Optik nörit, optik sinirin çeşitli nedenlerle iltihaplanması sonucu görme fonksiyonunun azaldığı bir hastalıktır. Enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz (toksik, herediter, kompresif) optik nöropatiler dışlandıktan sonra, çoğunluğu otoimmün mekanizmalara bağlı idiyopatik vakalardır.
Sık görülme yaşı 15-45, kadınlarda daha fazla olup tek taraflı akut optik nöropati olarak ortaya çıkar. Görme bozukluğu birkaç gün ile 2 hafta içinde ilerler ve ardından 5 hafta içinde düzelme eğilimi gösterir.
Japonya’da yıllık insidans yetişkinlerde 100.000’de 1,6 kişidir. En sık 15-45 yaş arasında görülür ve kadınlar yaklaşık %70’ini oluşturur. Dünya genelinde prevalans 100.000’de 1-5 kişi olarak tahmin edilmektedir.
MS ile çok yakından ilişkilidir ve idiyopatik optik nörit başlangıcından sonraki 15 yıl içinde MS’e dönüşümün kümülatif olasılığı %50’dir. İlk atakta beyin MRG’sinde demiyelinizan lezyon yoksa dönüşüm oranı sadece %25’tir, ancak bir veya daha fazla lezyon varsa %78’e ulaşır.
Çocuklarda en sık görülme yaşı 9-10’dur ve yaş ne kadar küçükse, bilateral tutulum ve ciddi görme kaybı o kadar sık görülür. Bu özellikle 5 yaş altında belirgindir. Çocuklarda MS’e dönüşüm oranı Adachi ve ark. tarafından yaklaşık %30, Mizota ve ark. tarafından %16 olarak bildirilmiştir.
MOGAD’ın yıllık insidansının milyonda 1.6 ila 4.8 olduğu tahmin edilmektedir. 1)
QOptik nörit geçirirsem gelecekte multipl skleroz olur muyum?
A
İdiyopatik optik nörit vakalarının yaklaşık %50’sinin 15 yıl içinde MS’e dönüştüğü kabul edilir. Ancak, ilk atakta beyin MRG’sinde demiyelinizan lezyon yoksa dönüşüm oranı sadece %25’tir. Başlangıçtan sonra beyin MRG ile risk değerlendirmesi yapılmalı ve nöroloji ile işbirliği içinde takip önemlidir.
Wikimedia Commons. File:Optic_Neuritis.png. License: CC BY-SA.
Ateşli bir hastalıktan sonra önce sağ gözde (OD 2/60) ardından sol gözde (OS 6/24) görme azalması gelişen, bilateral santral skotom ve sağ gözde rölatif afferent pupil defekti (RAPD) saptanan 34 yaşındaki bir kadının her iki göz fundus görüntüsü. Bu görüntü, metnin “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan “santral skotom” ile ilişkilidir.
Akut başlangıç paterni gösterir ve aşağıdaki belirtiler karakteristiktir:
Akut tek taraflı görme azalması: Birkaç gün ila yaklaşık iki hafta içinde ilerler. Görme işlevi başlangıçtan yaklaşık bir hafta sonra en kötü halini alır.
Göz ağrısı ve göz hareketiyle ağrı: Japonya’da yaklaşık %50-60 oranında görülür. Görme azalmasından birkaç gün önce ortaya çıkabilir.
Görme alanı defekti: Çoğunlukla santral skotom veya santral-kör nokta skotomu, ancak horizontal hemianopsi vakaları da vardır. Diffüz defektler de yaygındır.
Renk görme bozukluğu: Kırmızı renk doygunluğunda azalma karakteristiktir.
Uhthoff belirtisi: Vücut sıcaklığındaki artışla (banyo, egzersiz) geçici görme azalması veya bulanık görme ortaya çıkar. Birkaç dakika içinde belirir ve bir saat içinde kaybolur.
Fotopsi (fosfen): Işık parlamaları hissetme
Pulfrich fenomeni: Hareket eden nesnelerin derinlik algısında değişiklik
Rölatif afferent pupil defekti (RAPD): En önemli bulgu. Tek taraflı veya iki göz arasında fark olduğunda pozitiftir. Optik nöritte fonksiyonel bozukluk hafif olsa bile anormallik gösterir. Pupil dilatasyonundan önce ön mercek ve yarık lamba ile kontrol edilir
Görme bozukluğunun derecesi: ONTT’de %10’da 1.0 veya daha iyi, %25’te 0.5-1.0, %29’da 0.1-0.5 ve %36’da daha düşük olduğu bildirilmiştir
Fundus bulguları: Anterior optik nöritte optik diskte kızarıklık ve şişlik görülür, floresein anjiyografide hiperfloresans. Retrobulber optik nöritte erken dönemde normaldir, 4-6 hafta sonra soluklaşma olur
İnternükleer oftalmopleji: MS birlikteliğinde medial longitudinal fasikülün demiyelinizasyonu nedeniyle ortaya çıkar
Retinal vasküler kılıf oluşumu ve periferik üveit: MS hastalarının %5-10’unda
Çocukluk çağı optik nöritinde, erişkinlerde görülen retrobulber optik nöritten ziyade, optik diskte kızarıklık ve şişlik ile birlikte tipik papillit daha sık görülür. Enflamasyonun yeri sadece disk şişliği değil, optik sinirin tüm uzunluğunu kapsar. Bilateralite %50-75, anterior optik nörit tipi %50-75 oranında görülür.
QUhthoff belirtisi nedir?
A
Uhthoff belirtisi, vücut sıcaklığındaki artışla birlikte geçici görme bozukluğu oluşmasıdır. Hasta banyo veya egzersiz sonrası görme azalması veya bulanık görme fark eder. Birkaç dakika içinde ortaya çıkar ve bir saat içinde kaybolur. MS’e bağlı optik nöritte bilinmekle birlikte, diğer optik nöropatilerde de bildirilmiştir ve MS’e özgü değildir.
QAnti-AQP4 antikor pozitif optik nörit, normal optik nöritten nasıl farklıdır?
A
Anti-AQP4 antikor pozitif optik nörit, idiyopatik optik nöritlerin yaklaşık %10’unu oluşturan dirençli bir tiptir. Normal optik nörite göre başlangıçtaki görme daha kötüdür, steroid tedavisine yanıt daha zayıftır ve nüks daha sıktır. Bilateral olma eğilimi de farklıdır. Tanı için serum anti-AQP4 antikor ölçümü zorunludur.
Otoimmün mekanizmanın şüphelenildiği idiyopatik tipte, mikroglia gibi enflamatuar hücreler optik sinire sızarak enflamasyona neden olur. Tekrarlayan enflamasyon, sinir liflerinde hasar birikimine ve optik atrofiye yol açar.
Viral enfeksiyonların otoimmün yanıtı tetiklediği hipotezi öne sürülmüştür ve bazı hastaların beyin omurilik sıvısında kızamık, suçiçeği, influenza gibi virüslere karşı antikorlar saptanır. Çocuklarda ateş ve baş ağrısı ile seyreden ADEM (akut dissemine ensefalomiyelit) ile ilişkisi bilinmektedir.
Cinsiyet: Kadınlarda daha sık görülür (kadın/erkek oranı yaklaşık 2-3:1)
Yaş: 20-45 yaş arasında sık görülür
Öncül belirtiler: Öncesinde grip benzeri bir hastalık olabilir
MS hastaları: Yaşamları boyunca en az bir kez optik nörit geçirme oranı %75’e kadardır. Otopsilerde %90’a varan oranda optik sinir lezyonları saptanır
MOGAD başlangıcında aşılama ve enfeksiyon tetikleyici olarak bildirilmiştir ve bystander aktivasyonu gibi immün tolerans bozulma mekanizmaları öne sürülmektedir. 1)
COVID-19 enfeksiyonu veya aşısı sonrası optik nörit başlangıcı bildirilmiştir. Aşılamadan optik nörit başlangıcına kadar geçen medyan süre 18 gündür ve 55 vakanın 14’ünde MOG-IgG pozitiftir. 11)
Optik nörit klinik bir tanıdır. Akut tek taraflı görme azalması, göz hareketiyle ağrı, pozitif RAPD ve görme alanı defekti kombinasyonu ile tanı konur.
Orbital MRG: Koronal kesit yağ baskılamalı STIR ve kontrastlı T1 ağırlıklı görüntüler. Optik sinirde büyüme, yüksek sinyal ve kontrast tutulumu değerlendirilir
Kranial MRG FLAIR: Beyinde demiyelinizan lezyon varlığı değerlendirilir. MS birlikteliği ve gelecekte MS gelişme riski açısından gereklidir
Tipik ON ve atipik ON’de MRG bulguları aşağıdaki şekilde farklılık gösterir:
Peripapiller retina sinir lifi tabakası (pRNFL) kalınlığı ölçülür. Akut dönemde pRNFL kalınlaşması (MOG-ON medyan 164 μm vs MS-ON 103 μm) görülür. Kronik dönemde pRNFL incelmesi oluşur ve atak sayısı pRNFL azalması ile korelasyon gösterir. pRNFL 50 μm eşik değerinin altında görme alanı mean deviation anlamlı derecede kötüleşir.1)
Anti-AQP4: 2013 yılında sigorta kapsamına alındı. Steroide dirençli veya tekrarlayan ataklarda erken değerlendirme önemlidir
Anti-MOG (MOG-IgG): Canlı hücre bazlı test (live cell-based assay) ile serum testi önerilir. Fikse CBA’da duyarlılık ve özgüllük daha düşüktür
2023 MOGAD uluslararası tanı kriterlerine göre, pozitif CBA + temel klinik fenotip + alternatif tanıların dışlanması ile kesin tanı konur. Düşük titrede en az bir destekleyici klinik/MRI özelliği gerekir2)
Bu kriterlerin validasyonu: duyarlılık %96.5, özgüllük %98.9, doğruluk %98.53)
Optik nöritin MS’in ilk belirtisi olma olasılığı değerlendirilir. Santral sinir sisteminde inflamatuar demiyelinizan lezyonların zamansal ve mekansal yayılımının kanıtlanması ve diğer hastalıkların dışlanması ile tanı konur. Periventriküler, kortikal/jukstakortikal, infratentoriyal ve spinal kord olmak üzere dört bölgeden ikisinde veya daha fazlasında T2 hiperintens lezyonların varlığı mekansal yayılımı kanıtlar.
Retrobulber nörit tanısı alan bir olgunun orbital lenfomaya bağlı kompresif nöropati olduğu bildirilmiştir; atipik özellikler varsa kolayca steroid verilmemeli ve ileri tetkik yapılmalıdır. 9)
Genellikle erişkinlerde uygulanan FA (floresein anjiyografi), CFF ve dinamik görme alanı çocuklar için uygun değildir; tanı fundus bulguları ve kafa MRG ile konur.
QMRG'de tipik ve atipik optik nöriti ayırt etmenin püf noktaları nelerdir?
A
Tipik ON’de optik sinirin sadece kısa bir segmentinde kontrast tutulumu görülür. Buna karşılık atipik ON’de optik sinirde uzun segment kontrast tutulumu (uzunluğun yarısından fazlası), arkaya doğru yayılım (kiazma ve optik traktus) ve optik sinir kılıfında kontrast tutulumu gibi bulgular izlenir. Bu MRG bulguları altta yatan hastalığın ayırıcı tanısına doğrudan katkı sağlar.
İdiyopatik optik nöritin görsel prognozu iyidir. Optik nörit vakalarının %90’ından fazlasında takip veya sistemik steroid tedavisi ile görme düzelir. ONTT’nin uzun dönem sonuçlarına göre, başlangıçtan 1 yıl sonra görme keskinliği %93’te 0.5 veya daha iyi, %70’ten fazlasında ise 1.0 veya daha iyidir.
Düzeltilmiş görme keskinliği nispeten iyi olan idiyopatik optik nöritte, günde 1500 µg mekobalamin oral (endikasyon dışı) ile takip edilebilir.
Tipik ON
Birinci seçenek: Steroid puls tedavisi (metilprednizolon 1000 mg/gün IV infüzyon × 3 gün). Endikasyon dışı.
Puls sonrası: Prednizolon 0.5 mg/kg/gün oral başlanır ve 3-4 günde bir 5-10 mg azaltılarak kademeli olarak kesilir.
Birinci puls etkisizse: 4-5 gün ara ile ikinci puls uygulanır.
Etki: İyileşme süresini kısaltır, ancak başlangıçtan 1 yıl sonraki nihai görme keskinliğinde anlamlı fark yoktur.
Aktif endikasyon: Bilateral tutulum, ileri görme fonksiyon bozukluğu, tek fonksiyonel göz, nükseden vakalar, MRG’de demiyelinizan plak varlığı ve hastanın erken iyileşmeyi güçlü bir şekilde istemesi.
Dikkat: İdiyopatik ON’un aksine, oral steroid ile nüks önlemesi önemlidir.
Anti-MOG Antikor Pozitif ON (MOGAD)
Akut dönem: Steroid puls tedavisi oldukça etkilidir. Tam iyileşme %50, kısmi iyileşme %44. 13)
Nüks eğilimi: Steroide güçlü bağımlılık, oral prednizolon dozu azaltılırken (özellikle 10 mg/gün altı veya kesildikten sonraki 2 ay içinde) %70 nüks. 14)
İdame tedavisi: IVIg (≥1 g/kg/4 haftada bir nüksü anlamlı şekilde azaltır). 15)Rituksimab, AQP4-ON’a göre daha az etkili olabilir.
Tedavi başlama zamanı: Genellikle ikinci ataktan sonra (çünkü %50’den fazlası monofaziktir).
Standart dozda (1 mg/kg/gün) oral prednizolon monoterapisi, ONTT’de plasebo veya intravenöz steroide kıyasla daha yüksek nüks oranına sahip olduğu için önerilmez.
MS birlikteliği olan vakalarda görme düzeldikten sonra nüks önleme tedavisi düşünülür. Nöroloji ile işbirliği içinde hastalık modifiye edici ilaçlar (interferon beta, glatiramer asetat, fingolimod, natalizumab vb.) değerlendirilir.
ONTT sonuçlarına göre, steroid puls tedavisi iyileşme hızını artırır, ancak başlangıçtan bir yıl sonraki nihai görme keskinliğinde anlamlı fark saptanmamıştır. İdiyopatik optik nöritte tedavisiz bile %93 oranında 0,5 veya daha iyi görme elde edilir. Ancak anti-AQP4 antikor pozitif vakalar steroide dirençli olduğundan, erken plazma değişimi dahil agresif tedavi gerekir.
Qİmmünsüpresif tedavi ne kadar süre devam ettirilmelidir?
A
CRION tedavi kesildiğinde nüks eden bir hastalık olduğundan, semptomların düzelmesinden sonra bile uzun süreli immünsüpresif tedavinin devamı sıklıkla gereklidir. Steroidin minimum etkili dozu belirlendikten sonra non-steroid immünsüpresif ilaçlar eklenir ve tedavi rejimi bireysel olarak tasarlanır.
Otoimmün mekanizmanın şüphelenildiği idiyopatik vakalarda, mikroglia gibi inflamasyonla ilişkili hücreler optik sinire infiltre olarak inflamasyona neden olur.
İmmün aracılı miyelin yıkımı: Otoimmün mekanizma ile optik sinirin miyelin kılıfı saldırıya uğrar. Sıçramalı iletim imkansız hale gelir ve aksonal impuls iletim bozukluğu oluşur
Aksonal dejenerasyon: Miyelin yıkımından sonra retina ganglion hücrelerinin aksonları dejenerasyona başlar
Makrofajlar tarafından fagositoz: Makrofajlar kalan miyelini temizler
Gliosis: Astrositler çoğalır ve glial skar oluşturur. Multipl sklerozdaki “skleroz” buradan gelir
Tekrarlayan optik sinir inflamasyonu, sinir liflerinde kümülatif hasara yol açarak optik atrofiye ilerler.
Anti-AQP4 antikorları kompleman ile birleşerek optik sinirdeki glial hücreler olan astrositlere saldırarak hastalığa neden olur. Optik sinir ve kiazmadaki astrositler yüksek miktarda AQP4 eksprese eder ve kolay hedef haline gelir.
MOG-IgG (çoğunlukla IgG1 alt sınıfı), CNS miyelin yüzeyindeki MOG’u hedef alır. Kompleman yolunun aktivasyonu ve antikora bağlı hücresel fagositoz, demiyelinizasyonda rol oynar. Ancak kompleman aktivasyonu, AQP4-IgG’ye kıyasla daha zayıftır. MOGAD’de CD4+ T hücreleri ve makrofajlar baskınken, MS’te CD8+ T hücreleri baskındır. 1)4)
MOG retinada eksprese edilmemesine rağmen, MOG-ON’da retinal ganglion hücre hasarı meydana gelir. Bu mekanizma olarak glutamat toksisitesi ve optik diskteki kan-beyin bariyerinin kırılganlığı öne sürülmüştür. 1)
IL-6’nın kan-beyin bariyeri geçirgenliğini artırması ve plazmablast farklılaşmasını teşvik etmesi mekanizması da dikkat çekmektedir.
CRION başlangıçta, steroide yanıt veren ve nüks eğilimi gösteren optik nöriti kapsayan bir sendrom olarak önerilmiştir. 5) Daha sonraki CRION kohortlarının antikor testlerinde, en fazla %22’sinin AQP4-IgG pozitif, en fazla %25’inin MOG-IgG pozitif olduğu bulunmuştur. 6)7)8) Bu nedenle CRION, MOG antikor ilişkili optik nörit ve AQP4 antikor ilişkili optik nöriti içeren heterojen bir etiyoloji grubunu kapsayan sendromik bir tanı olarak kabul edilir.
Viral enfeksiyonların otoimmün yanıtı tetiklediği hipotezi öne sürülmüştür. Bazı ON hastalarının BOS’unda varicella-zoster virüsü ve herpes simpleks virüsü DNA’sı tespit edildiğine dair raporlar vardır. MOGAD’de aşılama veya enfeksiyonun immün toleransı bozduğu (bystander aktivasyonu ve moleküler taklit) düşünülmektedir. 1)
Satralizumab (NCT05271409) ve rozanoliksizumab (NCT05063162) için Faz 3 randomize kontrollü çalışmalar devam etmektedir. Tosilizumabın (IL-6 reseptör antikoru) endikasyon dışı kullanımında 29 aya kadar nüks önleme etkisi bildirilmiştir.1)
COVID-19 enfeksiyonu sonrası demiyelinizan optik nörit gelişen vakalar bildirilmiştir. Jossy ve ark. (2022), enfeksiyonun iyileşme döneminde optik nörit gelişen vakaları rapor etmiş ve tümü steroid pulse tedavisi ile görme geri kazanmıştır.10)
COVID-19 aşısı sonrası ON gelişimi raporları birikmektedir; aşılamadan ON gelişimine kadar geçen medyan süre 18 gündür. 55 vakanın 14’ünde MOG-IgG pozitif, hiçbirinde AQP4-IgG pozitif değildi.11) SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası MOG antikor ilişkili optik nörit gelişen vakalar da bildirilmiştir.12)
MOG-IgG ve AQP4-IgG antikor testlerinin yaygınlaşmasıyla, daha önce CRION tanısı konan vakaların bir kısmı MOGAD veya NMOSD olarak yeniden sınıflandırılmaktadır. Gelecekte antikor profiline dayalı hastalık kavramlarının yeniden tanımlanmasının ilerlemesi beklenmektedir.
Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024;38:2289-2301.
Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22:268-82.
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024.
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024.
Petzold A, Woodhall M, Khaleeli Z, et al. Aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies in immune-mediated optic neuritis at long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90:1021-6.
Lee H-J, Kim B, Waters P, et al. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION): a manifestation of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. J Neuroinflammation. 2018;15:302.
Petzold A, Pittock S, Lennon V, et al. Neuromyelitis optica-IgG (aquaporin-4) autoantibodies in immune mediated optic neuritis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:109-11.
McElhinney K, Rhatigan M, Tsvetanova Z, et al. Beware the retrobulbar optic neuritis diagnosis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:453-458.
Jossy A, Jacob N, Sarkar S, et al. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2022;70:310-6.
Bhatti MT, Gilbert AL, Watson G, et al. Shot in the dark. Surv Ophthalmol. 2023;68:821-829.
Bosello F, Marastoni D, Pizzini FB, et al. Atypical MOG antibody-associated optic neuritis and acute demyelinating polyneuropathy after SARS-CoV-2 infection. J Neuroimmunol. 2023;375:578011.
Jarius S, Ruprecht K, Kleiter I, et al. MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study of 50 patients. Part 2: Epidemiology, clinical presentation, radiological and laboratory features, treatment responses, and long-term outcome. J Neuroinflammation. 2016;13:280.
Ramanathan S, Mohammad S, Tantsis E, et al. Clinical course, therapeutic responses and outcomes in relapsing MOG antibody-associated demyelination. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89:127-37.
Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. MOG antibody-positive optic neuritis: clinical characteristics, radiologic clues, and outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
