلاج المعدل للمرض عالي الفعالية الحالي (مضاد CD20) تحديًا مستقبليًا ³⁾.

الموت الخلوي الحديدي المعتمد على الالتهام الذاتي بوساطة STING1

لقد ثبت أن الموت الخلوي الحديدي، وهو موت خلوي معتمد على الحديد، يشارك في موت الخلايا العصبية في التصلب المتعدد. تم الإبلاغ عن سلسلة: سمية غلوتامات إثارة → فرط تحميل الكالسيوم → إجهاد الشبكة الإندوبلازمية → انفصال STING1 عن STIM1 → تنشيط المسار غير التقليدي → الالتهام الذاتي → تحلل GPX4 بالالتهام الذاتي → الموت الخلوي الحديدي ⁴⁾. أظهرت مثبطات STING1 (C176 و H151) في النماذج الحيوانية تقليل تحلل GPX4 المعتمد على الالتهام الذاتي وتأثيرًا وقائيًا عصبيًا ⁴⁾.

التجارب السريرية المستهدفة لـ MOGAD

يتقدم أيضًا تطوير علاجات خاصة بـ MOGAD. ريتوكسيماب (NCT05545384) وساتراليزوماب (NCT05271409) وروزانوليكسيزوماب (NCT05063162) في المرحلة الثالثة من التجارب ⁵⁾⁷⁾.

التطور كمؤشر حيوي للتصوير المقطعي التوافقي البصري

لقد ثبت أن ترقق pRNFL مفيد لمراقبة تقدم التصلب المتعدد، كما تراكمت تقارير عن انخفاض كثافة الأوعية الدموية الدقيقة في الشبكية بواسطة OCT-A.

Q هل هناك نهج علاجي جديد للتصلب المتعدد التقدمي؟

في مرحلة البحث، يُعتبر تثبيط الخلايا الدبقية الصغيرة والبلاعم عبر عقار فريكساليليماب (frexalimab) المثبط لـ CD40L، مما يؤدي إلى حماية عصبية ³⁾، وتثبيط الموت الخلوي المعتمد على الحديد (الفرتوز) عبر تثبيط STING1 ⁴⁾، واعدًا. بالنسبة لـ MOGAD، تجري حاليًا تجارب المرحلة الثالثة على ريتوكسيماب وساتراليزوماب ⁷⁾. جميعها لا تزال في مرحلة التجارب والبحث، وليست علاجًا قياسيًا.

8. المراجع

Pape A, Wellman LL, Conran RM. Educational Case: Multiple sclerosis. Acad Pathol. 2022;9:100036.
Tosunoglu B, Gökçe Çokal B, Güneş HN, et al. Tumefactive multiple sclerosis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(2):344-347.
Hauser SL. Silencing Immune Dialogue in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2024;390(7):662-663.
Tang D, Kang R, Klionsky DJ. Autophagy-dependent ferroptosis mediates multiple sclerosis. Autophagy. 2025;21(2):257-259.
Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024;38:2289-2301.
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2025;104(3):e210201.
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment: A Tale of Two Central Nervous System Autoimmune Inflammatory Disorders. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.