La neuropatía óptica isquémica anterior arterítica (AAION) es causada por isquemia del nervio óptico debido a vasculitis de los vasos nutricios. La vasculitis provoca estrechamiento de la luz vascular y formación de trombos debido al engrosamiento de la pared del vaso, resultando en necrosis isquémica. La vasculitis de las arterias ciliares posteriores cortas (SPCAs), que irrigan el disco óptico, se considera la causa subyacente. La AAION representa el 5–10% de todas las neuropatías ópticas isquémicas anteriores; la mayoría son neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION).
La enfermedad subyacente más común es la arteritis de células gigantes (GCA, anteriormente arteritis temporal). Otras causas incluyen herpes zóster, policondritis recidivante, arteritis de Takayasu, artritis reumatoide, poliarteritis nudosa, LES y angiitis granulomatosa alérgica (síndrome de Churg-Strauss).
Resumen e historia de la arteritis de células gigantes (GCA)
La GCA es una vasculitis granulomatosa sistémica que afecta arterias medianas y grandes. La descripción más antigua se atribuye a Ali Ibn Isa al-Kahhal de Bagdad del siglo X. En 1890, Hutchinson describió estrías rojas con dolor de cabeza, y en 1932, Bayard Horton realizó la primera biopsia de arteria temporal, describiendo vasculitis granulomatosa. En 1941, Gilmour describió por primera vez células gigantes, estableciendo el nombre actual.
Es más frecuente en mujeres mayores de 50 años (proporción hombre:mujer 1:3), y la incidencia aumenta bruscamente después de los 70 años. La mediana de edad de inicio de la GCA es de 75 años. La incidencia anual estimada de AAION en mayores de 50 años es de 0,36 por 100.000.
Las complicaciones visuales de la GCA ocurren en el 10–30% (hasta un 70% en algunos informes), y la AAION representa el 60–90% de la pérdida de visión asociada a la GCA 3). La incidencia de GCA aumenta con la edad, alcanzando 2,3 por 100.000 en los 60 años y 44,7 por 100.000 en los 90 años.
Es más común en caucásicos del norte de Europa (aproximadamente 30 por 100.000 en Noruega) y rara en personas de raza negra y asiáticos. La incidencia en Japón es de 1,47 por 100.000, extremadamente rara en comparación con los países occidentales. En Europa, es la vasculitis sistémica primaria más común en mayores de 50 años, con una incidencia anual de 32–290 por millón 6).
Q¿En qué se diferencia la AAION de la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION)?
A
La AAION representa el 5–10% de todas las neuropatías ópticas isquémicas anteriores y es causada por vasculitis como la arteritis de células gigantes. El pronóstico visual es significativamente peor que en la NAION, con más del 60% con agudeza visual inferior a 20/200. En la NAION, se observa un “disco en riesgo” (disco óptico pequeño con excavación pequeña) en el ojo contralateral, pero en la AAION, el diámetro del disco contralateral y la excavación fisiológica son normales. Los marcadores inflamatorios como la VSG y la PCR son útiles para la diferenciación, y no se elevan en la NAION.
Fotografía de fondo de ojo de neuropatía óptica isquémica anterior arterítica. Se observan discos ópticos pálidos e inflamados en ambos ojos.
Tian G, et al. Giant cell arteritis presenting as bilateral anterior ischemic optic neuropathy: a biopsy-proven case report in Chinese patient. BMC Ophthalmol. 2018. Figure 1. PMCID: PMC6208180. License: CC BY.
Fotografía de fondo de ojo en la presentación inicial que muestra edema severo bilateral del disco óptico con apariencia blanca como tiza, hemorragias lineales y exudados blandos en el ojo derecho, y atrofia coroidea difusa peripapilar. Esto corresponde al “edema blanco como tiza” discutido en la sección “2. Principales síntomas y hallazgos clínicos.”
En la GCA, los pacientes de edad avanzada presentan pérdida visual aguda unilateral o bilateral. Muchos pacientes experimentan amaurosis fugaz como síntoma prodrómico. Sin tratamiento, el ojo contralateral se afecta con frecuencia en un corto período.
Pérdida visual aguda: Más del 60% desarrolla deterioro severo con agudeza visual inferior a 20/200. Más del 20% progresa a no percepción de luz, una disfunción visual grave.
Amaurosis fugaz: Ocurre como síntoma prodrómico en aproximadamente el 30% de los casos de pérdida visual permanente, con un inicio promedio 8,5 días antes. La incidencia reportada es del 2–19%. Es extremadamente rara en la NAION y es un punto de diferenciación importante.
Cefalea: El síntoma sistémico más común, que ocurre en el 65–90% de los casos. Es característica la cefalea de nueva aparición temporal u occipital 1).
Claudicación mandibular: Dolor o fatiga en la mandíbula al masticar. Es el síntoma más específico de la GCA. La frecuencia es del 11–45% 1).
Sensibilidad del cuero cabelludo: Sensibilidad sobre la arteria temporal o el área del cuero cabelludo. Se produce molestia al peinar el cabello o al apoyar la cabeza en la almohada.
Síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, malestar general, anorexia, mialgia, artralgia, etc.
Síntomas de PMR (polimialgia reumática): se presenta hasta en el 50% de los pacientes. Dolor y rigidez bilateral en cuello, hombros y pelvis.
Diplopía: debida a parálisis del III, IV o VI par craneal. Ocurre en el 10–15% de los casos3).
Limitación de los movimientos oculares: puede deberse a parálisis de nervios craneales.
GCA oculta (occult GCA): hasta el 20% de los pacientes con AAION carecen de síntomas sistémicos evidentes.
Q¿Es posible la AAION incluso sin síntomas sistémicos?
A
Sí. Una condición llamada arteritis de células gigantes oculta (occult GCA) está presente hasta en el 20% de los pacientes con AAION y carece de síntomas sistémicos típicos como cefalea y claudicación mandibular. La ausencia de síntomas sistémicos no descarta la arteritis de células gigantes; es esencial la evaluación con análisis de sangre (VSG, PCR) y biopsia de arteria temporal.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Edema papilar pálido (pallid swelling): hallazgo típico de AAION. Se presenta como palidez blanquecina (chalky-white pallor), en contraste con el edema hiperémico de NAION.
Hemorragias en llama: pueden observarse alrededor del disco óptico.
Manchas algodonosas (cotton wool spots): pueden observarse en el polo posterior.
Estrechamiento de las arteriolas retinianas peripapilares.
Oclusión de la arteria cilioretiniana: hallazgo relativamente específico de AAION.
Defecto del campo visual: El defecto altitudinal (altitudinal field defect) es el más común.
Disco óptico contralateral: Normal (diferencia con el disco en riesgo de NAION).
Atrofia óptica y excavación: La atrofia óptica progresa con excavación 6–8 semanas después del inicio. Se observa en más del 90% de los casos de AAION3).
Anomalías de la arteria temporal: Distensión, nodularidad, sensibilidad, disminución o ausencia de pulso.
Angiografía fluoresceínica: Retraso en el llenado del disco óptico y de la coroides peripapilar, con defectos de llenado segmentarios (isquemia segmentaria) característicos.
En la vasculitis, el engrosamiento de la pared vascular conduce a estrechamiento de la luz y trombosis, causando necrosis isquémica. La vasculitis de las arterias ciliares posteriores cortas (SPCAs) causa isquemia del nervio óptico anterior, también acompañada de isquemia coroidea segmentaria.
Los mecanismos oculares directos son los siguientes:
Inflamación de las arterias ciliares posteriores cortas → engrosamiento de la pared vascular → estrechamiento de la luz → trombosis → isquemia del disco óptico.
La oclusión de la SPCA medial es la más común (afectada particularmente en el 20% de los casos).
Las SPCAs irrigan la región prelaminar y laminar, y también contribuyen a la circulación coroidea peripapilar.
Las células dendríticas en la pared vascular actúan como factores contribuyentes principales de la enfermedad. Los macrófagos y las células T invaden a través de la vasa vasorum de la adventicia, iniciando una cascada patogénica que conduce a una vasculitis granulomatosa que afecta arterias medianas y grandes.
Edad: El mayor factor de riesgo. Edad media 75 años. El inicio antes de los 50 años es extremadamente raro.
Sexo: Las mujeres tienen de 2 a 6 veces más riesgo.
Raza: Más común en caucásicos del norte de Europa. Raro en personas negras y asiáticas.
Factores genéticos: HLA-DRB1*04, DRW6 y DR3 se asocian con mayor susceptibilidad. Los polimorfismos en el locus del gen TNF-α y el promotor de IL-10 también se correlacionan con mayor riesgo. Se han reportado casos familiares de GCA en no caucásicos 7).
Factores ambientales e infecciosos: Se ha sugerido la participación del virus varicela-zóster (VZV), Chlamydia pneumoniae y parvovirus B19.
Mecanismos relacionados con la edad: La calcificación de la lámina elástica interna, la elastina y la matriz extracelular puede explicar la expresión específica de la edad.
Tabaquismo, bajo IMC, menopausia precoz: Todos reportados como factores de riesgo.
Asociación con PMR: La GCA y la PMR muestran una fuerte asociación.
COVID-19: Algunos informes indican un aumento del 70% en la incidencia de GCA durante la pandemia 2). El SARS-CoV-2 tiene afinidad por el endotelio vascular, y la similitud con la vasculitis sugiere un vínculo patológico.
El diagnóstico de AAION se realiza en paralelo con el diagnóstico definitivo de arteritis de células gigantes. Dado que la diferenciación entre AAION y NAION afecta directamente la estrategia de tratamiento, es importante una evaluación rápida y sistemática.
VSG: Sensibilidad 86%. Puede alcanzar 70–120 mm/h. Valor de referencia: hombres = edad/2, mujeres = (edad+10)/2. Sin embargo, hasta un 10% muestra valores normales.
PCR: Sensibilidad 97.5%. Mayor especificidad que la VSG. En los criterios de clasificación ACR/EULAR 2022, se añadió PCR ≥10 mg/L como ítem adicional 4).
VSG+PCR combinadas: Sensibilidad 99.2%, especificidad 97%. Las proteínas de fase aguda están elevadas en más del 80% de los casos.
Otros: Trombocitosis, y la combinación de PCR y plaquetas tiene la mayor utilidad diagnóstica (p<0.001) 4).
Biopsia de arteria temporal (BAT)
Rol: Estándar de oro para el diagnóstico definitivo de arteritis de células gigantes. Cuando se realiza adecuadamente, la sensibilidad y especificidad son superiores al 95%.
Hallazgos positivos: Engrosamiento de la íntima, rotura de la lámina elástica interna, infiltración inflamatoria crónica con células gigantes. La confirmación patológica requiere destrucción de la lámina elástica interna e infiltración de células inflamatorias (fase aguda) o fibrosis (fase crónica). Las células gigantes no son esenciales para el diagnóstico definitivo.
Falsos negativos: Tasa de falsos negativos del 3–5% debido a lesiones en salto (skip lesions). Algunos informes indican hasta un 61% 6). La GCA no puede descartarse incluso con BAT negativa.
Momento: La biopsia debe realizarse dentro de los pocos días posteriores al inicio del tratamiento con esteroides.
Estudios de imagen
Ecografía de arteria temporal (CDUS): No invasiva y repetible. Sensibilidad 77%, especificidad 96% 4). Los hallazgos característicos incluyen signo de halo (anillo hipoecoico por engrosamiento de la pared vascular), signo de compresión, estenosis y oclusión. Debido a las lesiones en salto, es importante un examen exhaustivo bilateral y de múltiples regiones 4). Cuando el signo de halo es positivo bilateralmente, la especificidad aumenta al 100% 4).
PET-TC: Puede detectar captación anormal en la aorta y sus ramas en la GCA de grandes vasos (LV-GCA). En el estudio GAPS, sensibilidad 92%, especificidad 85% 6).
RM: Útil para diferenciar AAION de NAION. Evaluar el realce de contraste de la vaina del nervio óptico y la grasa orbitaria (punto brillante central).
Exámenes oftalmológicos
Angiografía fluoresceínica (FA): El retraso en el llenado del disco óptico y el retraso o defectos (isquemia segmentaria) en el llenado de la coroides peripapilar son característicos de AAION. Pueden observarse incluso antes de la aparición del edema del disco. Es un punto importante de diferenciación con NAION.
OCT/OCTA: Útil para evaluar el edema del disco segmentario, el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) y el estado isquémico del disco óptico.
Criterios de clasificación ACR (1990) y criterios de clasificación ACR/EULAR 2022
Debe diferenciarse de otras vasculitis como poliarteritis nudosa, granulomatosis con poliangitis (Wegener) y LES. Un punto diferencial importante es que la GCA no afecta los pulmones ni los riñones. La sífilis ocular puede presentar síntomas similares a la GCA 10). También debe tenerse en cuenta la GCA oculta sin síntomas sistémicos (aproximadamente 20%).
Q¿Se puede descartar la arteritis de células gigantes incluso si la biopsia de la arteria temporal es negativa?
A
No se puede descartar. La tasa de falsos negativos debido a lesiones en salto (inflamación presente solo en una parte del vaso) es del 3–5% (algunos informes indican hasta un 61% 6)). Incluso si la TAB es negativa, se debe continuar el tratamiento si hay sospecha clínica de GCA con elevación de VSG y PCR. Es importante evaluar de manera integral los hallazgos clínicos, análisis de sangre y ecografía.
Cuando se sospecha deterioro visual, se debe iniciar el tratamiento de inmediato sin esperar la biopsia confirmatoria. El objetivo principal del tratamiento es prevenir la afectación del ojo contralateral, y es raro que mejore la visión del ojo afectado. La visión mejora con el tratamiento solo en el 15–20% de los casos. Se prefiere la hospitalización para terapia intravenosa con altas dosis de esteroides.
Terapia con esteroides (fase aguda, fase de mantenimiento, reducción gradual)
Considerar cuando los efectos secundarios del uso prolongado de esteroides (síndrome de Cushing, hiperglucemia, osteoporosis, síntomas gastrointestinales, etc., que ocurren en aproximadamente el 60% de los pacientes) se convierten en un problema.
Tocilizumab (inhibidor del receptor de IL-6): Aprobado por la FDA en 2017 para el tratamiento de la GCA. Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) han demostrado su efecto ahorrador de glucocorticoides y su eficacia para lograr la remisión durante 12 meses 4). Se ha reportado eficaz en AAION resistente a esteroides. También se ha informado el uso de TCZ 162 mg por vía subcutánea en casos de GCA posteriores a la vacuna contra la COVID-19 8)9).
Metotrexato: Aumenta la tasa de suspensión sostenida de glucocorticoides y reduce el riesgo de recaída. En informes de casos, se ha utilizado una dosis de 15 mg/semana en combinación 1). En caso de recaída, puede recomendarse aumentar la dosis de glucocorticoides y agregar MTX.
Aspirina en dosis baja: Puede considerarse para la prevención de complicaciones isquémicas cardíacas y cerebrovasculares.
Q¿Mejora la visión con el tratamiento con glucocorticoides?
A
La mejoría de la visión en el ojo afectado rara vez se espera. La visión mejora solo en aproximadamente el 15–20% de los casos, y la mayoría de los pacientes presentan pérdida visual residual. El objetivo principal del tratamiento con glucocorticoides es prevenir la afectación del ojo contralateral.
La patogenia de la arteritis de células gigantes implica dos mecanismos principales de respuesta inmunitaria. Es una vasculitis granulomatosa mediada por células T iniciada por la activación de células dendríticas en la pared vascular, que afecta selectivamente arterias medianas y grandes.
Cascada inmunitaria e inflamatoria (modelo de dos ejes)
Respuesta inmunitaria innata mediada por IL-6: Los macrófagos, neutrófilos y monocitos circulantes producen IL-6.
Activación excesiva de la reacción de fase aguda: Se correlaciona con elevación de PCR, haptoglobina, fibrinógeno y complemento.
Causa de los síntomas sistémicos: Provoca fiebre, malestar, pérdida de peso, etc.
Terapia dirigida: El eje IL-6–Th17–IL-17/IL-21 puede suprimirse con glucocorticoides y tocilizumab (inhibidor de IL-6).
Respuesta antígeno-específica
Invasión de la pared arterial: Los macrófagos y linfocitos T invaden utilizando la vasa vasorum de la adventicia.
Cascada inmunitaria: Linfocitos T activados → reclutamiento de linfocitos T CD4+ → polarización Th1/Th17 → producción de IFN-γ/IL-17 → reclutamiento de monocitos → diferenciación a macrófagos → formación de células gigantes.
Destrucción de la pared vascular: Se produce destrucción de la lámina elástica interna por metaloproteasas y especies reactivas de oxígeno.
No participación de linfocitos B: No se ha confirmado la participación de linfocitos B, lo que constituye un punto de diferenciación importante con la vasculitis asociada a ANCA.
La irrigación sanguínea del nervio óptico se realiza principalmente a través de las arterias ciliares posteriores cortas (SPCA) y ramas de la arteria central de la retina.
Las SPCA irrigan la región prelaminar y laminar, y también contribuyen a la circulación coroidea peripapilar.
En la arteritis de células gigantes (ACG), la oclusión trombótica de las SPCA (afectadas especialmente en el 20% de los casos) causa isquemia del disco óptico.
El examen post mortem de la neuropatía óptica isquémica anterior aguda (AAION) muestra edema del disco óptico con necrosis de las regiones prelaminar, laminar y retrolaminar, junto con infiltración de células inflamatorias crónicas.
Los datos de angiografía fluoresceínica respaldan la evidencia histopatológica de la participación de las SPCA.
La fragmentación de la lámina elástica interna es característica, y las células gigantes se localizan cerca de la lámina elástica interna fragmentada. En la fase aguda predomina la infiltración linfocítica, y en la fase crónica se produce fibrosis. Como respuesta de curación a la inflamación, ocurren engrosamiento de la íntima, proliferación de miofibroblastos y depósito de matriz extracelular, lo que conduce a estenosis y oclusión vascular.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Upadacitinib, un inhibidor oral selectivo de JAK1, recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento de la GCA en 2025. Se destaca como una nueva opción terapéutica dirigida a la vía IL-6–JAK–STAT.
Tocilizumab ha demostrado un efecto ahorrador de glucocorticoides y eficacia para lograr la remisión durante 12 meses en ECA 4), y se está estableciendo como una terapia alternativa para reducir la toxicidad asociada con el uso prolongado de glucocorticoides.
Vía rápida (vía de diagnóstico rápido por ultrasonido)
Una vía de diagnóstico rápido para la arteritis de células gigantes mediante ultrasonido se está extendiendo en Europa. Se ha demostrado que la introducción de una vía rápida reduce la pérdida de visión, limita el sobretratamiento y mejora la relación costo-efectividad 4). El ultrasonido es no invasivo, repetible y puede evaluar múltiples territorios arteriales a la vez, posicionándose como una herramienta clave para el diagnóstico temprano.
Se ha reconocido un subtipo de GCA que surge en el contexto del síndrome mielodisplásico (MDS) (GCA-MDS). Se informa que entre el 10 y el 20% de los pacientes con MDS desarrollan enfermedades autoinmunes. La GCA-MDS puede tener una menor prevalencia de síntomas clásicos (cefalea, claudicación mandibular, AAION, etc.) que la GCA típica, tiende a volverse dependiente de esteroides y tiene tasas más bajas de supervivencia libre de esteroides y supervivencia libre de recaídas. La adición de agentes hipometilantes (azacitidina/decitabina) puede ser beneficiosa, y está en curso un estudio prospectivo (NCT02985190). La serie más grande reportada es de 21 casos de un estudio multicéntrico francés en 2019.
Un informe indica un aumento del 70% en la incidencia de GCA durante la pandemia de COVID-19 2). Múltiples informes sugieren un aumento de casos de GCA en 2020, con un aumento en las tasas de complicaciones oculares y posible participación de daño endotelial, inmunidad Th1 y linaje monocito-macrófago 2). También existen informes de casos que sugieren que el SARS-CoV-2 pudo haber desencadenado GCA.
Se han reportado múltiples casos de inicio de GCA después de la vacunación contra la COVID-19. Yoshimoto et al. (2023) revisaron 14 casos e informaron que el tiempo desde el inicio hasta el diagnóstico fue de 2 semanas a 4 meses (promedio aproximadamente 6 semanas) 8). En 2 de los 14 casos ocurrió ceguera.
Sverdlichenko et al. (2022) reportaron síndrome de Horner (ptosis parcial y miosis) en 2 de 53 pacientes con GCA 5). El mecanismo estimado es la isquemia de las neuronas simpáticas de primer orden en el tronco encefálico debido a vasculitis de la arteria vertebral y sus ramas. En el síndrome de Horner de nueva aparición en mayores de 50 años, se recomienda verificar síntomas de GCA y marcadores inflamatorios.
La GCA puede causar diversas complicaciones isquémicas más allá de las visuales 3).
Accidente cerebrovascular: Ocurre en 2–7%.
Necrosis de lengua y necrosis del cuero cabelludo: Complicaciones raras pero graves.
Complicaciones arteriales periféricas.
Síndrome de Charles Bonnet: Alucinaciones visuales crónicas después de la pérdida permanente de la visión. Reportado en 0.4–30% de pacientes con discapacidad visual 3).
Hayreh et al. (2021) reportaron un caso de arteritis de células gigantes en 3 de 5 hermanos de ascendencia india, sugiriendo un patrón de herencia autosómico recesivo 7). Se destaca como el primer reporte de GCA familiar en personas no blancas.
Szydelko-Pako U, Przedziecka-Dolyk J, Krcicka J, et al. Arteritic anterior ischemic optic neuropathy in the course of giant cell arteritis after COVID-19. Am J Case Rep. 2022;23:e933471.
Jalaledin DS, Ross C, Makhzoum JP. Rare ischemic complications of giant cell arteritis: case series and literature review. Am J Case Rep. 2022;23:e937565.
Piccus R, Hansen MS, Hamann S, Mollan SP. An update on the clinical approach to giant cell arteritis. Clin Med (Lond). 2022;22(2):108-112.
Sverdlichenko I, Lam C, Donaldson L, Margolin E. Horner Syndrome in Giant Cell Arteritis: Case Series and Review of the Literature. J Neuro-Ophthalmol. 2022;42(4):e573-e580.
Stewart C, Asif RH, Dakkak T, et al. Diagnostic Dilemmas in Giant Cell Arteritis: Overcoming Anchoring Bias. Case Reports in Rheumatology. 2025.
Hayreh SS. Familial giant cell arteritis. BMJ Case Rep. 2021;14(8):e244865.
Yoshimoto K, Kaneda S, Asada M, et al. Giant Cell Arteritis after COVID-19 Vaccination with Long-Term Follow-Up. Medicina. 2023;59(5):932.
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Qadir A, Khakwani AS, Khan MR, et al. Ocular Syphilis Mimicking Giant Cell Arteritis. Cureus. 2022;14(9):e29286.
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