Névrite optique associée à la sclérose en plaques (SEP)

Points clés en un coup d’œil

La SEP est une maladie démyélinisante immunomédiée du système nerveux central, et la névrite optique peut en être le premier symptôme.
La névrite optique associée à la SEP se caractérise typiquement par une baisse d’acuité visuelle unilatérale douloureuse, et constitue le premier symptôme chez environ 30 % des patients.
Le diagnostic repose sur les critères de McDonald 2017 (révisés en 2024) utilisant l’IRM et l’analyse du liquide céphalorachidien.
En phase aiguë, un traitement par bolus de méthylprednisolone à 1 000 mg/jour pendant 3 jours est administré.
Pour la prévention des rechutes, on utilise des DMT tels que l’interféron bêta, le natalizumab, le fingolimod et les anti-CD20.
Il est important de comprendre les différences cliniques et radiologiques avec la MOGAD et la NMOSD, qui doivent être distinguées.
En présence de lésions démyélinisantes à l’IRM cérébrale, 72 % des patients évoluent vers une SEP à 15 ans, d’où la nécessité d’un suivi à long terme.

1. Névrite optique associée à la sclérose en plaques (SEP)

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire démyélinisante de la substance blanche du système nerveux central (SNC), caractérisée par des poussées et des rémissions de symptômes neurologiques variés. Les lésions sclérotiques dues à la gliose sont typiques, et seul le SNC est généralement touché, le système nerveux périphérique étant épargné.

Les oligodendrocytes apparaissent à partir de la lame criblée postérieure, où le nerf optique devient myélinisé, et sont présents dans le nerf optique intra-orbitaire et en amont. La gaine de myéline centrale formée par ces oligodendrocytes est la cible de la démyélinisation. Environ 30 % des patients atteints de SEP présentent des troubles visuels au début, et 75 % des patients connaissent au moins un épisode de névrite optique au cours de leur vie.

Épidémiologie

Le ratio hommes-femmes est de 1:2,9, avec une prédominance féminine, et le pic d’âge de survenue se situe dans la vingtaine. La prévalence estimée aux États-Unis est de 1 à 1,5 pour 1 000 personnes ¹⁾, et 2,1 millions de personnes sont touchées dans le monde. L’âge moyen de début se situe entre 15 et 45 ans, avec une distribution plus fréquente dans les régions de haute latitude de l’hémisphère nord et sud.

Sous-types cliniques

La sclérose en plaques (SEP) comporte quatre sous-types principaux. La SEP-RR (récurrente-rémittente) débute généralement entre 25 et 29 ans, tandis que la SEP-SP débute souvent entre 40 et 49 ans¹⁾.

SEP-RR

SEP récurrente-rémittente (RRMS) : le sous-type le plus fréquent. Les rechutes durent plus de 24 heures et sont suivies d’une rémission complète ou partielle entre les poussées.

SEP-SP

SEP secondairement progressive (SPMS) : évolution à partir de la SEP-RR. Accumulation progressive de handicaps même en période de rémission.

SEP-PP

SEP primaire progressive (PPMS) : accumulation progressive de handicaps dès le début, sans poussées, évoluant lentement.

CIS

Syndrome cliniquement isolé (CIS) : premier épisode clinique pouvant évoluer vers la SEP. La névrite optique est un exemple typique de CIS. Les résultats de l’IRM cérébrale constituent un point de décision important pour déterminer l’opportunité d’une intervention précoce par DMT.

Q Quelle est la probabilité de développer une SEP après une névrite optique ?

En présence de lésions démyélinisantes à l’IRM cérébrale, le taux de conversion vers la SEP à 15 ans atteint 72 %. Même sans lésions à l’IRM, 25 % des patients développent une SEP à 15 ans, et globalement, le taux est de 50 % (étude ONTT américaine). Les patients ayant présenté une névrite optique doivent bénéficier d’une IRM cérébrale et d’un suivi à long terme en collaboration avec un neurologue.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Chez 75 % des patients, le premier symptôme est une plainte unique : 45 % sont des symptômes moteurs ou sensoriels, et 20 % sont des symptômes visuels.

Symptômes oculaires

Névrite optique : jusqu’à 20 % des patients la présentent comme premier symptôme, et 75 % en font l’expérience au moins une fois dans leur vie. Elle se manifeste par une baisse de l’acuité visuelle douloureuse unilatérale, survenant en quelques heures à quelques jours et durant plusieurs semaines.
Douleur orbitaire : présente chez 92 % des patients, aggravée par les mouvements oculaires.
Répartition de la baisse d’acuité visuelle : acuité visuelle ≥ 1,0 dans 10 % des cas, 0,5–0,7 dans 25 %, 0,1–0,4 dans 29 %, et < 0,1 dans 36 %.
Dyschromatopsie : présente chez 88 % des patients. Elle s’accompagne d’une diminution de la sensibilité au contraste et d’un scotome central (le déficit du champ visuel le plus courant).
Phénomène d’Uhthoff : aggravation temporaire des symptômes due à une augmentation de la température corporelle (bain, exercice, etc.). Survient quelques minutes après l’augmentation de la température et disparaît en moins d’une heure. Le mécanisme serait un bloc de la conduction nerveuse induit par la chaleur.
Diplopie : due à une ophtalmoplégie internucléaire ou à des troubles des mouvements oculaires causés par des lésions du tronc cérébral.

Symptômes neurologiques généraux

Faiblesse des membres, diminution de la force musculaire, signes pyramidaux (signe de Babinski)
Engourdissements, spasmes toniques douloureux, névralgie du trijumeau
Signe de Lhermitte (douleur électrique descendant le long de la colonne vertébrale lors de la flexion du cou)
Troubles urinaires, ataxie, tremblements
Triade de Charcot (dysarthrie, ataxie, tremblements)
Nystagmus, euphorie, dépression

Les poussées surviennent de manière aiguë à subaiguë et durent de quelques jours à plusieurs mois. Dans 85 % des cas, les symptômes s’améliorent ou disparaissent, mais des séquelles persistent dans 10 à 15 % des cas.

Signes cliniques

RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) : signe très sensible montrant une anomalie même en cas de dysfonctionnement léger dans la névrite optique.
Œdème de la papille optique : observé chez un tiers des patients. La névrite optique antérieure avec gonflement papillaire, en phase précoce, ne présente pas d’anomalie papillaire (névrite optique rétrobulbaire), et une pâleur papillaire apparaît après 4 à 6 semaines.
Amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) : observé dans environ 70 % des névrites optiques aiguës. Peut également être observé chez les patients atteints de SEP asymptomatique.
Ophtalmoplégie internucléaire (OIN) : survient dans environ 30 % des cas. Due à une lésion démyélinisante du faisceau longitudinal médian (FLM). Caractérisée par une limitation/retard de l’adduction du côté atteint et un nystagmus du côté controlatéral lors de l’abduction. La convergence est préservée.
SEP tuméfactive : sous-type rare de lésions démyélinisantes de diamètre ≥ 2 cm, avec effet de masse, œdème et rehaussement en anneau ouvert. La prévalence est estimée à 1-3/1 000 cas de SEP ²⁾.

Comparaison clinique MS-ON, MOG-ON, AQP4-ON

La névrite optique associée à la SEP et celles associées à la MOGAD et à la NMOSD présentent des tableaux cliniques différents, et leur distinction oriente le choix thérapeutique.

Caractéristique	MS-ON	MOG-ON	AQP4-ON
Sex-ratio (F:H)	3:1	1:1	7~9:1
Bilatéral simultané	Extrêmement rare	Fréquent (31-84%)	Présent (13-82%)
Nadir de l’acuité visuelle	Léger à modéré	Modéré à sévère	Modéré à sévère
Œdème papillaire	Léger ou rare	Modéré à sévère (45-92%)	Présent (7-52%)
Lésion du nerf optique à l’IRM	Localisée et courte	Longue (>50%) · Périnévrite optique	Longue · Prédominance postérieure (chiasma)
OCT pRNFL en phase aiguë	Épaississement (médiane 103 μm)	Épaississement marqué (médiane 164 μm)	Épaississement
Réponse aux stéroïdes	Modérée	Élevée (parfois dépendante aux stéroïdes)	Parfois faible
Récupération visuelle à long terme	Bonne	Bonne (en l’absence de récidive)	Parfois mauvaise
Bandes oligoclonales dans le LCR	Très fréquentes	Rares (0-20%)	Présentes

Si la pRNFL en phase aiguë est ≥ 118 μm, la sensibilité et la spécificité pour différencier de la MOG-ON sont respectivement de 74 % et 82 % ⁵⁾.

Q Par quels symptômes la névrite optique est-elle le plus souvent remarquée ?

Elle se manifeste le plus souvent par une baisse de l’acuité visuelle unilatérale avec douleur. Une douleur orbitaire est présente dans 92 % des cas, aggravée par les mouvements oculaires. On observe également le phénomène d’Uhthoff, une aggravation temporaire des symptômes lors d’une augmentation de la température corporelle (bain, exercice). Même sans traitement, l’amélioration de la vision commence chez environ 80 % des patients dans les 3 semaines suivant l’apparition.

3. Causes et facteurs de risque

La cause exacte de la SEP est inconnue, mais on pense qu’un mécanisme auto-immun est impliqué dans son développement. Les lymphocytes T reconnaissent la myéline comme étrangère et activent les macrophages, les cytokines et les anticorps pour détruire la myéline et les axones.

Facteurs génétiques

Taux de concordance de 25 à 30 % chez les jumeaux monozygotes, 5 % chez les dizygotes, 3 % chez les frères et sœurs non jumeaux
Le polymorphisme HLA est le locus de susceptibilité le plus fort
Plus de 100 loci de risque ont été identifiés, dont la plupart codent pour des protéines impliquées dans la régulation immunitaire

Facteurs environnementaux

Une association avec l’apparition et l’aggravation après une infection par EBV et HHV a été rapportée ¹⁾
Prévalence élevée dans les régions de haute latitude : suggère un lien avec une diminution de l’exposition au soleil et des niveaux de vitamine D
L’implication d’infections, du lieu, du climat, du stress, de la profession, de l’alimentation, etc., a également été rapportée

Risque de transition de la névrite optique vers la SEP

Le risque de transition vers la SEP après un premier épisode de névrite optique varie considérablement selon la présence ou l’absence de lésions démyélinisantes à l’IRM cérébrale.

Lésions de démyélinisation à l’IRM cérébrale (≥1 lésion) : risque de transition vers la SEP à 15 ans = 72%
Pas de lésion de démyélinisation à l’IRM cérébrale : risque de transition vers la SEP à 15 ans = 25%
Global (ONTT américain) : risque de transition vers la SEP à 15 ans = 50%

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Critères diagnostiques

Les critères de McDonald 2017 (révision 2024) sont utilisés. Le principe est de démontrer la dissémination temporelle et spatiale (DIT/DIS) des lésions de démyélinisation du système nerveux central. Dans la révision de 2024, le nerf optique a été ajouté comme cinquième site topographique. De plus, l’indice des chaînes légères libres κ a été ajouté comme marqueur alternatif équivalent aux bandes oligoclonales (taux de concordance de 87%).

Cinq sites topographiques de la dissémination spatiale (DIS)

Nerf optique (ajouté dans la révision de 2024)
Périventriculaire
Sous-cortical/cortical
Sous-tentoriel
Moelle épinière

Preuve de la dissémination temporelle (DIT) : deux crises ou plus, ou présence simultanée de lésions rehaussées et non rehaussées à l’IRM, nouvelles lésions T2, ou bandes oligoclonales dans le LCR peuvent remplacer ¹⁾.

Pour le diagnostic de PPMS, en plus d’une progression du handicap d’au moins un an, la présence d’au moins deux des éléments suivants est nécessaire : lésions cérébrales T2, lésions médullaires T2 (deux ou plus), ou bandes oligoclonales dans le LCR¹⁾.

IRM

Les plaques de démyélinisation sont détectées comme des lésions hyperintenses en T2 ou des lésions rehaussées par le gadolinium.

IRM cérébrale : La séquence FLAIR est excellente pour visualiser les plaques de sclérose en plaques (MS plaque). Elles apparaissent comme des ovales allongés dans la substance blanche en coupe axiale. Les caractéristiques typiques sont une hyperintensité T2, une forme ronde/ovale, et un grand axe d’au moins 3 mm¹⁾
Doigts de Dawson : Lésions disposées le long du flux du liquide céphalorachidien autour des ventricules (signe caractéristique)
IRM du nerf optique : Visualisé comme une hyperintensité du nerf optique en coupe coronale en séquence STIR. Une séquence T1 coronale avec saturation de graisse et injection de gadolinium est essentielle
Rehaussement au gadolinium : Observé dans les lésions aiguës, disparaît généralement en moins de 4 semaines¹⁾
Diagnostic différentiel MS-ON vs MOGAD : La MS-ON se caractérise par des lésions unilatérales et courtes. Dans le MOGAD, des lésions longues (>50%), un rehaussement de la gaine du nerf optique et une bilatéralité sont des signes évocateurs⁷⁾

OCT

L’amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) péripapillaire et de la couche des cellules ganglionnaires et du plexus interne (GCIPL) maculaire est observé chez les patients atteints de SEP, indépendamment de la présence d’une névrite optique
La différence d’épaisseur de la RNFL et de la GCL entre les deux yeux est utile pour détecter une poussée antérieure de névrite optique
Médiane de la pRNFL en phase aiguë : 103 μm pour MS-ON, 164 μm pour MOG-ON (avec un seuil de 118 μm, sensibilité de 74% et spécificité de 82% pour la différenciation⁵⁾)

VEP (Potentiels évoqués visuels)

Utile lorsque l’IRM est non concluante ou pour prédire la progression de la maladie¹⁾. Peut détecter une démyélinisation précoce et asymptomatique avant qu’elle ne soit visible à l’IRM. Un allongement de la latence et une diminution de l’amplitude sont observés dans 65% des cas.

Analyse du LCR

Bandes oligoclonales (IgG), augmentation des IgG, augmentation de la protéine basique de la myéline
La numération des leucocytes dans le LCR reste légèrement élevée (>50/mm³ suggère une infection ¹⁾)
Indice des chaînes légères libres κ : ajouté aux critères de McDonald 2024. Concordance de 87% avec les bandes oligoclonales

Diagnostic différentiel et examens complémentaires

Le diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est important ; en cas de présentation atypique, des examens complémentaires sont réalisés.

Catégorie de maladie	Principaux diagnostics différentiels
Maladies démyélinisantes	NMO (maladie de Devic), ADEM, MOGAD
Infectieuses	Sarcoïdose, tuberculose, syphilis, maladie de Lyme
Auto-immunes	LED, syndrome de Sjögren, maladie de Behçet
Maladies du nerf optique	NAION, LHON, neuropathie optique toxique/métabolique

Examens supplémentaires en cas de cas atypique : anticorps anti-AQP4 (exclusion de NMOSD), anticorps anti-MOG (exclusion de MOGAD), dosage sérique de NfL, sérologie syphilitique (VDRL/RPR/FTA-ABS), ANA (SLE), ACE/lysozyme (sarcoïdose).

Aperçu des critères diagnostiques internationaux MOGAD 2023

Le diagnostic de MOGAD nécessite un phénotype clinique typique (névrite optique, myélite, ADEM, symptômes du tronc cérébral/cérébelleux, encéphalite corticale) et une positivité des anticorps sériques anti-MOG. En cas de titre inconnu ou faible, un ou plusieurs signes de soutien (névrite optique bilatérale simultanée, lésion optique >50 % de longueur, rehaussement de la gaine optique, œdème papillaire) sont nécessaires. Les études de validation de ces critères diagnostiques rapportent une sensibilité de 96,5 %, une spécificité de 98,9 %, une VPP de 94,3 % et une VPN de 99,3 % ⁶⁾, avec une amélioration de la spécificité chez l’adulte par rapport au test d’anticorps anti-MOG seul (95,6 % à 98,9 %, p=0,0005) ⁶⁾.

Q En quoi la névrite optique liée à la SEP diffère-t-elle de celle du MOGAD et du NMOSD ?

La névrite optique de la SEP (SEP-ON) se caractérise par des lésions unilatérales, focales et courtes du nerf optique, avec une fréquence élevée de bandes oligoclonales dans le LCR. La névrite optique associée aux anticorps anti-MOG (MOG-ON) est souvent bilatérale et simultanée, avec des lésions longues du nerf optique, un œdème papillaire, une bonne réponse aux stéroïdes mais une dépendance. La névrite optique associée aux anticorps anti-AQP4 (AQP4-ON) prédomine dans la partie postérieure et implique souvent le chiasma, avec un pronostic visuel parfois défavorable. Les traitements diffèrent selon la maladie, d’où l’importance d’une différenciation précise par dosage des anticorps anti-AQP4 et anti-MOG.

5. Traitement standard

Traitement de la phase aiguë

Le traitement standard est la corticothérapie par bolus de méthylprednisolone à 1 000 mg/jour en perfusion intraveineuse pendant 3 jours consécutifs. Aucune corticothérapie orale de relais (prednisolone) n’est effectuée après la perfusion de 3 jours. La corticothérapie orale ne doit pas être utilisée car elle augmente le taux de rechute.

Même sans traitement, l’acuité visuelle commence à s’améliorer chez environ 80 % des patients dans les 3 semaines suivant l’apparition, mais le bolus de stéroïdes raccourcit la période d’amélioration. L’essai ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial) a montré que la méthylprednisolone intraveineuse à haute dose améliorait le temps de récupération de la fonction visuelle, de la sensibilité au contraste et de la vision des couleurs, mais n’a pas montré d’amélioration du pronostic visuel final. En cas d’échec du bolus de stéroïdes, une thérapie d’épuration sanguine (plasmaphérèse) est réalisée.

Un traitement précoce (dans les 7 jours suivant l’apparition) est considéré comme efficace pour réduire les séquelles résiduelles ⁷⁾. Dans le MOGAD et le NMOSD, une administration de 5 jours peut être utilisée ⁷⁾.

Prévention des rechutes (traitement de fond : DMT)

Après amélioration de l’acuité visuelle et des défauts du champ visuel, un DMT est envisagé en collaboration avec un neurologue pour prévenir les rechutes. En cas de lésions de démyélinisation à l’IRM cérébrale, un début précoce du DMT dès le stade CIS doit être envisagé.

Les principaux DMT et leur efficacité sont présentés ci-dessous.

Médicament	Mécanisme d’action	Voie d’administration	Réduction du risque relatif
Interféron bêta	Modification de l’activité des lymphocytes T/B et de la sécrétion de cytokines	Auto-injection	Progression du handicap RR 0,71
Acétate de glatiramère	Régulation des lymphocytes T régulateurs	Auto-injection	Rechute RR 0,82
Natalizumab	Inhibition de l’afflux de cellules inflammatoires dans le SNC	Perfusion	Rechute RR 0,56
Fingolimod	Modulation du récepteur S1P	Oral	Nouvelles lésions T2 RR 0,65
Tériflunomide	Inhibition de la synthèse des pyrimidines	Oral	RR progression du handicap 0,76
Diméthylfumarate	Réduction du stress oxydatif et de l’inflammation	Oral	RR des rechutes 0,64
Alemtuzumab	Anticorps monoclonal anti-CD52	Perfusion	RR progression du handicap 0,44
Ocrélizumab	Anticorps monoclonal anti-CD20	Perfusion	Traitement standard de la RRMS
Ofatumumab	Anticorps monoclonal anti-CD20	Injection sous-cutanée	Traitement standard de la RRMS

Les anticorps monoclonaux anti-CD20 (ocrelizumab, rituximab, ofatumumab) sont devenus le traitement standard de la SEP récurrente³⁾. Il est devenu clair que la présentation antigénique et la sécrétion de cytokines par les cellules B (plutôt que la production d’anticorps) sont les principaux médiateurs des lésions tissulaires³⁾.

Différences thérapeutiques avec MOGAD et NMOSD

Les DMT pour la SEP (interféron bêta, fingolimod, etc.) peuvent être inefficaces ou aggraver la MOGAD et la NMOSD⁵⁾, donc un diagnostic différentiel précis est essentiel pour le choix du traitement.

MOGAD : Le traitement d’entretien est généralement débuté après la deuxième crise (plus de 50 % des cas sont monophasiques)⁷⁾. Le traitement d’entretien comprend les IVIg (1 g/kg/4 semaines ou plus) ou le rituximab⁵⁾⁷⁾
NMOSD : Le traitement d’entretien est débuté après la première crise. L’éculizumab, le satralizumab et l’inebilizumab sont utilisés⁷⁾

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

La SEP est considérée comme une maladie auto-immune. Les lymphocytes T reconnaissent la myéline comme étrangère, activant les macrophages, les cytokines et les anticorps pour détruire la myéline et les axones. La perte de myéline perturbe la conduction des impulsions électriques, retardant ou bloquant la transmission des signaux nerveux.

Rôle des lymphocytes T et B

Hyperactivation des cellules dendritiques → passage à travers la barrière hémato-encéphalique (BHE) → induction de la différenciation Th1/Th17 dans le SNC¹⁾
Th17 : libération de GM-CSF → augmentation de la perméabilité de la BHE et recrutement de monocytes¹⁾
Lymphocytes B : production d’auto-anticorps entraînant démyélinisation et destruction axonale. Lymphocytes B mémoire → plasmocytes dans le LCR → production de bandes oligoclonales¹⁾
Il est devenu clair que la présentation d’antigènes et la sécrétion de cytokines par les lymphocytes B sont des médiateurs majeurs des lésions tissulaires³⁾

Atteinte des voies visuelles

Voie afférente : transmission sensorielle de la rétine au cerveau. Le nerf optique est le plus fréquemment touché. Le chiasma et le tractus optique sont rarement atteints.
Voie efférente : commande motrice des muscles pupillaires et des muscles oculaires externes. Les troubles oculomoteurs surviennent dans plus de 40 % des cas.
INO (ophtalmoplégie internucléaire) : lésion du faisceau longitudinal médian (FLM) → trouble de l’adduction du côté atteint avec retard et nystagmus du côté controlatéral lors de l’abduction. La convergence est préservée.
Distribution des oligodendrocytes : ils sont présents dans la partie centrale du nerf optique après la lame criblée, ce qui rend les lésions de démyélinisation de la SEP plus fréquentes au niveau du nerf optique.

Différences physiopathologiques entre SEP, MOGAD et NMOSD

Les mécanismes physiopathologiques différents de chaque maladie expliquent les différences de réponse au traitement.

SEP : oligodendrogliopathie à prédominance de lymphocytes T CD8+. Dans les formes progressives chroniques, on observe également une atteinte de la substance grise corticale et sous-corticale.
MOGAD : oligodendrogliopathie à prédominance de lymphocytes T CD4+. L’activation du complément est limitée⁷⁾
NMOSD : anticorps anti-AQP4 → lésion des astrocytes → activation du complément → démyélinisation secondaire⁷⁾

Caractéristiques pathologiques

Plaque active

Macrophages spumeux : accumulation de macrophages ayant phagocyté la gaine de myéline.

Infiltration périvasculaire (perivascular cuffing) : signe caractéristique où les lymphocytes entourent les vaisseaux sanguins.

Lésions de démyélinisation focales œdémateuses : observées lors des poussées aiguës.

Plaque chronique

Perte de myéline : visible par coloration au Luxol fast blue. Les axones sont préservés mais la remyélinisation est incomplète.

Lésions NAWM : gliose diffuse, activation microgliale et rupture de la BHE dans la substance blanche d’apparence normale. Corrélation plus élevée avec le handicap clinique que les lésions focales de la substance blanche.

Remyélinisation

Les oligodendrocytes assurent la remyélinisation du SNC¹⁾. Cela dépend des cellules progénitrices d’oligodendrocytes (OPC) adultes, mais les oligodendrocytes matures existants ne peuvent pas contribuer à la remyélinisation¹⁾.

Les principales causes d’échec de la remyélinisation sont les suivantes¹⁾ :

Quiescence des OPC et incapacité de différenciation
Sécrétion de facteurs inhibiteurs par les astrocytes réactifs
Clairance altérée des débris de myéline
Dysfonctionnement de la voie mTOR des OPC lié à l’âge → diminution de la réponse de différenciation

De plus, des lésions de la substance grise corticale et sous-corticale sont observées, et il est connu que la formation de structures lymphoïdes folliculaires B dans les méninges conduit à une évolution clinique plus sévère ¹⁾.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Frexalimab (inhibiteur du ligand CD40)

Il s’agit d’une nouvelle approche qui bloque la costimulation entre les cellules T et les cellules présentatrices d’antigènes (y compris les cellules B) en inhibant le CD40L.

Dans un essai de phase 2 mené par Vermersch et al. (N Engl J Med 2024), le frexalimab a montré une efficacité claire par rapport au placebo sur les critères IRM, et une diminution du NfL sérique, un biomarqueur des lésions du tissu nerveux, a également été confirmée ³⁾. L’établissement d’un avantage clinique par rapport aux DMT hautement efficaces actuels (anti-CD20) est considéré comme un défi futur ³⁾.

Ferroptose dépendante de l’autophagie médiée par STING1

Il a été démontré que la ferroptose, une mort cellulaire dépendante du fer, est impliquée dans la mort neuronale dans la SEP. Une cascade a été rapportée : excitotoxicité du glutamate → surcharge calcique → stress du réticulum endoplasmique → dissociation de STING1 de STIM1 → activation d’une voie non canonique → autophagie → dégradation autophagique de GPX4 → ferroptose ⁴⁾. Les inhibiteurs de STING1 (C176, H151) ont réduit la dégradation autophagique de GPX4 dans des modèles animaux et ont montré un effet neuroprotecteur ⁴⁾.

Essais cliniques ciblant le MOGAD

Le développement de traitements spécifiques au MOGAD progresse également. Le rituximab (NCT05545384), le satralizumab (NCT05271409) et le rozanolixizumab (NCT05063162) sont en cours d’essais de phase 3 ⁵⁾⁷⁾.

Développement en tant que biomarqueur OCT

Il a été démontré que l’amincissement de la pRNFL est utile pour surveiller la progression de la SEP, et des rapports sur la diminution de la densité microvasculaire rétinienne par OCT-A s’accumulent également.

Q Existe-t-il de nouvelles approches thérapeutiques pour la SEP progressive ?

Au stade de la recherche, la neuroprotection via l’inactivation de la microglie et des macrophages par le frexalimab, un inhibiteur du CD40L ³⁾, et la suppression de la ferroptose (mort cellulaire dépendante du fer) par l’inhibition de STING1 ⁴⁾ sont considérées comme prometteuses. Pour la MOGAD, des essais de phase 3 du rituximab et du satralizumab sont en cours ⁷⁾. Tous ces traitements en sont encore au stade expérimental et ne constituent pas un traitement standard.

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