El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y mediada por anticuerpos del sistema nervioso central. Anteriormente llamada enfermedad de Devic, durante mucho tiempo se consideró un subtipo de esclerosis múltiple (EM). Sin embargo, el descubrimiento de autoanticuerpos contra la acuaporina-4 (AQP4-IgG) en 2004 lo estableció como una entidad patológica independiente.
Antecedentes históricos: En 1870, Sir Thomas Clifford Allbutt describió por primera vez la asociación entre mielitis y afectación del nervio óptico. Investigaciones posteriores lo reconocieron como una enfermedad distinta de la EM, y ahora se entiende bajo el concepto integral de NMOSD.
Epidemiología es la siguiente:
Incidencia: La incidencia anual estimada de NMOSD AQP4+ es de 0.4 a 7.3 por millón de personas1)
Proporción de sexos: La proporción mujer:hombre es de aproximadamente 9:1, con un marcado predominio femenino.
Edad de inicio: Ocurre principalmente en la mediana edad (40–60 años), con un pico entre finales de los 30 y principios de los 40.
Raza: Más común en personas de ascendencia africana y asiática1)
Asociación con el embarazo: Alrededor del 20–47% de las mujeres experimentan su primer ataque durante el embarazo o dentro del año posterior al parto o aborto espontáneo.
Q¿En qué se diferencia la NMOSD de la esclerosis múltiple (EM)?
A
La NMOSD es una enfermedad mediada por anticuerpos dirigidos contra el canal de agua AQP4 en los astrocitos, y su patología, tratamiento y pronóstico son fundamentalmente diferentes de la EM. En la NMOSD, son típicos la mielitis transversa longitudinalmente extensa (LETM) y la neuritis óptica grave, y una diferencia importante es que los fármacos modificadores de la enfermedad eficaces para la EM, como el interferón beta, pueden desencadenar recaídas en la NMOSD.
Fotografía de fondo de ojo que muestra daño del nervio óptico asociado a NMOSD. Atrofia del disco óptico en un ojo y papiledema leve en el otro.
Chuai Y, et al. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder with dual AQP4-IgG and CRMP5 antibodies following thymectomy: a case report. Front Neurosci. 2026. Figure 1. PMCID: PMC13006573. License: CC BY.
Fotografías de fondo de ojo de ambos ojos que muestran atrofia óptica por palidez del disco óptico en un ojo e hinchazón leve del disco óptico en el otro. Estos hallazgos representan las manifestaciones del nervio óptico desde la fase aguda a la crónica de la neuritis óptica observada en la NMOSD.
Los síntomas de la NMOSD varían según el sitio afectado.
Pérdida rápida de la visión: Uno de los síntomas principales. Se caracteriza por ser resistente al tratamiento con esteroides.
Dolor ocular: Asociado a neuritis óptica, presente en aproximadamente la mitad de los casos.
Anomalías de la visión cromática: Típicamente una disminución de la saturación del rojo.
Defectos del campo visual: No limitados a escotoma central; también pueden causar hemianopsia horizontal, hemianopsia bitemporal o hemianopsia homónima, ya que las lesiones pueden extenderse al quiasma óptico y al tracto óptico.
Alteraciones sensoriales y paraplejía: Déficits motores y sensoriales debidos a mielitis.
Disfunción vesical y rectal: Neuropatía autonómica asociada a mielitis
Hipo intratable, náuseas y vómitos: Síntomas característicos por lesión del área postrema
Trastorno oculomotor: Debido a lesiones del tronco encefálico
Hipersomnia (similar a narcolepsia): Debido a lesiones diencefálicas/hipotalámicas
En las etapas iniciales, pueden presentarse síntomas similares a la influenza (fiebre, mialgia, cefalea).
Aparición bilateral simultánea: La neuritis óptica en NMOSD es bilateral en el 17–82% de los casos. Una diferencia importante con la EM.
Pérdida visual grave: En NMOSD AQP4+, la mediana de la agudeza visual mínima es de movimiento de manos (HM). Incluso después de la recuperación, la mediana de la agudeza visual es de contar dedos, y el 60–69% de los pacientes presentan deterioro visual permanente de 20/200 o peor en al menos un ojo.
Mielitis
LETM (Mielitis transversa longitudinalmente extensa): Lesiones continuas que abarcan tres o más segmentos vertebrales. Se observa en aproximadamente el 85% de los pacientes con NMOSD AQP4+ durante la mielitis aguda.
Síndrome medular completo: Afectación de las tres vías: motora, sensitiva y autonómica.
Deterioro funcional grave: Más del 30% de los pacientes dependen de silla de ruedas en el punto más bajo del ataque. El 37–44% de los pacientes con NMOSD AQP4+ finalmente requieren ayudas para la marcha.
Síndrome del área postrema
Hipo intratable: Persiste durante días a semanas y no responde a los antieméticos convencionales.
Náuseas y vómitos: Debido a que el área postrema carece de barrera hematoencefálica, es un sitio donde AQP4-IgG puede llegar directamente con facilidad.
Hallazgo diagnóstico central de NMOSD: El hipo intratable inexplicable debe hacer sospechar activamente NMOSD.
Q¿En qué se diferencia la neuritis óptica de NMOSD de la relacionada con EM?
A
La neuritis óptica en NMOSD es más grave, bilateral y recurrente, con mal pronóstico visual. En NMOSD AQP4+, se reporta que el 60–69% de los pacientes presentan discapacidad visual permanente de 20/200 o peor en al menos un ojo. Además, afecta con frecuencia el quiasma óptico, causando diversos defectos del campo visual como hemianopsia bitemporal, lo que también la diferencia de la EM.
La siguiente tabla muestra una comparación de los principales métodos de prueba de anticuerpos.
Método de prueba
Sensibilidad
Especificidad
Notas
CBA (ensayo basado en células)
69.7–100%
85.8–100%
Método recomendado
ELISA
Ligeramente inferior al CBA
Ligeramente inferior al CBA
Cubierto por seguro en Japón
AQP4-IgG: Específico de enfermedad para NMOSD. Se recomienda la medición durante ataques agudos y antes de iniciar terapia inmunosupresora1)
CBA (ensayo basado en células): Método de detección actualmente recomendado. Se informa que la tasa de falsos positivos de ELISA es 5 veces la del CBA1)
MOG-IgG: Positivo en aproximadamente el 30% de los NMOSD negativos para AQP4-IgG1)
Bandas oligoclonales en LCR (OCB): Baja tasa del 10–20% en NMOSD (88% en EM). Un resultado negativo sugiere NMOSD1)
Recuento de leucocitos en LCR: >50/μL, presencia de neutrófilos o eosinófilos son pistas para distinguir NMOSD de EM
Frecuencia crítica de parpadeo (CFF): Útil para evaluar la actividad de la neuritis óptica; disminuida en NMOSD
RM de médula espinal: LETM es lo más característico. Predominio de la sustancia gris central. Asociado con hinchazón de la médula, hipointensidad en T1 y realce con Gd. Aproximadamente el 85% de los NMOSD AQP4+ presentan LETM durante la mielitis aguda 1)
RM de nervio óptico: Las imágenes con supresión grasa son esenciales. La inflamación bilateral y de segmento largo (≥50%) es característica. La afectación de la porción posterior y el quiasma óptico es típica de NMOSD AQP4+ 1)
RM cerebral: Se pueden observar lesiones del área postrema, lesiones del tronco encefálico periventriculares del cuarto ventrículo, lesiones hipotalámicas/periventriculares del tercer ventrículo y lesiones extensas de la sustancia blanca
Características de NMOSD: A diferencia de la EM, las nuevas lesiones T2 asintomáticas son raras (3–13%). Por lo general, no se requiere RM de vigilancia 1)
En pacientes de edad avanzada, es importante diferenciar de neuropatía óptica isquémica, mielopatía espondilótica cervical, infarto de médula espinal y linfoma primario del SNC
Q¿Se puede diagnosticar NMOSD incluso si el anticuerpo AQP4 es negativo?
A
Sí. Incluso si AQP4-IgG es negativo o no se ha analizado, se puede diagnosticar NMOSD si se cumplen dos o más características clínicas principales, se cumplen los requisitos adicionales de RM y se excluyen otras enfermedades. Además, aproximadamente el 30% de los casos AQP4-IgG negativos son positivos para MOG-IgG, por lo que se recomienda la prueba de ambos anticuerpos. Se informa que menos del 1% de los casos AQP4-IgG negativos seroconvierten posteriormente.
Metilprednisolona 1,000 mg/día en infusión intravenosa durante 3 días
Si no hay mejoría visual, considerar otro ciclo después de un intervalo de 3 a 4 días
La neuritis óptica en NMOSD es altamente resistente a los esteroides; si la respuesta es insuficiente, considerar el siguiente tratamiento de forma temprana
Segunda línea: Terapia de intercambio plasmático
Se realiza cuando no hay respuesta al pulso de esteroides. Los siguientes métodos son opciones.
Intercambio plasmático simple (PE): El más efectivo pero también el que causa mayor daño al organismo
Plasmaféresis de doble filtración (DFPP)
Inmunoadsorción (IA): Permite la eliminación selectiva de anticuerpos
El orden de efectividad es intercambio plasmático simple > doble filtración > inmunoadsorción. Un ciclo consta de 5 a 6 sesiones, y se requiere hospitalización hasta la recuperación de los niveles de IgG total. Tenga en cuenta que para la “neuritis óptica” puede no estar cubierto por el seguro, y es necesario explicarlo al paciente.
En NMOSD AQP4+, se debe iniciar el tratamiento de mantenimiento temprano después del primer ataque 1). Después del intercambio plasmático, es común la transición a prednisolona 5–10 mg/día más azatioprina 50–100 mg/día.
Los fármacos biológicos con alto nivel de evidencia son los siguientes.
Inhibidores del complemento
Eculizumab: 900 mg IV semanal × 4, luego 1,200 mg cada 2 semanas como mantenimiento 1)
Ravulizumab: Dosis de carga basada en el peso (2,400–3,000 mg) → 3,000–3,600 mg cada 8 semanas a partir del día 151)
Terapia de depleción de células B
Rituximab: 375 mg/m² IV semanal × 4, o 1,000 mg × 2 (con 2 semanas de intervalo) → 1,000 mg × 2 cada 6 meses1)
Inebilizumab: 300 mg IV dos veces con 15 días de intervalo → cada 6 meses1)
Inhibidor del receptor de IL-6
Satralizumab: 120 mg inyección subcutánea cada 4 semanas1)
Q¿Qué hacer si la terapia con pulsos de esteroides no es efectiva?
A
La plasmaféresis es la siguiente opción. Se elige entre plasmaféresis simple, plasmaféresis de doble filtración o inmunoadsorción. La plasmaféresis simple se considera la más efectiva pero también impone una mayor carga al cuerpo. Un ciclo consta de 5 a 6 sesiones, y se requiere hospitalización después del tratamiento.
La NMOSD es esencialmente una astrocitopatía. La patogenia es la siguiente.
Producción de anticuerpos y cruce de la barrera hematoencefálica (BHE)
En la periferia, los linfocitos B se diferencian en plasmoblastos secretores de AQP4-IgG. La IL-6 promueve esta diferenciación y aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. El área postrema carece de barrera hematoencefálica y puede servir como ruta de entrada de AQP4-IgG al SNC.
Cascada de daño astrocitario
La AQP4-IgG se une a los canales de agua AQP4 altamente expresados en los pies de los astrocitos, provocando daño astrocitario a través de las siguientes vías:
Activación de la vía clásica del complemento: La porción Fc de AQP4-IgG activa el complemento, formando el complejo de ataque a la membrana (MAC) y dañando directamente a los astrocitos.
Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC): Las células NK y los neutrófilos dañan a los astrocitos a través de los receptores Fcγ.
Liberación de anafilatoxina C5a: Recluta granulocitos (neutrófilos, eosinófilos), causando daño axonal secundario y desmielinización1).
Diferencias patológicas con la EM
En la EM, los linfocitos T CD8+ juegan un papel central con desmielinización predominante de la sustancia blanca, mientras que en NMOSD los linfocitos T CD4+ están más involucrados, formando lesiones necróticas que afectan tanto a la sustancia gris como a la blanca.
Razón de la distribución
Los canales AQP4 se distribuyen abundantemente en el nervio óptico, el área postrema y la médula espinal, por lo que estas regiones son selectivamente atacadas.
Biomarcadores
GFAP sérica: Refleja el daño astrocitario y se eleva durante los ataques.
Cadena ligera de neurofilamentos sérica (NfL): Refleja el daño axonal y se correlaciona con la gravedad del ataque1).
Las citocinas involucradas incluyen IL-6, IL-10, IL-17a, G-CSF, TNF-α y BAFF/APRIL.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Se estima que el 3-5% de los casos de NMOSD son paraneoplásicos. Los casos asociados con teratoma ovárico se han estudiado con especial detalle.
Ikeguchi et al. (2021) realizaron una revisión de 6 casos de NMOSD AQP4+ asociada a teratoma ovárico 2). Todos los pacientes eran mujeres, con una edad media de inicio de 32.7 años (rango 15-50). De los 6 casos, el 83% (5/6) presentó náuseas y vómitos, el 83% tuvo bandas oligoclonales positivas en LCR y el 83% presentó lesiones en el tronco encefálico dorsal. El análisis patológico confirmó inmunorreactividad AQP4 e infiltración linfocítica en tejido neural GFAP-positivo dentro del tumor, lo que sugiere que la presentación de antígeno AQP4 dentro del tumor desencadena una respuesta autoinmune. Tras la resección tumoral, la AQP4-IgG se negativizó en el 60% (3/5) de los casos.
Ding et al. (2021) realizaron una revisión de 43 casos de NMOSD paraneoplásica 3). El 88.4% eran mujeres, siendo el cáncer de mama y de pulmón los tipos tumorales más frecuentes. Se enfatiza la importancia del cribado tumoral, especialmente en pacientes con NMOSD de 50 años o más.
Se recomienda el cribado de tumores, incluidos los teratomas, incluso en pacientes jóvenes.
Terapia de inmunoadsorción para casos refractarios
Se ha informado la eficacia de la inmunoadsorción con Proteína-A (IA) para la NMOSD refractaria que no responde a esteroides, plasmaféresis y rituximab.
Fan et al. (2024) realizaron tres sesiones de inmunoadsorción con Proteína-A en una mujer de 35 años con NMOSD refractaria complicada con síndrome de Sjögren que no respondió a pulsos de esteroides ni a IVIG4). En una semana, la discapacidad visual, la paraplejía y los déficits de sensibilidad propioceptiva mejoraron notablemente, y se confirmó una rápida disminución de AQP4-IgG, IgA, IgG e IgM. No se observó recaída ni progresión durante 4 años de seguimiento.
Características de los casos con enfermedades autoinmunes concurrentes
La situación real de diversas enfermedades autoinmunes que complican la NMOSD se está aclarando.
Zhu et al. (2025) reportaron el caso de una niña de 14 años que desarrolló NMOSD a los 11 años 5). Era AQP4-IgG positiva y se confirmó síndrome de Sjögren primario durante el curso. Se mantuvo la remisión con metilprednisolona, IVIG y cambio de micofenolato de mofetilo (MMF) a tacrolimus. Aunque se ha informado que el 20-30% de los casos de NMOSD en adultos tienen enfermedades autoinmunes concurrentes, este caso demuestra que dicha comorbilidad también puede ocurrir en pacientes pediátricos 5).
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.
Ikeguchi R, Shimizu Y, Shimomura A, et al. Paraneoplastic AQP4-IgG-Seropositive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Associated With Teratoma: A Case Report and Literature Review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021;8(5):e1045.
Ding M, Lang Y, Cui L. AQP4-IgG positive paraneoplastic NMOSD: A case report and review. Brain Behav. 2021;11(9):e2282.
Fan W, Chen X, Xiao P, et al. Protein-A immunoadsorption combined with immunosuppressive treatment in refractory primary Sjögren’s syndrome coexisting with NMOSD: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1429405.
Zhu G-q, Hu R-x, Peng Y, et al. A Chinese girl with neuromyelitis optica spectrum disorder coexisting with primary Sjogren’s syndrome: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1559825.
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