Viêm thần kinh thị giác liên quan đến đa xơ cứng (MS)

Những Điểm Chính Trong Nháy Mắt

MS là bệnh mất myelin qua trung gian miễn dịch của hệ thần kinh trung ương, và viêm dây thần kinh thị giác có thể là triệu chứng khởi phát.
Viêm dây thần kinh thị giác liên quan đến MS thường là giảm thị lực một bên kèm đau, là triệu chứng khởi phát ở khoảng 30% bệnh nhân.
Chẩn đoán sử dụng tiêu chuẩn McDonald 2017 (sửa đổi 2024) dựa trên MRI và xét nghiệm dịch não tủy.
Trong giai đoạn cấp, điều trị bằng liệu pháp steroid xung methylprednisolone 1000 mg/ngày trong 3 ngày.
Để phòng ngừa tái phát, sử dụng các DMT như interferon beta, natalizumab, fingolimod và kháng CD20.
Cần hiểu sự khác biệt lâm sàng và hình ảnh với MOGAD và NMOSD để chẩn đoán phân biệt.
Nếu có tổn thương mất myelin trên MRI não, 72% sẽ tiến triển thành MS trong 15 năm, do đó cần theo dõi lâu dài.

1. Viêm Dây Thần Kinh Thị Giác Trong Bệnh Đa Xơ Cứng (MS)

Bệnh đa xơ cứng (Multiple Sclerosis; MS) là bệnh viêm mất myelin ở chất trắng của hệ thần kinh trung ương (CNS), gây ra các triệu chứng thần kinh đa dạng tái phát và thuyên giảm. Đặc trưng bởi các tổn thương xơ cứng do tăng sinh thần kinh đệm, và thường chỉ ảnh hưởng đến CNS mà không tổn thương hệ thần kinh ngoại biên.

Tế bào oligodendrocyte xuất hiện từ phần sau của mảnh sàng nơi dây thần kinh thị giác trở nên có myelin, và có trong dây thần kinh thị giác trong hốc mắt đến phía trung tâm. Myelin trung ương do các tế bào oligodendrocyte này tạo thành là mục tiêu của quá trình mất myelin. Khoảng 30% bệnh nhân MS có suy giảm thị lực khi khởi phát, và 75% bệnh nhân trải qua ít nhất một lần viêm dây thần kinh thị giác trong đời.

Dịch tễ học

Tỷ lệ nam:nữ là 1:2,9, nữ nhiều hơn, với đỉnh tuổi khởi phát ở độ tuổi 20. Tỷ lệ hiện mắc ước tính tại Hoa Kỳ là 1-1,5/1000 người ¹⁾, và 2,1 triệu người trên thế giới mắc bệnh. Tuổi khởi phát trung bình là 15-45 tuổi, và bệnh phân bố nhiều hơn ở các vĩ độ cao ở bán cầu Bắc và Nam.

Phân nhóm lâm sàng

MS có bốn phân nhóm chính. RRMS (tái phát-thuyên giảm) thường khởi phát ở độ tuổi 25–29, trong khi SPMS thường khởi phát ở độ tuổi 40–49¹⁾.

RRMS

Thể tái phát-thuyên giảm (Relapsing-Remitting MS): Phân nhóm phổ biến nhất. Các đợt tái phát kéo dài hơn 24 giờ, giữa các đợt có sự thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần.

SPMS

Thể tiến triển thứ phát (Secondary Progressive MS): Chuyển từ RRMS. Khuyết tật tích lũy dần dần ngay cả trong giai đoạn thuyên giảm.

PPMS

Thể tiến triển nguyên phát (Primary Progressive MS): Khuyết tật tích lũy dần dần ngay từ đầu. Tiến triển chậm mà không có tái phát.

CIS

Hội chứng đơn độc trên lâm sàng (Clinically Isolated Syndrome): Đợt lâm sàng đầu tiên có thể dẫn đến MS. Viêm dây thần kinh thị giác là một ví dụ điển hình của CIS, và là điểm mốc quan trọng để quyết định có nên can thiệp DMT sớm hay không dựa trên kết quả MRI não.

Q Nếu tôi bị viêm dây thần kinh thị giác, khả năng mắc MS trong tương lai là bao nhiêu?

Nếu có tổn thương mất myelin trên MRI não, tỷ lệ chuyển đổi thành MS sau 15 năm lên tới 72%. Ngay cả khi không có tổn thương, 25% sẽ phát triển MS sau 15 năm, và tỷ lệ chung là 50% (ONTT Hoa Kỳ). Bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác cần được chụp MRI não và theo dõi lâu dài phối hợp với bác sĩ thần kinh.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Ở 75% bệnh nhân, triệu chứng đầu tiên là một phàn nàn đơn lẻ; 45% có triệu chứng vận động/cảm giác, 20% có triệu chứng thị giác.

Triệu chứng mắt

Viêm thần kinh thị giác: Tối đa 20% biểu hiện như triệu chứng đầu tiên, 75% trải qua ít nhất một lần trong đời. Khởi phát là giảm thị lực đau ở một mắt, xảy ra trong vài giờ đến vài ngày và kéo dài vài tuần.
Đau hốc mắt: Gặp ở 92% trường hợp, nặng hơn khi cử động mắt.
Phân bố giảm thị lực: Thị lực 1,0 trở lên ở 10%, 0,5-0,7 ở 25%, 0,1-0,4 ở 29% và dưới 0,1 ở 36%.
Rối loạn thị giác màu sắc: Gặp ở 88% trường hợp. Kèm theo giảm độ nhạy tương phản và ám điểm trung tâm (khiếm khuyết thị trường phổ biến nhất).
Hiện tượng Uhthoff: Các triệu chứng tạm thời xấu đi do tăng nhiệt độ cơ thể (ví dụ tắm nước nóng, tập thể dục). Xảy ra vài phút sau khi tăng nhiệt độ và biến mất trong vòng một giờ. Cơ chế được cho là block bó His do tăng nhiệt độ.
Song thị: Xảy ra do liệt vận nhãn liên nhân hoặc rối loạn vận động mắt do tổn thương thân não.

Triệu chứng thần kinh toàn thân

Yếu tứ chi, giảm sức cơ, dấu hiệu tháp (dấu Babinski)
Tê, co cứng đau, đau dây thần kinh sinh ba
Dấu hiệu Lhermitte (đau như điện giật lan dọc cột sống khi gập cổ về phía trước)
Rối loạn tiểu tiện, mất điều hòa, run
Tam chứng Charcot (rối loạn phát âm, mất điều hòa, run)
Rung giật nhãn cầu, hưng phấn, trầm cảm

Đợt cấp khởi phát cấp tính đến bán cấp và kéo dài vài ngày đến vài tháng. 85% trường hợp cải thiện hoặc hết triệu chứng, nhưng 10-15% để lại di chứng.

Dấu hiệu lâm sàng

RAPD (Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối): Dấu hiệu nhạy cảm cho thấy bất thường ngay cả khi rối loạn chức năng nhẹ trong viêm dây thần kinh thị giác.
Phù gai thị: Gặp ở 1/3 bệnh nhân. Viêm dây thần kinh thị giác trước kèm sưng gai thị, giai đoạn sớm không có bất thường gai thị (viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu), và sau 4-6 tuần xuất hiện teo gai thị.
Mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL): Được quan sát trong khoảng 70% trường hợp viêm dây thần kinh thị giác cấp tính. Cũng có thể quan sát thấy ở bệnh nhân MS không triệu chứng.
Liệt vận nhãn liên nhân (INO): Xảy ra ở khoảng 30% trường hợp. Do tổn thương khử myelin ở bó dọc giữa (MLF). Đặc trưng bởi hạn chế/chậm khép mắt bên tổn thương và rung giật nhãn cầu mắt đối bên khi dạng. Vận động hội tụ được bảo tồn.
MS dạng khối (Tumefactive MS): Tổn thương khử myelin đường kính ≥2 cm, có hiệu ứng khối, phù nề và ngấm thuốc dạng vòng mở. Tỷ lệ mắc 1-3/1000 ca MS ²⁾.

So sánh lâm sàng giữa MS-ON, MOG-ON và AQP4-ON

Viêm dây thần kinh thị giác liên quan đến MS khác với viêm dây thần kinh thị giác kèm MOGAD và NMOSD về hình ảnh lâm sàng, và việc phân biệt ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị.

Đặc điểm	MS-ON	MOG-ON	AQP4-ON
Tỷ lệ giới tính (N:Nam)	3:1	1:1	7-9:1
Hai bên đồng thời	Cực kỳ hiếm	Thường gặp (31-84%)	Có (13-82%)
Mức thấp nhất của thị lực	Nhẹ đến trung bình	Trung bình đến nặng	Trung bình đến nặng
Phù gai thị	Nhẹ hoặc hiếm	Trung bình đến nặng (45-92%)	Có (7-52%)
Tổn thương thần kinh thị giác trên MRI	Khu trú và ngắn	Dài (>50%) và viêm quanh thần kinh thị	Dài, ưu thế sau (giao thoa thị giác)
Độ dày pRNFL cấp tính trên OCT	Dày (trung vị 103 μm)	Dày rõ rệt (trung vị 164 μm)	Dày
Đáp ứng với steroid	Trung bình	Cao (có phụ thuộc steroid)	Có thể thấp
Phục hồi thị lực dài hạn	Tốt	Tốt (nếu không tái phát)	Có thể kém
Dải oligoclonal trong dịch não tủy	Rất thường gặp	Hiếm (0-20%)	Có

Nếu pRNFL ở giai đoạn cấp ≥118 μm, độ nhạy và độ đặc hiệu để phân biệt với MOG-ON lần lượt là 74% và 82% ⁵⁾.

Q Viêm thần kinh thị giác thường được phát hiện qua những triệu chứng nào?

Thường biểu hiện là giảm thị lực kèm đau ở một mắt. Đau hốc mắt gặp ở 92% trường hợp, và nặng hơn khi cử động mắt. Cũng quan sát thấy hiện tượng Uhthoff, trong đó các triệu chứng tạm thời xấu đi khi nhiệt độ cơ thể tăng (tắm, tập thể dục). Ngay cả khi không điều trị, thị lực bắt đầu cải thiện ở khoảng 80% trường hợp trong vòng 3 tuần kể từ khi khởi phát.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân chính xác của MS chưa được biết, nhưng các cơ chế tự miễn được cho là có liên quan đến sự khởi phát. Tế bào lympho T nhận diện myelin như vật lạ, và kích hoạt đại thực bào, cytokine và kháng thể để phá hủy myelin và sợi trục.

Yếu tố Di truyền

Tỷ lệ tương hợp ở sinh đôi cùng trứng 25-30%, khác trứng 5%, anh chị em không sinh đôi 3%
Đa hình HLA là locus nhạy cảm mạnh nhất
Hơn 100 locus gen nguy cơ đã được xác định, hầu hết mã hóa các protein liên quan đến điều hòa miễn dịch

Yếu tố Môi trường

Đã có báo cáo về mối liên quan giữa nhiễm EBV/HHV và khởi phát hoặc làm nặng bệnh ¹⁾
Tỷ lệ mắc cao ở các vùng vĩ độ cao: gợi ý liên quan đến giảm ánh sáng mặt trời và nồng độ vitamin D thấp
Nhiễm trùng, địa điểm, khí hậu, căng thẳng, nghề nghiệp và chế độ ăn uống cũng được báo cáo có liên quan

Nguy cơ Chuyển từ Viêm Thần kinh Thị giác sang MS

Nguy cơ chuyển sang MS sau đợt viêm thần kinh thị giác đầu tiên khác nhau đáng kể tùy thuộc vào sự hiện diện hay không của các tổn thương khử myelin trên MRI não.

Có tổn thương khử myelin trên MRI não (≥1 tổn thương): nguy cơ chuyển đổi thành MS sau 15 năm 72%
Không có tổn thương khử myelin trên MRI não: nguy cơ chuyển đổi thành MS sau 15 năm 25%
Tổng thể (ONTT Hoa Kỳ): nguy cơ chuyển đổi thành MS sau 15 năm 50%

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sử dụng tiêu chuẩn McDonald 2017 (bản sửa đổi 2024). Cơ bản là chứng minh sự đa dạng về thời gian và không gian (DIT/DIS) của các tổn thương khử myelin ở hệ thần kinh trung ương. Trong bản sửa đổi 2024, dây thần kinh thị giác được thêm vào như vị trí giải phẫu thứ năm. Ngoài ra, chỉ số chuỗi nhẹ tự do κ cũng được thêm vào như một chỉ số thay thế tương đương với dải oligoclonal (tỷ lệ phù hợp 87%).

Năm vị trí giải phẫu cho đa dạng không gian (DIS)

Dây thần kinh thị giác (được thêm vào trong bản sửa đổi 2024)
Quanh não thất
Dưới vỏ/vỏ não
Dưới lều
Tủy sống

Chứng minh đa dạng thời gian (DIT): Có thể thay thế bằng hai hoặc nhiều đợt tấn công, hoặc sự hiện diện đồng thời của các tổn thương có và không có ngấm thuốc trên MRI, tổn thương T2 mới, hoặc dải oligoclonal trong dịch não tủy ¹⁾.

Để chẩn đoán PPMS, ngoài tiến triển khuyết tật ≥1 năm, cần có hai hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau: tổn thương T2 não, tổn thương T2 tủy sống (≥2), hoặc dải oligoclonal trong dịch não tủy ¹⁾.

Xét nghiệm MRI

Các mảng mất myelin được phát hiện dưới dạng tổn thương tăng tín hiệu trên T2 hoặc tổn thương ngấm thuốc gadolinium.

MRI não: Chuỗi xung FLAIR ưu việt trong việc hiển thị các mảng MS. Trên mặt cắt ngang, chúng có hình bầu dục thuôn dài ở chất trắng. Đặc điểm điển hình: tăng tín hiệu T2, hình tròn/bầu dục, trục dài ≥3 mm ¹⁾
Ngón tay Dawson: Các tổn thương sắp xếp dọc theo dòng chảy dịch não tủy quanh não thất (dấu hiệu đặc trưng)
MRI thần kinh thị giác: Chuỗi xung STIR trên mặt cắt vành cho thấy thần kinh thị giác tăng tín hiệu. Cần thiết phải chụp mặt cắt vành T1 ức chế mỡ có tiêm thuốc cản quang
Ngấm thuốc gadolinium: Gặp ở tổn thương cấp tính và thường biến mất trong vòng 4 tuần ¹⁾
Phân biệt MS-ON và MOGAD: MS-ON đặc trưng bởi tổn thương một bên và ngắn. Trong MOGAD, tổn thương rất dài (>50%), ngấm thuốc bao thần kinh thị giác và tổn thương hai bên là dấu hiệu hỗ trợ ⁷⁾

Xét nghiệm OCT

Sự mỏng đi của RNFL quanh gai thị và GCIPL hoàng điểm được quan sát thấy ở bệnh nhân MS bất kể có tiền sử viêm thần kinh thị giác hay không
Sự khác biệt độ dày RNFL và GCL giữa hai mắt hữu ích trong phát hiện các đợt viêm thần kinh thị giác trước đây
Trung vị pRNFL cấp tính: 103 μm ở MS-ON, 164 μm ở MOG-ON (tại điểm cắt 118 μm, độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 82% để phân biệt hai loại ⁵⁾)

VEP (Điện thế gợi thị giác)

Hữu ích khi MRI không kết luận được hoặc để dự đoán tiến triển bệnh ¹⁾. Có thể phát hiện mất myelin sớm/không triệu chứng trước khi thấy trên MRI. 65% trường hợp có kéo dài thời gian tiềm và giảm biên độ.

Xét nghiệm dịch não tủy

Dải oligoclonal (IgG), tăng IgG, tăng protein cơ bản myelin
Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy chỉ tăng nhẹ (>50/mm³ gợi ý nhiễm trùng¹⁾)
Chỉ số chuỗi nhẹ tự do κ: được thêm vào tiêu chuẩn McDonald 2024. Tỷ lệ phù hợp với dải oligoclonal là 87%

Chẩn đoán phân biệt và xét nghiệm bổ sung

Cần phân biệt với các bệnh sau, và trong trường hợp không điển hình, thực hiện xét nghiệm bổ sung.

Loại bệnh	Bệnh cần phân biệt chính
Bệnh mất myelin	NMO (bệnh Devic), ADEM, MOGAD
Nhiễm trùng	Sarcoidosis, lao, giang mai, bệnh Lyme
Tự miễn	SLE, hội chứng Sjögren, bệnh Behçet
Bệnh thần kinh thị giác	NAION, LHON, bệnh thần kinh thị giác do nhiễm độc/chuyển hóa

Xét nghiệm bổ sung trong trường hợp không điển hình: kháng thể kháng AQP4 (để loại trừ NMOSD), kháng thể kháng MOG (để loại trừ MOGAD), xét nghiệm NfL huyết thanh, xét nghiệm huyết thanh giang mai (VDRL/RPR/FTA-ABS), ANA (SLE), ACE/lysozyme (sarcoidosis).

Tóm tắt Tiêu chuẩn Chẩn đoán Quốc tế MOGAD 2023

Chẩn đoán MOGAD cần có kiểu hình lâm sàng điển hình (viêm thần kinh thị giác, viêm tủy, ADEM, triệu chứng thân não/tiểu não, viêm não vỏ não) và kháng thể kháng MOG huyết thanh dương tính. Nếu hiệu giá không rõ hoặc thấp, cần có một hoặc nhiều dấu hiệu hỗ trợ (viêm thần kinh thị giác hai bên đồng thời, tổn thương dây thần kinh thị giác dài >50%, bắt thuốc bao dây thần kinh thị giác, phù gai thị). Nghiên cứu xác nhận các tiêu chuẩn chẩn đoán này báo cáo độ nhạy 96,5%, độ đặc hiệu 98,9%, PPV 94,3%, NPV 99,3% ⁶⁾, và độ đặc hiệu ở người lớn được cải thiện từ 95,6% (với xét nghiệm kháng thể MOG đơn thuần) lên 98,9% (p=0,0005) ⁶⁾.

Q Viêm thần kinh thị giác liên quan đến MS khác với viêm thần kinh thị giác trong MOGAD và NMOSD như thế nào?

Viêm thần kinh thị giác trong MS (MS-ON) đặc trưng bởi tổn thương dây thần kinh thị giác một bên, ngắn và khu trú, với dải oligoclonal trong dịch não tủy thường dương tính. Viêm thần kinh thị giác liên quan đến MOG (MOG-ON) thường xảy ra hai bên đồng thời, với tổn thương dây thần kinh thị giác dài và phù gai thị, đáp ứng tốt với steroid nhưng phụ thuộc. Viêm thần kinh thị giác liên quan đến AQP4 (AQP4-ON) thường ở phía sau và liên quan đến giao thoa thị giác, tiên lượng thị lực có thể xấu. Vì điều trị khác nhau cho mỗi bệnh, việc xác định chính xác thông qua đo kháng thể kháng AQP4 và kháng MOG là rất quan trọng.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị giai đoạn cấp

Phương pháp điều trị tiêu chuẩn là liệu pháp xung steroid với methylprednisolone 1000 mg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày liên tiếp. Không thực hiện uống prednisolone (điều trị tiếp theo) sau khi truyền 3 ngày. Không nên thực hiện điều trị steroid đường uống vì làm tăng tỷ lệ tái phát.

Nếu không điều trị, cải thiện thị lực bắt đầu ở khoảng 80% trường hợp trong vòng 3 tuần kể từ khi khởi phát, nhưng liệu pháp xung rút ngắn thời gian cải thiện. Trong ONTT (Thử nghiệm điều trị viêm thần kinh thị giác), methylprednisolone tĩnh mạch liều cao cải thiện thời gian phục hồi chức năng thị giác, độ nhạy tương phản và thị lực màu sắc, nhưng không cho thấy cải thiện tiên lượng thị lực cuối cùng. Nếu liệu pháp xung steroid không hiệu quả, tiến hành liệu pháp thanh lọc máu (trao đổi huyết tương).

Điều trị sớm (trong vòng 7 ngày kể từ khi khởi phát) được cho là có hiệu quả trong việc giảm tổn thương tồn dư ⁷⁾. Trong MOGAD và NMOSD, có thể dùng trong 5 ngày ⁷⁾.

Phòng ngừa tái phát (Liệu pháp điều chỉnh bệnh: DMT)

Sau khi cải thiện giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường, xem xét DMT phối hợp với bác sĩ thần kinh để ngăn ngừa tái phát. Nếu có tổn thương khử myelin trên MRI não, hãy xem xét bắt đầu DMT sớm từ giai đoạn CIS.

Các DMT chính và hiệu quả của chúng được trình bày dưới đây.

Thuốc	Cơ chế tác dụng	Đường dùng	Giảm nguy cơ tương đối
Interferon beta	Điều chỉnh hoạt động tế bào T/B và tiết cytokine	Tự tiêm	Tiến triển khuyết tật RR 0,71
Glatiramer acetate	Điều hòa tế bào T điều hòa	Tự tiêm	Tái phát RR 0,82
Natalizumab	Ức chế sự xâm nhập của tế bào viêm vào hệ thần kinh trung ương	Truyền tĩnh mạch	Tái phát RR 0,56
Fingolimod	Điều chỉnh thụ thể S1P	Đường uống	Tổn thương T2 mới RR 0,65
Teriflunomide	Ức chế tổng hợp pyrimidine	Đường uống	Tiến triển tàn tật RR 0,76
Dimethyl fumarate	Giảm stress oxy hóa và viêm	Đường uống	Tái phát RR 0,64
Alemtuzumab	Kháng thể đơn dòng kháng CD52	Truyền tĩnh mạch	Tiến triển tàn tật RR 0,44
Ocrelizumab	Kháng thể đơn dòng kháng CD20	Truyền tĩnh mạch	Điều trị tiêu chuẩn cho RRMS
Ofatumumab	Kháng thể đơn dòng kháng CD20	Tiêm dưới da	Điều trị tiêu chuẩn cho RRMS

Các kháng thể đơn dòng kháng CD20 (ocrelizumab, rituximab, ofatumumab) đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho MS tái phát ³⁾. Ngày càng rõ ràng rằng việc trình diện kháng nguyên bởi tế bào B và tiết cytokine (chứ không phải sản xuất kháng thể) là những trung gian chính gây tổn thương mô ³⁾.

Khác biệt điều trị với MOGAD và NMOSD

Các DMT cho MS (như interferon beta và fingolimod) có thể không hiệu quả hoặc gây nặng thêm MOGAD và NMOSD ⁵⁾, do đó chẩn đoán phân biệt chính xác ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn điều trị.

MOGAD: Điều trị duy trì thường bắt đầu sau cơn thứ hai (vì >50% có diễn tiến đơn pha) ⁷⁾. Điều trị duy trì bao gồm IVIg (1 g/kg/4 tuần hoặc hơn) hoặc rituximab ⁵⁾⁷⁾
NMOSD: Điều trị duy trì bắt đầu sau cơn đầu tiên. Sử dụng eculizumab, satralizumab và inebilizumab ⁷⁾

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

MS được cho là bệnh tự miễn. Tế bào lympho T nhận diện myelin như vật lạ, kích hoạt đại thực bào, cytokine và kháng thể để phá hủy myelin và sợi trục. Mất myelin làm suy giảm dẫn truyền xung điện, gây chậm hoặc mất truyền tín hiệu thần kinh.

Vai trò của tế bào T và tế bào B

Tế bào đuôi gai hoạt hóa quá mức → vượt qua hàng rào máu não (BBB) → cảm ứng biệt hóa Th1/Th17 trong hệ thần kinh trung ương¹⁾
Th17: giải phóng GM-CSF → tăng tính thấm BBB và huy động bạch cầu đơn nhân¹⁾
Tế bào B: hủy myelin và phá hủy sợi trục thông qua sản xuất tự kháng thể. Tế bào B nhớ → tương bào trong dịch não tủy → sản xuất dải oligoclonal¹⁾
Ngày càng rõ ràng rằng trình diện kháng nguyên của tế bào B và tiết cytokine là các trung gian chính gây tổn thương mô³⁾

Tổn thương đường thị giác

Đường hướng tâm: dẫn truyền cảm giác từ võng mạc đến não. Dây thần kinh thị giác thường bị tổn thương nhất. Hiếm khi, giao thoa thị giác và dải thị giác cũng bị tổn thương.
Đường ly tâm: đầu ra vận động đến cơ đồng tử và cơ ngoại nhãn. Rối loạn vận động mắt xảy ra ở hơn 40% trường hợp.
INO (Liệt vận nhãn liên nhân): tổn thương bó dọc trong (MLF) → yếu hoặc chậm khép mắt bên tổn thương + rung giật nhãn cầu khi dạng mắt bên đối diện. Hội tụ được bảo tồn.
Phân bố tế bào ít nhánh: tồn tại ở phần trung tâm của dây thần kinh thị giác sau lamina cribrosa sau, do đó các tổn thương hủy myelin trong MS thường gặp ở dây thần kinh thị giác.

Khác biệt bệnh sinh giữa MS, MOGAD và NMOSD

Các cơ chế bệnh sinh khác nhau của từng bệnh giải thích sự khác biệt trong đáp ứng điều trị.

MS: Bệnh lý tế bào ít nhánh ưu thế tế bào T CD8+. Ở thể tiến triển mạn tính, cũng ghi nhận tổn thương chất xám vỏ não và dưới vỏ.
MOGAD: Bệnh lý tế bào ít nhánh ưu thế tế bào T CD4+. Hoạt hóa bổ thể hạn chế⁷⁾
NMOSD: Kháng thể kháng AQP4 → tổn thương tế bào hình sao → hoạt hóa bổ thể → hủy myelin thứ phát⁷⁾

Đặc điểm bệnh lý

Mảng hoạt động

Đại thực bào bọt: Tích tụ các đại thực bào thực bào bao myelin.

Thâm nhiễm quanh mạch: Tế bào lympho bao quanh mạch máu, dấu hiệu đặc trưng.

Tổn thương khử myelin khu trú phù nề: Thấy trong giai đoạn cấp tính.

Mảng mãn tính

Mất myelin: Có thể xác nhận bằng nhuộm Luxol fast blue. Sợi trục được bảo tồn nhưng tái tạo myelin không hoàn toàn.

Tổn thương NAWM: Tăng sinh thần kinh đệm lan tỏa, hoạt hóa vi đệm và phá vỡ hàng rào máu não ở chất trắng trông bình thường. Tương quan cao hơn với khuyết tật lâm sàng so với tổn thương chất trắng khu trú.

Tái tạo myelin

Tế bào oligodendrocyte chịu trách nhiệm tái tạo myelin trong hệ thần kinh trung ương¹⁾. Phụ thuộc vào tế bào tiền thân oligodendrocyte trưởng thành, trong khi các oligodendrocyte trưởng thành hiện có không thể đóng góp vào quá trình tái tạo myelin¹⁾.

Nguyên nhân chính của thất bại tái tạo myelin như sau¹⁾.

OPC trở nên bất hoạt và không thể biệt hóa
Tiết các yếu tố ức chế bởi tế bào hình sao phản ứng
Suy giảm loại bỏ mảnh vụn myelin
Rối loạn chức năng con đường mTOR ở OPC do lão hóa → giảm đáp ứng biệt hóa

Ngoài ra, tổn thương chất xám vỏ não và dưới vỏ não cũng được ghi nhận, và việc hình thành các cấu trúc lympho dạng nang B ở màng não được biết là dẫn đến diễn biến lâm sàng nặng hơn ¹⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Frexalimab (Thuốc ức chế phối tử CD40)

Bằng cách ức chế CD40L, phương pháp mới này ngăn chặn sự đồng kích thích giữa tế bào T và tế bào trình diện kháng nguyên (bao gồm tế bào B).

Trong thử nghiệm giai đoạn 2 của Vermersch et al. (N Engl J Med 2024), frexalimab cho thấy hiệu quả rõ rệt so với giả dược trên các kết quả MRI, và sự giảm NfL huyết thanh, một dấu ấn sinh học của tổn thương mô thần kinh, cũng được xác nhận ³⁾. Việc thiết lập ưu thế lâm sàng so với DMT hiệu quả cao hiện tại (kháng CD20) được coi là thách thức trong tương lai ³⁾.

Ferroptosis phụ thuộc autophagy qua trung gian STING1

Ferroptosis, một dạng chết tế bào phụ thuộc sắt, đã được chứng minh có liên quan đến chết tế bào thần kinh trong MS. Một dòng thác đã được báo cáo: độc tính kích thích glutamate → quá tải canxi → stress lưới nội chất → STING1 tách khỏi STIM1 → kích hoạt con đường không điển hình → autophagy → phân hủy GPX4 qua autophagy → ferroptosis ⁴⁾. Các chất ức chế STING1 (C176 và H151) trên mô hình động vật cho thấy giảm phân hủy GPX4 phụ thuộc autophagy và tác dụng bảo vệ thần kinh ⁴⁾.

Thử nghiệm lâm sàng nhắm mục tiêu MOGAD

Việc phát triển các loại thuốc đặc hiệu cho MOGAD cũng đang tiến triển. Rituximab (NCT05545384), satralizumab (NCT05271409) và rozanolixizumab (NCT05063162) đang trong các thử nghiệm giai đoạn 3 ⁵⁾⁷⁾.

Phát triển như một dấu ấn sinh học OCT

Sự mỏng đi của pRNFL đã được chứng minh là hữu ích để theo dõi tiến triển của MS, và các báo cáo về giảm mật độ vi mạch võng mạc bằng OCT-A cũng đã được tích lũy.

Q Có phương pháp điều trị mới nào cho MS tiến triển không?

Ở giai đoạn nghiên cứu, việc ức chế microglia và đại thực bào thông qua frexalimab, một chất ức chế CD40L, mang lại bảo vệ thần kinh ³⁾, và ức chế ferroptosis (chết tế bào phụ thuộc sắt) thông qua ức chế STING1 ⁴⁾ được xem là triển vọng. Đối với MOGAD, các thử nghiệm giai đoạn 3 với rituximab và satralizumab đang được tiến hành ⁷⁾. Tất cả hiện vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm và nghiên cứu, không phải là điều trị tiêu chuẩn.

8. Tài liệu tham khảo

Pape A, Wellman LL, Conran RM. Educational Case: Multiple sclerosis. Acad Pathol. 2022;9:100036.
Tosunoglu B, Gökçe Çokal B, Güneş HN, et al. Tumefactive multiple sclerosis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(2):344-347.
Hauser SL. Silencing Immune Dialogue in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2024;390(7):662-663.
Tang D, Kang R, Klionsky DJ. Autophagy-dependent ferroptosis mediates multiple sclerosis. Autophagy. 2025;21(2):257-259.
Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024;38:2289-2301.
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2025;104(3):e210201.
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment: A Tale of Two Central Nervous System Autoimmune Inflammatory Disorders. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.