Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước động mạch (Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy; AAION) là tình trạng thiếu máu cục bộ thần kinh thị giác do viêm mạch máu nuôi dưỡng. Viêm mạch gây dày thành mạch, hẹp lòng mạch và hình thành huyết khối dẫn đến hoại tử thiếu máu. Viêm các động mạch mi sau ngắn (SPCAs) nuôi dưỡng đĩa thị giác được cho là nguyên nhân chính. AAION chiếm 5-10% tổng số bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước, phần lớn là NAION.
Bệnh nền phổ biến nhất là viêm động mạch tế bào khổng lồ (Giant Cell Arteritis; GCA, trước đây gọi là viêm động mạch thái dương). Các nguyên nhân khác bao gồm herpes zoster, viêm sụn tái phát, viêm động mạch Takayasu, viêm khớp dạng thấp, viêm quanh động mạch nút, SLE, và viêm mạch hạt dị ứng (hội chứng Churg-Strauss).
GCA là một bệnh viêm mạch hạt hệ thống ảnh hưởng đến các mạch máu vừa và lớn. Mô tả sớm nhất được cho là của Ali Ibn Isa al-Kahhal ở Baghdad vào thế kỷ thứ 10. Năm 1890, Hutchinson mô tả các vệt đỏ đau trên đầu, và năm 1932, Bayard Horton thực hiện sinh thiết động mạch thái dương đầu tiên và mô tả nó là viêm mạch hạt. Năm 1941, Gilmour mô tả tế bào khổng lồ lần đầu tiên, từ đó tên bệnh hiện tại được thiết lập.
Xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ trên 50 tuổi (tỷ lệ nam:nữ 1:3), và tỷ lệ mắc tăng mạnh sau 70 tuổi. Tuổi trung bình khởi phát GCA là 75 tuổi. Tỷ lệ mắc AAION hàng năm ước tính ở người trên 50 tuổi là 0,36 trên 100.000 người.
Biến chứng thị giác của GCA xảy ra ở 10-30% (có báo cáo lên đến 70%), và AAION chiếm 60-90% mất thị lực liên quan đến GCA3). Tỷ lệ mắc GCA tăng theo tuổi, đạt 2,3 ca trên 100.000 người ở độ tuổi 60 và 44,7 ca ở độ tuổi 90.
Phổ biến nhất ở người da trắng Bắc Âu (khoảng 30 trên 100.000 người ở Na Uy), và hiếm gặp ở người da đen và người châu Á. Tỷ lệ mắc ở Nhật Bản là 1,47 trên 100.000 người, rất hiếm so với châu Âu và châu Mỹ. Ở châu Âu, đây là bệnh viêm mạch hệ thống nguyên phát phổ biến nhất ở người trên 50 tuổi, với 32-290 ca trên một triệu người mỗi năm6).
AAION chiếm 5-10% tổng số bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước, và do viêm mạch như viêm động mạch tế bào khổng lồ gây ra. Tiên lượng thị lực kém hơn đáng kể so với NAION, với hơn 60% có thị lực dưới 20/200. Trong NAION, có “đĩa thị nguy cơ” (gai thị nhỏ/hõm nhỏ) ở gai thị mắt đối diện, trong khi ở AAION, đường kính gai thị và hõm sinh lý đối diện bình thường. Các dấu hiệu viêm như ESR và CRP hữu ích trong chẩn đoán phân biệt, và NAION không có sự gia tăng các chỉ số này.
Trong GCA, khởi phát là giảm thị lực cấp tính một bên hoặc hai bên ở người cao tuổi. Thường có tiền triệu là mù thoáng qua. Nếu không điều trị, mắt còn lại thường bị ảnh hưởng với tần suất cao trong thời gian ngắn.
Có. Một tình trạng gọi là viêm động mạch tế bào khổng lồ tiềm ẩn (occult GCA) tồn tại ở tới 20% bệnh nhân AAION, không có các triệu chứng toàn thân điển hình như đau đầu và đau cách hồi hàm. Không thể loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ chỉ vì không có triệu chứng toàn thân; cần đánh giá bằng xét nghiệm máu (ESR/CRP) và sinh thiết động mạch thái dương.
Trong viêm mạch máu, thành mạch dày lên gây hẹp lòng mạch và hình thành huyết khối, dẫn đến hoại tử thiếu máu. Viêm các động mạch mi ngắn sau (SPCAs) gây thiếu máu thần kinh thị trước, kèm theo thiếu máu cục bộ phân đoạn hắc mạc.
Các cơ chế trực tiếp tại mắt như sau:
Các tế bào tua ở thành mạch đóng vai trò là yếu tố đóng góp chính cho bệnh. Đại thực bào và tế bào T xâm nhập qua các mạch nuôi (vasa vasorum) ở lớp áo ngoài, bắt đầu một dòng thác bệnh lý dẫn đến viêm mạch u hạt ảnh hưởng đến các động mạch vừa và lớn.
Chẩn đoán AAION được tiến hành song song với xác nhận chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ. Vì sự phân biệt giữa AAION và NAION ảnh hưởng trực tiếp đến kế hoạch điều trị, nên việc đánh giá nhanh chóng và có hệ thống là rất quan trọng.
| Mục | AAION | NAION |
|---|---|---|
| Tuổi | ≥50 tuổi (thường ≥75 tuổi) | ≥40 tuổi |
| Mức độ giảm thị lực | Nặng (thường <20/200) | Tương đối nhẹ |
| Hình ảnh gai thị | Phù nhạt màu | Phù sung huyết (đỏ và sưng) |
| Gai thị mắt lành | Bình thường (không phải đĩa thị nguy cơ) | Đĩa thị nguy cơ (gai nhỏ, hõm nhỏ) |
| Triệu chứng toàn thân | Có (sốt, đau đầu, đau hàm khi nhai) | Không |
| Dấu ấn viêm | ESR/CRP tăng | Bình thường |
| Mù thoáng qua | Thường xảy ra trước | Cực kỳ hiếm |
| Chậm làm đầy hắc mạc | Có (dạng phân đoạn) | Không đặc trưng |
| Điều trị | Bắt buộc dùng steroid liều cao | Chưa có điều trị xác lập |
Xét Nghiệm Máu
ESR: Độ nhạy 86%. Có thể đạt 70–120 mm/h. Giá trị bình thường: nam = tuổi/2, nữ = (tuổi+10)/2. Tuy nhiên, tối đa 10% có giá trị bình thường.
CRP: Độ nhạy 97,5%. Đặc hiệu hơn ESR. Trong tiêu chuẩn phân loại ACR/EULAR 2022, CRP ≥10 mg/L được thêm vào như một mục bổ sung 4).
ESR+CRP kết hợp: Độ nhạy 99,2%, độ đặc hiệu 97%. Protein pha cấp tăng cao ở hơn 80% trường hợp.
Khác: Tăng tiểu cầu – sự kết hợp CRP và tiểu cầu có giá trị chẩn đoán cao nhất (p<0,001) 4).
Sinh Thiết Động Mạch Thái Dương (TAB)
Vị trí: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm động mạch tế bào khổng lồ. Nếu thực hiện đúng, độ nhạy và độ đặc hiệu >95%.
Kết quả dương tính: Dày lớp nội mạc, đứt màng đàn hồi trong, thâm nhiễm viêm mạn tính với tế bào khổng lồ. Xác nhận bệnh lý cần có phá hủy màng đàn hồi trong và thâm nhiễm tế bào viêm (giai đoạn cấp) hoặc xơ hóa (giai đoạn mạn). Tế bào khổng lồ không bắt buộc để chẩn đoán xác định.
Âm tính giả: Tỷ lệ âm tính giả do tổn thương bỏ qua (skip lesion) 3–5%. Có báo cáo lên tới 61% 6). Không thể loại trừ GCA ngay cả khi TAB âm tính.
Thời điểm thực hiện: Nên sinh thiết trong vòng vài ngày ngay cả sau khi bắt đầu điều trị steroid.
Chẩn Đoán Hình Ảnh
Siêu âm động mạch thái dương (CDUS): Xét nghiệm không xâm lấn, có thể lặp lại. Độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 96% 4). Dấu hiệu quầng (vòng giảm âm do dày thành mạch), dấu hiệu nén, hẹp và tắc là các dấu hiệu đặc trưng. Do tổn thương bỏ qua, việc khảo sát toàn diện hai bên và nhiều vùng là quan trọng 4). Nếu dấu hiệu quầng dương tính ở cả hai bên, độ đặc hiệu tăng lên 100% 4).
PET-CT: Có thể phát hiện sự tích tụ bất thường ở động mạch chủ và các nhánh trong GCA thể mạch lớn (LV-GCA). Nghiên cứu GAPS cho thấy độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 85% 6).
MRI: Hữu ích để phân biệt AAION và NAION. Kiểm tra sự bắt thuốc cản quang của bao dây thần kinh thị giác và mỡ hốc mắt (điểm sáng trung tâm).
Khám Mắt
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Chậm làm đầy đĩa thị, chậm/khuyết làm đầy hắc mạc quanh đĩa thị (thiếu máu cục bộ phân đoạn) là đặc điểm của AAION. Có thể thấy ngay cả trước khi xuất hiện phù đĩa thị. Điểm quan trọng để phân biệt với NAION.
OCT/OCTA: Hữu ích để đánh giá phù đĩa thị phân đoạn và độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), cũng như tình trạng thiếu máu cục bộ của đĩa thị.
Trong tiêu chuẩn phân loại ACR 1990, phân loại dựa trên 3 trong số 5 mục sau:
| Mục | Tiêu chuẩn |
|---|---|
| Tuổi khởi phát | ≥50 tuổi |
| Đau đầu mới | Đau đầu khu trú mới |
| Bất thường động mạch thái dương | Ấn đau hoặc giảm mạch đập |
| Tốc độ lắng hồng cầu | ≥50 mm/h |
| Sinh thiết động mạch | Thâm nhiễm tế bào đơn nhân hoặc viêm u hạt |
Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2022 đã bổ sung CRP ≥10 mg/L, cho phép chẩn đoán toàn diện hơn4).
Viêm động mạch tế bào khổng lồ cần được phân biệt với các viêm mạch khác như viêm đa động mạch nút, u hạt với viêm đa mạch (Wegener) và SLE. Một điểm quan trọng là GCA không ảnh hưởng đến phổi hoặc thận. Giang mai mắt có thể biểu hiện các triệu chứng tương tự GCA10). Cũng cần lưu ý đến GCA tiềm ẩn (khoảng 20%) không có triệu chứng toàn thân.
Không thể loại trừ. Tỷ lệ âm tính giả do tổn thương bỏ qua (viêm chỉ ở một phần mạch) là 3-5% (có báo cáo lên đến 61%6)). Ngay cả khi TAB âm tính, nếu có nghi ngờ lâm sàng GCA kèm tăng ESR và CRP, nên tiếp tục điều trị. Điều quan trọng là đánh giá tổng thể các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm.
Khi nghi ngờ suy giảm thị lực, cần bắt đầu điều trị ngay lập tức mà không chờ chẩn đoán xác định bằng sinh thiết. Mục tiêu chính của điều trị là ngăn ngừa sự tham gia của mắt đối diện, vì cải thiện thị lực ở mắt bị ảnh hưởng hiếm khi được mong đợi. Chỉ 15-20% bệnh nhân cải thiện thị lực khi điều trị. Nên điều trị bằng steroid liều cao đường tĩnh mạch tại bệnh viện.
Nếu không có triệu chứng mắt hoặc thần kinh trung ương, có thể bắt đầu với prednisolone 30-40 mg/ngày.
| Liều lượng | Thời gian |
|---|---|
| Prednison 60 mg | 2 tuần |
| Prednison 50 mg | 2 tuần |
| Prednison 40 mg | 2 tuần |
| Prednison 30 mg | 1 tuần |
| Prednison 20 mg | 1 tuần |
| Prednison 10 mg | 1 tuần |
Tốc độ giảm được điều chỉnh riêng lẻ dựa trên tình trạng toàn thân, ESR và CRP.
Được xem xét khi các tác dụng phụ liên quan đến sử dụng steroid kéo dài (hội chứng Cushing, tăng đường huyết, loãng xương, triệu chứng tiêu hóa, v.v., xảy ra ở khoảng 60% trường hợp) trở thành vấn đề.
Hầu như không thể cải thiện thị lực ở mắt bị ảnh hưởng. Thị lực chỉ cải thiện ở 15-20% trường hợp, và trong hầu hết các trường hợp, thị lực kém vẫn tồn tại. Mục tiêu chính của điều trị steroid là ngăn ngừa sự liên quan của mắt còn lại.
Sinh lý bệnh của viêm động mạch tế bào khổng lồ bao gồm hai cơ chế đáp ứng miễn dịch chính. Đây là viêm mạch u hạt qua trung gian tế bào T bắt đầu bằng sự hoạt hóa các tế bào tua trong thành mạch, và ảnh hưởng chọn lọc đến các động mạch vừa và lớn.
Đáp ứng viêm toàn thân
Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh qua trung gian IL-6: Các đại thực bào, bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn nhân lưu hành sản xuất IL-6.
Hoạt hóa quá mức phản ứng cấp tính: Tương quan với tăng CRP, haptoglobin, fibrinogen và bổ thể.
Nguyên nhân của triệu chứng toàn thân: Gây sốt, mệt mỏi và giảm cân.
Liệu pháp nhắm đích: Trục IL-6–Th17–IL-17/IL-21 có thể bị ức chế bởi glucocorticoid và tocilizumab (thuốc ức chế IL-6).
Đáp ứng đặc hiệu kháng nguyên
Xâm nhập vào thành động mạch: Đại thực bào và tế bào T xâm nhập bằng cách sử dụng mạch nuôi (vasa vasorum) của lớp áo ngoài.
Dòng thác miễn dịch: Hoạt hóa tế bào T → phân cực Th1/Th17 → sản xuất IFN-γ/IL-17 → tuyển mộ bạch cầu đơn nhân → biệt hóa đại thực bào → hình thành tế bào khổng lồ.
Phá hủy thành mạch: Xảy ra phá hủy màng đàn hồi trong bởi metalloproteinase và các gốc oxy hoạt động.
Không có sự tham gia của tế bào B: Sự tham gia của tế bào B chưa được xác nhận, là điểm phân biệt quan trọng với viêm mạch liên quan ANCA.
Đứt màng đàn hồi trong là đặc điểm, và các tế bào khổng lồ nằm gần màng đàn hồi trong bị đứt. Trong giai đoạn cấp tính, thâm nhiễm tế bào lympho chiếm ưu thế, và trong giai đoạn mãn tính, xơ hóa xảy ra. Như một phản ứng lành viêm, xảy ra dày nội mạc, tăng sinh nguyên bào sợi cơ và lắng đọng chất nền ngoại bào, dẫn đến hẹp và tắc mạch.
Upadacitinib, một chất ức chế chọn lọc JAK1 đường uống, đã được FDA phê duyệt vào năm 2025 như một phương pháp điều trị GCA. Nó được chú ý như một lựa chọn điều trị mới nhắm vào con đường IL-6–JAK–STAT.
Tocilizumab đã được chứng minh trong RCT có tác dụng tiết kiệm glucocorticoid và hiệu quả trong việc đạt được thuyên giảm trong 12 tháng 4), và đang được thiết lập như một liệu pháp thay thế để giảm độc tính liên quan đến sử dụng glucocorticoid kéo dài.
Đường chẩn đoán nhanh viêm động mạch tế bào khổng lồ sử dụng siêu âm đang trở nên phổ biến ở châu Âu. Việc áp dụng fast-track pathway đã được chứng minh làm giảm mất thị lực, giảm điều trị quá mức và cải thiện hiệu quả chi phí 4). Siêu âm không xâm lấn, có thể lặp lại và có thể đánh giá nhiều vùng động mạch cùng lúc, do đó trở thành công cụ chính để chẩn đoán sớm.
Một phân nhóm GCA phát sinh trên nền hội chứng loạn sản tủy (GCA-MDS) đã được công nhận. Ước tính 10-20% bệnh nhân MDS phát triển bệnh tự miễn. GCA-MDS có thể có tỷ lệ mắc các triệu chứng cổ điển (đau đầu, đau hàm khi nhai, AAION, v.v.) thấp hơn so với GCA điển hình, và có xu hướng phụ thuộc steroid với tỷ lệ sống sót không steroid và không tái phát thấp hơn. Việc bổ sung thuốc giảm methyl hóa (azacitidine/decitabine) có thể có lợi, và một nghiên cứu tiến cứu (NCT02985190) đang được tiến hành. Báo cáo lớn nhất là 21 ca đa trung tâm tại Pháp năm 2019.
Có báo cáo về sự gia tăng 70% tỷ lệ mắc GCA trong đại dịch COVID-19 2). Nhiều báo cáo cho thấy sự gia tăng các ca GCA vào năm 2020, với tỷ lệ biến chứng mắt tăng cao, và người ta suy đoán có sự tham gia của tổn thương nội mô, miễn dịch Th1 và hệ thống bạch cầu đơn nhân/đại thực bào 2). Cũng có các báo cáo ca bệnh cho thấy SARS-CoV-2 có thể đã kích hoạt GCA.
Một số trường hợp GCA sau tiêm vắc-xin COVID-19 đã được báo cáo. Yoshimoto và cộng sự (2023) đã xem xét 14 trường hợp và báo cáo rằng thời gian từ khi khởi phát đến khi chẩn đoán dao động từ 2 tuần đến 4 tháng (trung bình khoảng 6 tuần) 8). Mất thị lực xảy ra ở 2 trong số 14 trường hợp.
Sverdlichenko và cộng sự (2022) báo cáo hội chứng Horner (sụp mi một phần và co đồng tử) ở 2 trong số 53 bệnh nhân GCA 5). Cơ chế giả định là thiếu máu cục bộ của các tế bào thần kinh giao cảm bậc một trong thân não do viêm mạch máu của động mạch đốt sống và các nhánh của nó. Ở bệnh nhân trên 50 tuổi mới mắc hội chứng Horner, nên kiểm tra các triệu chứng GCA và xét nghiệm dấu hiệu viêm.
GCA có thể gây ra nhiều biến chứng thiếu máu cục bộ khác ngoài thị giác 3).
Hayreh và cộng sự (2021) báo cáo một trường hợp 3 trong số 5 anh chị em ruột gốc Ấn Độ mắc viêm động mạch tế bào khổng lồ, gợi ý kiểu di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường 7). Đây là báo cáo đầu tiên về GCA gia đình ở người không phải da trắng.
