Артериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy; AAION) возникает из-за ишемии зрительного нерва вследствие васкулита питающих сосудов. При васкулите происходит утолщение стенки сосуда, сужение просвета и тромбоз, что приводит к ишемическому некрозу. Васкулит коротких задних цилиарных артерий (SPCAs), питающих диск зрительного нерва, считается основной причиной. ААИОН составляет 5–10% всех передних ишемических оптических нейропатий, большинство из которых — неартериитные передние ишемические оптические нейропатии (НАИОН).
Наиболее частым основным заболеванием является гигантоклеточный артериит (Giant Cell Arteritis; GCA, ранее височный артериит). Другие причины включают опоясывающий герпес, рецидивирующий полихондрит, артериит Такаясу, ревматоидный артрит, узелковый полиартериит, СКВ и аллергический гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса).
ГКА — это системный гранулематозный васкулит, поражающий средние и крупные артерии. Самое раннее описание приписывается Али ибн Исе аль-Каххалю из Багдада в X веке. В 1890 году Хатчинсон описал болезненные красные тяжи на голове, а в 1932 году Байард Хортон выполнил первую биопсию височной артерии и описал гранулематозный васкулит. В 1941 году Гилмор впервые описал гигантские клетки, что привело к современному названию болезни.
Чаще встречается у женщин старше 50 лет (соотношение мужчин и женщин 1:3), с резким увеличением заболеваемости после 70 лет. Медианный возраст начала ГКА составляет 75 лет. Предполагаемая ежегодная заболеваемость ААИОН у лиц старше 50 лет составляет 0,36 на 100 000 человек.
Зрительные осложнения ГКА возникают в 10–30% случаев (по некоторым данным, до 70%), и ААИОН составляет 60–90% потери зрения, связанной с ГКА3). Заболеваемость ГКА увеличивается с возрастом: от 2,3 случаев на 100 000 в возрасте 60 лет до 44,7 случаев на 100 000 в возрасте 90 лет.
Наиболее часто встречается у северных европеоидов (в Норвегии около 30 человек на 100 000) и редко у чернокожих и азиатов. В Японии заболеваемость составляет 1,47 на 100 000, что крайне редко по сравнению с западными странами. В Европе это самый распространенный первичный системный васкулит у лиц старше 50 лет, с ежегодной заболеваемостью 32–290 случаев на миллион жителей6).
QВ чем разница между ААИОН и неартериитной передней ишемической оптической нейропатией (НАИОН)?
A
ААИОН составляет 5–10% всех передних ишемических оптических нейропатий и вызывается васкулитами, такими как гигантоклеточный артериит. Прогноз зрения значительно хуже, чем при НАИОН: более чем у 60% острота зрения ниже 20/200. При НАИОН на контралатеральном глазу наблюдается «диск риска» (маленький диск, маленькая экскавация), тогда как при ААИОН диаметр диска и физиологическая экскавация контралатерального глаза нормальны. Для дифференциальной диагностики полезны маркеры воспаления, такие как СОЭ и СРБ; при НАИОН они не повышены.
Фотография глазного дна при артериитной передней ишемической оптической нейропатии. На обоих глазах виден бледный и отечный диск зрительного нерва.
Tian G, et al. Giant cell arteritis presenting as bilateral anterior ischemic optic neuropathy: a biopsy-proven case report in Chinese patient. BMC Ophthalmol. 2018. Figure 1. PMCID: PMC6208180. License: CC BY.
Фотография глазного дна при первом обращении, демонстрирующая тяжелый двусторонний отек диска зрительного нерва меловидно-белого вида, линейные кровоизлияния и мягкие экссудаты на правом глазу, а также диффузную перипапиллярную атрофию хориоидеи. Это соответствует «меловидно-белому отеку», описанному в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
При ГКА заболевание проявляется у пожилых людей внезапной потерей зрения на один или оба глаза. Часто отмечается преходящая амавроз как продромальный симптом. Без лечения в течение короткого времени с высокой частотой поражается и второй глаз.
Внезапная потеря зрения: более чем у 60% развивается тяжелое нарушение с остротой зрения ниже 20/200. Более чем у 20% наступает отсутствие светоощущения — тяжелое функциональное нарушение.
Преходящая амавроз: возникает как продромальный симптом примерно в 30% случаев необратимой потери зрения, в среднем за 8,5 дней до этого. Сообщаемая частота составляет 2–19%. При НАИОН встречается крайне редко, что является важным дифференциальным признаком.
Головная боль: самый частый общий симптом, встречается в 65–90% случаев. Характерна впервые возникшая височная или затылочная головная боль1).
Перемежающаяся хромота челюсти (jaw claudication): боль или утомляемость челюсти при жевании. Самый специфичный симптом ГКА. Частота составляет 11–45%1).
Болезненность кожи головы: болезненность височной артерии и области кожи головы. Дискомфорт при расчесывании волос или при укладывании головы на подушку.
Системные симптомы: лихорадка, потеря веса, утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, боли в суставах и др.
Симптомы ПМР (ревматической полимиалгии): встречаются у 50% пациентов. Двусторонняя боль и скованность в шее, плечах и тазе.
Диплопия (двоение в глазах): вследствие паралича III, IV и VI черепных нервов. Возникает в 10–15% случаев3).
Ограничение подвижности глаз: может возникать из-за паралича черепных нервов.
Скрытая GCA (оккультная GCA): до 20% пациентов с AAION не имеют явных системных симптомов.
QВозможна ли AAION без системных симптомов?
A
Да. Состояние, называемое оккультным гигантоклеточным артериитом (оккультная GCA), присутствует у 20% пациентов с AAION и протекает без типичных системных симптомов, таких как головная боль или перемежающаяся хромота челюсти. Отсутствие системных симптомов не исключает гигантоклеточный артериит; необходимы анализы крови (СОЭ, СРБ) и биопсия височной артерии.
Клинические признаки (находки, выявляемые врачом при осмотре)
Бледный отек диска зрительного нерва (pallid swelling): типичный признак AAION. Проявляется в виде меловидно-белой бледности (chalky-white pallor), в отличие от застойного отека при NAION.
Пламенные кровоизлияния: могут наблюдаться вокруг диска зрительного нерва.
Мягкие экссудаты (cotton wool spots): могут наблюдаться в заднем полюсе.
Сужение перипапиллярных артериол сетчатки.
Окклюзия цилиоретинальной артерии: относительно специфичный признак AAION.
Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС): может сочетаться.
Положительный ОДЗ (RAPD): при односторонней или асимметричной оптической нейропатии относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) положителен.
Дефект поля зрения: наиболее распространена горизонтальная гемианопсия (altitudinal field defect).
Диск зрительного нерва другого глаза: нормальный (отличие от диска риска при NAION).
Атрофия зрительного нерва и экскавация диска: в течение 6–8 недель прогрессирует атрофия зрительного нерва с экскавацией диска. Наблюдается более чем в 90% случаев AAION3).
Аномалии височной артерии: набухание, узловатость, болезненность, ослабление или отсутствие пульса.
Синдром Горнера: редко сочетается, проявляется частичным птозом и миозом5).
Дендритные клетки сосудистой стенки выступают в качестве основного фактора заболевания. Через vasa vasorum адвентиции проникают макрофаги и Т-клетки, запуская патогенный каскад и вызывая гранулематозный васкулит, поражающий артерии среднего и крупного калибра.
Возраст : самый большой фактор риска. Медианный возраст 75 лет. Возникновение до 50 лет крайне редко.
Пол : риск в 2–6 раз выше у женщин.
Раса : наиболее часто у североевропейских белых. Редко у чернокожих и азиатов.
Генетические факторы : HLA-DRB1*04, DRW6, DR3 связаны с повышенной восприимчивостью. Полиморфизмы гена TNF-α и промотора IL-10 также коррелируют с повышенным риском. Сообщается о семейных случаях ГКА у небелых 7).
Факторы окружающей среды и инфекции : предполагается участие вируса ветряной оспы (VZV), Chlamydia pneumoniae и парвовируса B19.
Возрастные механизмы : кальцификация внутренней эластической мембраны, эластина и внеклеточного матрикса может объяснять возраст-специфическую экспрессию.
Курение, низкий ИМТ, ранняя менопауза : все сообщается как факторы риска.
Сочетание с ПМР : ГКА и ПМР демонстрируют сильную связь.
COVID-19 : сообщается о 70% увеличении заболеваемости ГКА во время пандемии 2). SARS-CoV-2 имеет сродство к сосудистому эндотелию, и сходство с васкулитом предполагает патогенетическую связь.
Диагностика AAION проводится параллельно с подтверждением диагноза гигантоклеточного артериита. Различие между AAION и NAION напрямую связано с тактикой лечения, поэтому важна быстрая и систематическая оценка.
Присутствуют (лихорадка, головная боль, перемежающаяся хромота челюсти)
Отсутствуют
Маркеры воспаления
СОЭ/СРБ повышены
Норма
Преходящая слепота
Часто предшествует
Крайне редко
Задержка наполнения хориоидеи
Присутствует (сегментарная)
Не характерна
Лечение
Высокие дозы стероидов обязательны
Установленного лечения нет
Анализы крови
СОЭ : чувствительность 86%. Может достигать 70–120 мм/ч. Нормальные значения: мужчины = возраст/2, женщины = (возраст+10)/2. Однако до 10% случаев показывают нормальные значения.
СРБ : чувствительность 97,5%. Более специфичен, чем СОЭ. В классификационных критериях ACR/EULAR 2022 года СРБ ≥10 мг/л был добавлен как дополнительный пункт 4).
СОЭ+СРБ вместе : чувствительность 99,2%, специфичность 97%. Белки острой фазы повышены более чем в 80% случаев.
Другое : комбинация тромбоцитоза, СРБ и тромбоцитов имеет наибольшую диагностическую ценность (p<0,001) 4).
Биопсия височной артерии (БВА)
Роль : Золотой стандарт для окончательного диагноза гигантоклеточного артериита. При правильном выполнении чувствительность и специфичность > 95%.
Положительные результаты : утолщение интимы, разрыв внутренней эластической мембраны, хроническая воспалительная инфильтрация с гигантскими клетками. Для патологического подтверждения необходимы разрушение внутренней эластической мембраны и инфильтрация воспалительными клетками (острая фаза) или фиброз (хроническая фаза). Гигантские клетки не обязательны для окончательного диагноза.
Ложноотрицательные : частота ложноотрицательных результатов 3–5% из-за пропущенных поражений (skip lesions). Сообщается до 61% 6). Отрицательная БВА не исключает ГКА.
Время проведения : биопсию следует проводить в течение нескольких дней после начала стероидной терапии.
Лучевая диагностика
УЗИ височной артерии (CDUS) : неинвазивный, повторяемый тест. Чувствительность 77%, специфичность 96% 4). Симптом гало (гипоэхогенное кольцо из-за утолщения стенки сосуда), симптом компрессии, стеноз и окклюзия являются характерными признаками. Из-за пропущенных поражений важно двустороннее и многообластное комплексное исследование 4). При двустороннем положительном симптоме гало специфичность возрастает до 100% 4).
ПЭТ-КТ : может выявить аномальное накопление в аорте и ее ветвях при ГКА крупных сосудов (LV-GCA). Исследование GAPS показало чувствительность 92% и специфичность 85% 6).
МРТ : полезна для дифференциации AAION и NAION. Проверьте контрастное усиление оболочки зрительного нерва и орбитальной жировой клетчатки (центральное яркое пятно).
Офтальмологические обследования
Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФА) : Задержка заполнения диска зрительного нерва, задержка/дефект заполнения перипапиллярной хориоидеи (сегментарная ишемия) характерны для AAION. Может наблюдаться до появления отека диска. Важный дифференциальный признак с NAION.
ОКТ/ОКТА : Полезны для оценки сегментарного отека диска, толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) и ишемического состояния диска зрительного нерва.
Классификационные критерии ACR (1990 г.) и критерии ACR/EULAR 2022 г.
Необходимо дифференцировать ГКА от других васкулитов, таких как узелковый полиартериит, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) и СКВ. Важным дифференциальным признаком является то, что при ГКА не поражаются легкие и почки. Глазной сифилис может проявляться симптомами, сходными с ГКА 10). Также следует обратить внимание на скрытую ГКА (около 20%) без системных симптомов.
QМожно ли исключить гигантоклеточный артериит при отрицательной биопсии височной артерии?
A
Нет. Из-за «пропускающих» поражений (воспаление только в части сосуда) частота ложноотрицательных результатов составляет 3–5% (по некоторым данным до 61% 6)). Даже при отрицательной TAB при клиническом подозрении на ГКА с повышением СОЭ и СРБ лечение следует продолжать. Важна комплексная оценка клинических данных, анализов крови и ультразвуковых findings.
При подозрении на нарушение зрения лечение следует начинать немедленно, не дожидаясь подтверждения биопсией. Основная цель лечения — предотвращение поражения второго глаза; улучшение зрения пораженного глаза маловероятно. Улучшение зрения наблюдается только у 15–20% пациентов. Предпочтительно стационарное лечение с массивной инфузионной терапией стероидами.
Стероидная терапия (острый период, поддерживающий период, постепенное снижение)
Острый период: Немедленно внутривенно метилпреднизолон 1 г/сут в течение 3–5 дней.
Поддерживающий период: Переход на пероральный прием преднизолона 1 мг/кг/сут.
Постепенное снижение: Медленное снижение дозы в течение как минимум 4–6 месяцев в зависимости от общего состояния и СОЭ. В некоторых случаях может потребоваться более года.
Внимание: Прием стероидов через день не рекомендуется.
При отсутствии глазных или неврологических симптомов можно начинать с преднизолона 30–40 мг/сут.
Рассмотреть при возникновении проблем, связанных с побочными эффектами длительного применения стероидов (кушингоидный синдром, гипергликемия, остеопороз, желудочно-кишечные симптомы и др., возникающие примерно у 60% пациентов).
Тоцилизумаб (tocilizumab; ингибитор рецептора IL-6): одобрен FDA в 2017 году для лечения гигантоклеточного артериита (ГКА). Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) доказали его стероидсберегающий эффект и эффективность в достижении ремиссии в течение 12 месяцев4). Имеются сообщения об эффективности при стероид-резистентной ПИОН. Также сообщалось о применении ТЦЗ 162 мг подкожно при ГКА после вакцинации от COVID-198)9).
Метотрексат: повышает частоту устойчивого прекращения приема стероидов и снижает риск рецидива. В описаниях случаев используется доза 15 мг/нед в комбинации1). При рецидиве может быть рекомендовано увеличение дозы стероидов в сочетании с МТХ.
Низкие дозы аспирина: может рассматриваться для профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных ишемических осложнений.
QВосстанавливается ли зрение при лечении стероидами?
A
Улучшение зрения пораженного глаза маловероятно. Зрение улучшается лишь у 15–20%, в большинстве случаев снижение зрения сохраняется. Основная цель лечения стероидами — предотвращение поражения второго глаза.
Патофизиология гигантоклеточного артериита основана на двух основных механизмах иммунного ответа. Это Т-клеточно-опосредованный гранулематозный васкулит, инициируемый активацией дендритных клеток в сосудистой стенке, который избирательно поражает артерии среднего и крупного калибра.
Иммунный и воспалительный каскад (двухосевая модель)
Кровоснабжение зрительного нерва осуществляется в основном короткими задними ресничными артериями (SPCAs) и ветвями центральной артерии сетчатки.
SPCAs питают преламинарную и ламинарную области, а также участвуют в перипапиллярной хориоидальной циркуляции.
При GCA тромботическая окклюзия SPCAs (особенно поражаются в 20% случаев) вызывает ишемию диска зрительного нерва.
Посмертные исследования острой AAION подтвердили отек диска зрительного нерва с некрозом преламинарной, ламинарной и ретроламинарной областей и хроническую воспалительную клеточную инфильтрацию.
Данные флюоресцентной ангиографии глазного дна подтверждают гистопатологические доказательства вовлечения SPCAs.
Характерным признаком является разрыв внутренней эластической мембраны, и гигантские клетки располагаются вблизи разорванной внутренней эластической мембраны. В острой фазе преобладает лимфоцитарная инфильтрация, в хронической фазе развивается фиброз. В качестве реакции заживления на воспаление возникают утолщение интимы, пролиферация миофибробластов и отложение внеклеточного матрикса, что приводит к стенозу и окклюзии сосудов.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Пероральный селективный ингибитор JAK1 упадацитиниб был одобрен FDA в 2025 году для лечения гигантоклеточного артериита (ГКА). Он рассматривается как новый вариант лечения, нацеленный на путь IL-6–JAK–STAT.
Тоцилизумаб продемонстрировал в РКИ глюкокортикоид-сберегающий эффект и эффективность в достижении ремиссии в течение 12 месяцев 4), становясь альтернативной терапией для снижения токсичности, связанной с длительным применением ГК.
Fast-track pathway (путь быстрой диагностики с помощью УЗИ)
Путь быстрой диагностики гигантоклеточного артериита с использованием ультразвука распространяется в Европе. Внедрение fast-track pathway показало снижение потери зрения, ограничение избыточного лечения и улучшение экономической эффективности 4). УЗИ неинвазивно, воспроизводимо и позволяет оценить несколько артериальных областей за один раз, что делает его основным инструментом для ранней диагностики.
Признан подтип ГКА, развивающийся на фоне миелодиспластического синдрома (МДС) (ГКА-МДС). Считается, что у 10–20% пациентов с МДС развивается аутоиммунное заболевание. ГКА-МДС может иметь более низкую распространенность классических симптомов (головная боль, перемежающаяся хромота челюсти, AAION и др.) по сравнению с типичным ГКА, и склонен к стероидной зависимости, со снижением безстероидной и безрецидивной выживаемости. Добавление гипометилирующих препаратов (азацитидин/децитабин) может быть полезным; проводится проспективное исследование (NCT02985190). Крупнейший отчет — французское многоцентровое исследование 21 случая 2019 года.
Сообщается о 70%-ном увеличении заболеваемости ГКА во время пандемии COVID-19 2). В нескольких отчетах указывается на рост случаев ГКА в 2020 году, повышение частоты глазных осложнений и предполагается вовлечение повреждения эндотелия, иммунитета Th1 и системы моноцитов-макрофагов 2). Существуют также отдельные сообщения о возможном триггировании ГКА SARS-CoV-2.
Сообщается о нескольких случаях развития ГКА после вакцинации от COVID-19. Yoshimoto и соавт. (2023) провели обзор 14 случаев и сообщили, что период от начала заболевания до постановки диагноза составил от 2 недель до 4 месяцев (в среднем около 6 недель) 8). В 2 из 14 случаев наступила слепота.
Sverdlichenko и соавт. (2022) сообщили о сочетании с синдромом Горнера (частичный птоз и миоз) у 2 из 53 пациентов с ГКА 5). Предполагаемый механизм — ишемия первых симпатических нейронов в стволе мозга вследствие васкулита позвоночной артерии и ее ветвей. При впервые возникшем синдроме Горнера у лиц старше 50 лет рекомендуется проверять симптомы ГКА и исследовать маркеры воспаления.
ГКА может вызывать различные ишемические осложнения, помимо зрительных 3).
Цереброваскулярные нарушения: возникают в 2–7% случаев.
Некроз языка и некроз кожи головы: редкие, но тяжелые осложнения.
Осложнения со стороны периферических артерий.
Синдром Шарля Бонне: хронические зрительные галлюцинации, возникающие после необратимой потери зрения. Сообщается у 0,4–30% пациентов с нарушениями зрения 3).
Hayreh и соавт. (2021) сообщили о случае, когда у 3 из 5 братьев индийского происхождения развился гигантоклеточный артериит, что предполагает аутосомно-рецессивный тип наследования 7). Это считается первым сообщением о семейной ГКА у небелых.
Szydelko-Pako U, Przedziecka-Dolyk J, Krcicka J, et al. Arteritic anterior ischemic optic neuropathy in the course of giant cell arteritis after COVID-19. Am J Case Rep. 2022;23:e933471.
Jalaledin DS, Ross C, Makhzoum JP. Rare ischemic complications of giant cell arteritis: case series and literature review. Am J Case Rep. 2022;23:e937565.
Piccus R, Hansen MS, Hamann S, Mollan SP. An update on the clinical approach to giant cell arteritis. Clin Med (Lond). 2022;22(2):108-112.
Sverdlichenko I, Lam C, Donaldson L, Margolin E. Horner Syndrome in Giant Cell Arteritis: Case Series and Review of the Literature. J Neuro-Ophthalmol. 2022;42(4):e573-e580.
Stewart C, Asif RH, Dakkak T, et al. Diagnostic Dilemmas in Giant Cell Arteritis: Overcoming Anchoring Bias. Case Reports in Rheumatology. 2025.
Hayreh SS. Familial giant cell arteritis. BMJ Case Rep. 2021;14(8):e244865.
Yoshimoto K, Kaneda S, Asada M, et al. Giant Cell Arteritis after COVID-19 Vaccination with Long-Term Follow-Up. Medicina. 2023;59(5):932.
Wakabayashi H, Iwayanagi M, Sakai D, et al. Development of giant cell arteritis after vaccination against SARS-CoV2. Medicine. 2023;102(21):e33814.
Qadir A, Khakwani AS, Khan MR, et al. Ocular Syphilis Mimicking Giant Cell Arteritis. Cureus. 2022;14(9):e29286.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
