동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(AAION)은 영양 혈관의 혈관염으로 인한 시신경 허혈이 원인입니다. 혈관염에서는 혈관벽 비후로 인한 혈관 내강 협소화·혈전 형성으로 허혈성 괴사가 발생합니다. 시신경 유두에 영양을 공급하는 짧은 뒤섬모체동맥(SPCAs)의 혈관염이 그 본태로 간주됩니다. 전방 허혈성 시신경병증 전체의 5~10%를 차지하며, 대다수는 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(NAION)입니다.
원발 질환으로 거대세포동맥염(GCA, 구 측두동맥염)이 가장 많으며, 그 외에도 대상포진·재발성 다발연골염·타카야수동맥염·류마티스 관절염·결절성 동맥주위염·SLE·알레르기성 육아종성 혈관염(Churg-Strauss 증후군) 등이 원발 질환이 됩니다.
GCA는 중~대형 혈관을 침범하는 전신성 육아종성 혈관염입니다. 10세기 바그다드의 Ali Ibn Isa al-Kahhal에 의한 기술이 가장 오래된 것으로 간주됩니다. 1890년 Hutchinson이 두부 통증을 동반한 붉은 줄을 기술했고, 1932년 Bayard Horton이 최초의 측두동맥 생검을 시행하여 육아종성 혈관염으로 기술했습니다. 1941년 Gilmour가 거대세포를 처음 기술하여 현재의 병명이 정착되었습니다.
50세 이상 여성에서 많고(남녀 비율 1:3), 70세 이상에서 급격히 발병률이 증가합니다. GCA 발병 중앙 연령은 75세입니다. AAION의 추정 연간 발병률은 50세 이상에서 10만 명당 0.36명입니다.
GCA의 시각 합병증은 1030%(최대 70% 보고도 있음)에서 발생하며, AAION은 GCA 관련 시력 상실의 6090%를 차지합니다 3). GCA 발병률은 연령과 함께 증가하여 60대에서 10만 명당 2.3명, 90대에서 44.7명에 이릅니다.
북유럽 백인에서 가장 흔하며(노르웨이에서는 10만 명당 약 30명), 흑인과 동양인에서는 드뭅니다. 일본에서의 발병률은 10만 명당 1.47명으로 서양에 비해 매우 드뭅니다. 유럽에서는 50세 이상 원발성 전신 혈관염 중 가장 흔하며, 매년 100만 명당 32~290명의 발병이 보고됩니다 6).
AAION은 전체 전방 허혈성 시신경병증의 5~10%를 차지하며, 거대 세포 동맥염 등의 혈관염이 원인입니다. 시력 예후는 NAION보다 현저히 나빠서 60% 이상이 시력 20/200 미만이 됩니다. NAION에서는 반대안 유두에 ‘disc at risk’(작은 유두, 작은 함몰)가 보이지만, AAION에서는 반대안 유두 직경과 생리적 함몰이 정상입니다. 감별에는 ESR, CRP 등의 염증 표지자가 유용하며, NAION에서는 이러한 수치가 상승하지 않습니다.
GCA에서는 고령자에서 급격한 한쪽 또는 양쪽 눈의 시력 저하로 발병합니다. 전구 증상으로 일과성 흑암시를 자각하는 경우가 많습니다. 치료하지 않으면 단기간 내에 높은 빈도로 반대안에도 발병합니다.
있다. 잠복성 거대세포동맥염(occult GCA)이라는 병태가 AAION 환자의 최대 20%에 존재하며, 두통, 턱 파행 등의 전형적인 전신 증상이 없다. 전신 증상이 없다고 해서 거대세포동맥염을 배제할 수 없으며, 혈액 검사(ESR, CRP) 및 측두동맥 생검을 통한 평가가 필수적이다.
혈관염에서는 혈관벽 비후로 인한 혈관 내강 협소화 및 혈전 형성으로 허혈성 괴사가 발생합니다. 짧은 뒤섬모체동맥(SPCAs)의 혈관염이 앞시신경 허혈을 유발하며, 맥락막의 분절상 허혈도 동반됩니다.
눈에 대한 직접적인 기전은 다음과 같습니다.
혈관벽의 수지상 세포가 질병의 주요 기여 인자로 작용합니다. 외막의 영양혈관(vasa vasorum)을 통해 대식세포와 T세포가 침입하여 병원성 캐스케이드를 시작하고 중형~대형 동맥을 침범하는 육아종성 혈관염을 유발합니다.
AAION의 진단은 거대세포동맥염 확진과 병행하여 진행합니다. AAION과 NAION의 감별이 치료 방침에 직접 연결되므로 신속하고 체계적인 평가가 중요합니다.
| 항목 | AAION | NAION |
|---|---|---|
| 연령 | 50세 이상 (대부분 75세 이상) | 40세 이상 |
| 시력 저하 정도 | 중증 (대부분 20/200 미만) | 비교적 경증 |
| 시신경 유두 소견 | 창백 부종 | 충혈 부종 (발적 및 부종) |
| 건안 유두 | 정상 (위험 유두 아님) | 위험 유두 (작은 유두, 작은 함몰) |
| 전신 증상 | 있음 (발열, 두통, 턱 파행) | 없음 |
| 염증 표지자 | ESR/CRP 상승 | 정상 |
| 일과성 흑암시 | 자주 선행 | 매우 드묾 |
| 맥락막 충만 지연 | 있음 (분절성) | 특징적이지 않음 |
| 치료 | 고용량 스테로이드 필수 | 확립된 치료 없음 |
혈액 검사
ESR: 민감도 86%. 70–120 mm/h에 도달할 수 있음. 정상 참고치: 남성 = 나이/2, 여성 = (나이+10)/2. 그러나 최대 10%에서 정상 값을 보임.
CRP: 민감도 97.5%. ESR보다 특이도가 높음. 2022년 ACR/EULAR 분류 기준에서 CRP ≥10 mg/L가 추가 항목이 되었음 4).
ESR+CRP 병용: 민감도 99.2%, 특이도 97%. 급성기 반응 단백은 80% 이상에서 상승함.
기타: 혈소판 증가증, CRP와 혈소판의 조합이 가장 높은 진단 유용성을 보임 (p<0.001) 4).
측두동맥 생검 (TAB)
위치: 거대세포동맥염 확진의 금본위. 적절히 시행될 경우 민감도와 특이도 모두 95% 이상.
양성 소견: 내막 비후, 내탄력판 파열, 거대세포를 동반한 만성 염증성 침윤. 병리 확진에는 내탄력판 파괴와 염증 세포 침윤(급성기) 또는 섬유화(만성기)가 필요함. 거대세포는 확진에 필수적이지 않음.
위음성: 건너뛰기 병변(skip lesion)으로 인한 위음성률 3–5%. 최대 61%라는 보고도 있음 6). TAB 음성이어도 GCA를 배제할 수 없음.
시행 시기: 스테로이드 치료 시작 후에도 수일 내에 생검을 시행해야 함.
영상 진단
측두동맥 초음파 (CDUS): 비침습적이고 반복 가능한 검사. 민감도 77%, 특이도 96% 4). 특징적 소견으로는 후광 징후(혈관벽 비후로 인한 저에코 환), 압박 징후, 협착, 폐쇄가 있음. 건너뛰기 병변 때문에 양측 및 다영역의 포괄적 검사가 중요함 4). 양측에서 후광 징후가 양성인 경우 특이도가 100%로 상승함 4).
PET-CT: 대혈관형 GCA (LV-GCA)에서 대동맥 및 분지의 이상 섭취를 검출 가능. GAPS 연구에서 민감도 92%, 특이도 85% 6).
MRI: AAION과 NAION의 감별에 유용. 시신경초와 안와 지방의 조영 증강(중앙 밝은 점)을 확인함.
안과 검사
1990년 ACR 분류 기준은 다음 5개 항목 중 3개 이상을 충족해야 합니다.
| 항목 | 기준 |
|---|---|
| 발병 연령 | 50세 이상 |
| 새로운 두통 | 새로 발생한 국소 두통 |
| 측두동맥 이상 | 압통 또는 맥박 감소 |
| 적혈구 침강 속도 | ≥50 mm/h |
| 동맥 생검 | 단핵세포 침윤 또는 육아종성 염증 |
2022년 ACR/EULAR 분류 기준은 CRP ≥10 mg/L를 추가하여 보다 포괄적인 진단을 가능하게 했습니다 4).
결절성 다발동맥염, 다발혈관염성 육아종증(베게너 육아종증), SLE 등 다른 혈관염과 감별해야 합니다. GCA는 폐와 신장을 침범하지 않는 것이 중요한 감별점입니다. 안매독이 GCA 유사 증상을 나타낼 수 있습니다 10). 전신 증상이 없는 잠재성 GCA(약 20%)에도 주의해야 합니다.
배제할 수 없습니다. 건너뛰기 병변(염증이 혈관의 일부에만 존재)으로 인한 위음성률은 3~5%(최대 61%라는 보고도 있음 6))입니다. TAB이 음성이더라도 ESR, CRP 상승을 동반한 임상적 GCA 의심이 있으면 치료를 지속해야 합니다. 임상 소견, 혈액 검사, 초음파 소견을 종합적으로 판단하는 것이 중요합니다.
시력 장애가 의심되면 생검에 의한 확진을 기다리지 않고 즉시 치료를 시작합니다. 치료의 주목적은 반대편 눈의 발병 예방이며, 환측 눈의 시력 개선은 거의 기대할 수 없습니다. 치료로 시력이 개선되는 경우는 15~20%에 불과합니다. 입원하여 스테로이드 대량 점적 정맥 주사 요법이 바람직합니다.
눈 및 중추신경계 증상이 없는 경우 프레드니솔론 30~40mg/일부터 시작하기도 합니다.
| 투여량 | 기간 |
|---|---|
| 프레드니손 60 mg | 2주 |
| 프레드니손 50 mg | 2주 |
| 프레드니손 40 mg | 2주 |
| 프레드니손 30 mg | 1주 |
| 프레드니손 20 mg | 1주 |
| 프레드니손 10 mg | 1주 |
전신 상태, ESR, CRP를 지표로 하여 감량 속도를 개별적으로 조정합니다.
장기 스테로이드 투여에 따른 부작용(쿠싱양 증후군, 고혈당, 골다공증, 소화기 증상 등, 약 60%에서 발생)이 문제가 되는 경우 고려합니다.
환안의 시력 개선은 거의 기대할 수 없음. 시력이 개선되는 경우는 15~20% 정도이며, 많은 증례에서 시력 저하가 잔존함. 스테로이드 치료의 주목적은 반대쪽 눈의 발병을 예방하는 것임.
거대세포 동맥염의 병태는 두 가지 주요 면역 반응 기전으로 구성됨. 혈관벽의 수지상 세포가 활성화되는 것을 시작으로 하는 T 세포 매개 육아종성 혈관염이며, 중형~대형 동맥을 선택적으로 침범함.
전신 염증 반응
IL-6 매개 선천 면역 반응: 순환 대식세포, 호중구, 단핵구가 IL-6를 생성함.
급성기 반응의 과도한 활성화: CRP, 합토글로빈, 피브리노겐, 보체 상승과 상관관계가 있습니다.
전신 증상의 원인: 발열, 권태감, 체중 감소 등을 유발합니다.
표적 치료: IL-6–Th17–IL-17/IL-21 축은 글루코코르티코이드와 토실리주맙(IL-6 억제제)으로 억제할 수 있습니다.
항원 특이적 반응
동맥벽 침투: 대식세포와 T세포가 외막의 영양혈관(vasa vasorum)을 이용하여 침투합니다.
면역 캐스케이드: 활성화된 T세포 → CD4+ T세포 동원 → Th1/Th17 분극 → IFN-γ/IL-17 생성 → 단핵구 동원 → 대식세포 분화 → 거대세포 형성.
혈관벽 파괴: 메탈로프로테아제와 활성산소 중간체에 의한 내탄력판 파괴가 발생합니다.
B세포 비관여: B세포의 관여는 확인되지 않았으며, 이는 ANCA 관련 혈관염과의 중요한 감별점입니다.
내탄력판의 파열이 특징적이며, 거대세포는 파열된 내탄력판 근처에 위치합니다. 급성기에는 림프구 침윤이 주를 이루고, 만성기에는 섬유화가 발생합니다. 염증에 대한 치유 반응으로 내막 비후, 근섬유아세포 증식, 세포외 기질 침착이 발생하여 혈관 협착 및 폐색을 초래합니다.
경구 JAK1 선택적 억제제인 우파다시티닙이 2025년에 GCA 치료제로 FDA 승인을 받았습니다. IL-6–JAK–STAT 경로를 표적으로 하는 새로운 치료 옵션으로 주목받고 있습니다.
토실리주맙은 RCT에서 글루코코르티코이드 절약 효과와 12개월에 걸친 관해 달성의 유효성이 입증되었으며4), 장기 글루코코르티코이드 사용에 따른 독성을 줄이는 대체 요법으로 자리잡고 있습니다.
초음파를 활용한 거대세포동맥염 신속 진단 경로가 유럽에서 보급되고 있습니다. fast-track 경로 도입으로 시력 상실 감소, 과잉 치료 억제, 비용 효율성 개선이 나타나는 것으로 보고되었습니다4). 초음파는 비침습적이고 반복 가능하며 여러 동맥 영역을 동시에 평가할 수 있어 조기 진단의 주요 도구로 자리매김하고 있습니다.
골수이형성증후군(MDS)을 배경으로 발생하는 GCA 아형(GCA-MDS)이 인식되고 있습니다. MDS 환자의 10~20%에서 자가면역 질환이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. GCA-MDS는 전형적인 GCA보다 고전적 증상(두통, 턱 파행, AAION 등)의 유병률이 낮을 수 있으며, 스테로이드 의존성이 되기 쉽고 무스테로이드 생존율 및 무재발 생존율이 낮아지는 경향이 있습니다. 저메틸화 약물(아자시티딘/데시타빈) 추가가 유익할 수 있으며, 전향적 연구(NCT02985190)가 진행 중입니다. 가장 큰 규모의 보고는 2019년 프랑스 다기관 21례입니다.
COVID-19 팬데믹 기간 동안 GCA 발생률이 70% 증가했다는 보고가 있습니다2). 여러 보고에 따르면 2020년에 GCA 사례가 증가하고 안구 합병증 비율이 상승했으며, 내피 손상, Th1 면역, 단핵구-대식세포 계열의 관여가 추정됩니다2). SARS-CoV-2가 GCA를 유발했을 가능성을 시사하는 증례 보고도 존재합니다.
COVID-19 백신 접종 후 GCA 발병 사례가 여러 건 보고되었습니다. Yoshimoto 등(2023)은 14건의 사례를 검토하여 발병부터 진단까지의 기간이 2주에서 4개월(평균 약 6주)임을 보고했습니다8). 14건 중 2건에서 실명이 발생했습니다.
Sverdlichenko 등(2022)은 53명의 GCA 환자 중 2명에서 Horner 증후군(부분 안검하수와 축동)이 동반되었음을 보고했습니다5). 추정 기전은 척추동맥과 그 분지의 혈관염으로 인한 뇌간 내 첫 번째 교감신경세포의 허혈입니다. 50세 이상의 새로운 Horner 증후군에서는 GCA 증상 확인과 염증 표지자 검사를 권장합니다.
GCA는 시각 외에도 다양한 허혈성 합병증을 유발할 수 있습니다3).
Hayreh 등(2021)은 인도계 5형제 중 3명이 거대세포동맥염을 발병한 사례를 보고하며 상염색체 열성 유전 패턴을 시사했습니다7). 비백인에서 첫 가족성 GCA 보고로 주목받고 있습니다.
