A Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior Arterítica (Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy; AAION) é uma isquemia do nervo óptico devido a vasculite dos vasos nutridores. A vasculite causa espessamento da parede vascular, estreitamento do lúmen e formação de trombos, resultando em necrose isquêmica. A vasculite das artérias ciliares posteriores curtas (SPCAs) que irrigam a cabeça do nervo óptico é considerada a causa principal. AAION representa 5-10% de todas as neuropatias ópticas isquêmicas anteriores, sendo a maioria NAION.
A doença de base mais comum é a Arterite de Células Gigantes (Giant Cell Arteritis; GCA, anteriormente arterite temporal). Outras causas incluem herpes zoster, policondrite recidivante, arterite de Takayasu, artrite reumatoide, poliarterite nodosa, LES e vasculite granulomatosa alérgica (síndrome de Churg-Strauss).
Visão Geral e História da Arterite de Células Gigantes (GCA)
GCA é uma vasculite granulomatosa sistêmica que afeta vasos de médio e grande calibre. A descrição mais antiga é atribuída a Ali Ibn Isa al-Kahhal de Bagdá no século X. Em 1890, Hutchinson descreveu linhas vermelhas dolorosas na cabeça, e em 1932, Bayard Horton realizou a primeira biópsia de artéria temporal e a descreveu como vasculite granulomatosa. Em 1941, Gilmour descreveu células gigantes pela primeira vez, estabelecendo o nome atual da doença.
Ocorre mais frequentemente em mulheres acima de 50 anos (proporção homem:mulher 1:3), e a incidência aumenta acentuadamente após os 70 anos. A idade mediana de início da GCA é 75 anos. A incidência anual estimada de AAION em maiores de 50 anos é de 0,36 por 100.000 pessoas.
Complicações visuais da GCA ocorrem em 10-30% (até 70% em alguns relatos), e a AAION representa 60-90% da perda visual associada à GCA3). A incidência de GCA aumenta com a idade, chegando a 2,3 casos por 100.000 pessoas na faixa dos 60 anos e 44,7 casos na faixa dos 90 anos.
Mais comum em caucasianos do norte da Europa (cerca de 30 por 100.000 pessoas na Noruega), e raro em negros e orientais. A incidência no Japão é de 1,47 por 100.000 pessoas, extremamente rara em comparação com a Europa e América. Na Europa, é a vasculite sistêmica primária mais comum acima dos 50 anos, com 32-290 casos por milhão de pessoas por ano6).
QQual a diferença entre AAION e neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION)?
A
AAION representa 5-10% de todas as neuropatias ópticas isquêmicas anteriores, e é causada por vasculites como arterite de células gigantes. O prognóstico visual é significativamente pior que o da NAION, com mais de 60% apresentando acuidade visual inferior a 20/200. Na NAION, observa-se “disco em risco” (papila pequena/escavação pequena) na papila contralateral, enquanto na AAION o diâmetro da papila e a escavação fisiológica contralaterais são normais. Marcadores inflamatórios como VHS e PCR são úteis na diferenciação, e na NAION não há elevação destes.
Fotografia de fundo de olho de neuropatia óptica isquêmica anterior arterítica. Observam-se papilas ópticas pálidas e edemaciadas em ambos os olhos.
Tian G, et al. Giant cell arteritis presenting as bilateral anterior ischemic optic neuropathy: a biopsy-proven case report in Chinese patient. BMC Ophthalmol. 2018. Figure 1. PMCID: PMC6208180. License: CC BY.
Fotografia de fundo de olho na primeira consulta, mostrando edema papilar bilateral grave com aparência pálida semelhante a giz, hemorragias lineares e manchas brancas moles no olho direito, e atrofia coroidal difusa peripapilar. Isto corresponde ao “edema pálido semelhante a giz” discutido na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Na GCA, o início é como uma diminuição aguda da visão unilateral ou bilateral em idosos. Frequentemente é precedido por amaurose fugaz. Sem tratamento, o olho contralateral é afetado com alta frequência em curto período.
Diminuição aguda da visão: Mais de 60% apresentam comprometimento grave (acuidade visual <20/200). Mais de 20% evoluem para ausência de percepção luminosa.
Amaurose fugaz: Aparece como sintoma prodrômico em cerca de 30% dos casos de perda visual permanente, em média 8,5 dias antes. A incidência relatada é de 2-19%. É extremamente rara na NAION, sendo um importante ponto de diferenciação.
Cefaleia: O sintoma sistêmico mais comum, ocorrendo em 65-90%. Caracteriza-se por cefaleia nova na região temporal ou occipital1).
Claudicação mandibular (jaw claudication): Dor ou fadiga na mandíbula ao mastigar. Sintoma mais específico para GCA. Frequência de 11-45%1).
Dor à palpação do couro cabeludo: Dor à palpação da artéria temporal e região do couro cabeludo. Causa desconforto ao pentear o cabelo ou ao deitar a cabeça no travesseiro.
Sintomas sistêmicos: Febre, perda de peso, fadiga, perda de apetite, mialgia, artralgia, etc.
Sintomas de PMR (Polimialgia Reumática): Ocorre em até 50% dos casos. Apresenta dor e rigidez bilateral no pescoço, ombros e pelve.
Diplopia (visão dupla): Devido à paralisia dos nervos cranianos III, IV e VI. Ocorre em 10-15% dos casos3).
Restrição dos movimentos oculares: Pode ocorrer devido à paralisia dos nervos cranianos.
GCA oculta (occult GCA): Até 20% dos pacientes com AAION não apresentam sintomas sistêmicos evidentes.
QÉ possível ter AAION sem sintomas sistêmicos?
A
Sim. Uma condição chamada arterite de células gigantes oculta (occult GCA) está presente em até 20% dos pacientes com AAION, sem sintomas sistêmicos típicos como cefaleia e claudicação mandibular. A ausência de sintomas sistêmicos não exclui arterite de células gigantes; exames de sangue (VHS/PCR) e biópsia da artéria temporal são essenciais para avaliação.
Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
Edema pálido da papila (pallid swelling): Achado típico da AAION. Aparece como edema pálido cor de giz (chalky-white pallor), contrastando com o edema hiperêmico da NAION.
Hemorragia em chama: Pode ser observada ao redor do disco óptico.
Manchas algodonosas (cotton wool spots): Podem ser observadas no polo posterior.
Estreitamento das arteríolas retinianas peripapilares.
Oclusão da artéria cilioretiniana: Achado relativamente específico para AAION.
Defeito de campo visual: Hemianopsia horizontal (altitudinal field defect) é o mais comum.
Disco óptico do olho contralateral: Normal (diferença do disco em risco na NAION).
Atrofia do nervo óptico e escavação do disco: A atrofia do nervo óptico progride em 6-8 semanas e é acompanhada por escavação do disco. Observada em mais de 90% dos casos de AAION3).
Anormalidades da artéria temporal: Ingurgitamento, nodulação, dor à palpação, diminuição ou ausência de pulso.
Angiografia fluoresceínica: Retardo no enchimento do disco óptico, retardo ou defeito no enchimento da coroide peripapilar (isquemia segmentar) é característico.
Na vasculite, o espessamento da parede vascular causa estreitamento do lúmen e formação de trombo, levando à necrose isquêmica. A vasculite das artérias ciliares posteriores curtas (SPCAs) causa isquemia do nervo óptico anterior, também acompanhada de isquemia segmentar da coroide.
Os mecanismos diretos no olho são os seguintes:
Inflamação das artérias ciliares posteriores curtas → espessamento da parede vascular → estreitamento do lúmen → formação de trombo → isquemia do disco óptico.
A oclusão da artéria ciliar posterior curta medial é a mais comum (acomete especialmente 20% dos casos).
As SPCAs nutrem a lâmina cribrosa anterior e a lâmina cribrosa, e também participam da circulação coroidal peripapilar.
As células dendríticas na parede vascular atuam como principais contribuintes da doença. Macrófagos e células T invadem através dos vasa vasorum na adventícia, iniciando uma cascata patogênica que leva a uma vasculite granulomatosa que afeta artérias de médio a grande calibre.
Idade: Maior fator de risco. Idade mediana de 75 anos. Muito raro antes dos 50 anos.
Sexo: Risco 2 a 6 vezes maior em mulheres.
Raça: Mais comum em caucasianos do norte da Europa. Raro em negros e asiáticos.
Fatores genéticos: HLA-DRB1*04, DRW6 e DR3 associados ao aumento da suscetibilidade. Polimorfismos no locus TNF-α e no promotor IL-10 também correlacionados com aumento do risco. Há relatos de GCA familiar em não caucasianos 7).
Fatores ambientais e infecciosos: Sugere-se envolvimento do vírus varicela-zóster (VZV), Chlamydia pneumoniae e parvovírus B19.
Mecanismos relacionados à idade: Calcificação da lâmina elástica interna, elastina e matriz extracelular podem explicar a manifestação específica da idade.
Tabagismo, baixo IMC, menopausa precoce: Todos relatados como fatores de risco.
Comorbidade com PMR: GCA e PMR mostram forte associação.
COVID-19: Há relatos de aumento de 70% na incidência de GCA durante a pandemia 2). O SARS-CoV-2 tem afinidade pelo endotélio vascular, e a semelhança com vasculite é sugerida como uma relação patológica.
O diagnóstico de AAION é realizado em paralelo com a confirmação do diagnóstico de arterite de células gigantes. Como a diferenciação entre AAION e NAION impacta diretamente o plano de tratamento, uma avaliação rápida e sistemática é importante.
VHS: Sensibilidade 86%. Pode atingir 70–120 mm/h. Valor normal: homens = idade/2, mulheres = (idade+10)/2. No entanto, até 10% apresentam valores normais.
PCR: Sensibilidade 97,5%. Mais específico que VHS. Nos critérios de classificação ACR/EULAR 2022, PCR ≥10 mg/L foi adicionado como item adicional 4).
VHS+PCR combinados: Sensibilidade 99,2%, especificidade 97%. As proteínas de fase aguda estão elevadas em mais de 80% dos casos.
Outros: Trombocitose – a combinação de PCR e plaquetas tem a maior utilidade diagnóstica (p<0,001) 4).
Biópsia da Artéria Temporal (TAB)
Posicionamento: Padrão ouro para diagnóstico definitivo de arterite de células gigantes. Quando realizada adequadamente, sensibilidade e especificidade >95%.
Achados positivos: Espessamento da íntima, ruptura da lâmina elástica interna, infiltrado inflamatório crônico com células gigantes. A confirmação patológica requer destruição da lâmina elástica interna e infiltrado de células inflamatórias (fase aguda) ou fibrose (fase crônica). Células gigantes não são obrigatórias para o diagnóstico definitivo.
Falso-negativo: Taxa de falso-negativo devido a lesões de salto (skip lesion) de 3–5%. Relatos de até 61% 6). GCA não pode ser descartada mesmo com TAB negativa.
Momento da realização: A biópsia deve ser realizada dentro de alguns dias, mesmo após o início do tratamento com esteroides.
Diagnóstico por Imagem
Ultrassonografia da artéria temporal (CDUS): Exame não invasivo e repetível. Sensibilidade 77%, especificidade 96% 4). Sinal de halo (anel hipoecoico devido ao espessamento da parede vascular), sinal de compressão, estenose e oclusão são achados característicos. Devido às lesões de salto, a busca abrangente bilateral e em múltiplas áreas é importante 4). Se o sinal de halo for positivo bilateralmente, a especificidade aumenta para 100% 4).
PET-CT: Pode detectar acúmulo anormal na aorta e seus ramos na GCA de grandes vasos (LV-GCA). O estudo GAPS mostrou sensibilidade de 92%, especificidade de 85% 6).
RM: Útil para diferenciar AAION de NAION. Verifique o realce da bainha do nervo óptico e da gordura orbitária (ponto brilhante central).
Exames Oftalmológicos
Angiografia fluoresceínica (AF): Retardo no enchimento do disco óptico, retardo/defeito no enchimento coroideu peripapilar (isquemia segmentar) são características da AAION. Podem ser observados antes mesmo do aparecimento do edema de disco. Ponto importante de diferenciação da NAION.
OCT/OCTA: Útil para avaliar edema de disco segmentar e espessura da camada de fibras nervosas da retina (CFNR), bem como o estado de isquemia do disco óptico.
Critérios de Classificação ACR (1990) e Critérios de Classificação ACR/EULAR 2022
A arterite de células gigantes deve ser diferenciada de outras vasculites como poliarterite nodosa, granulomatose com poliangiite (Wegener) e LES. Um ponto importante é que a GCA não afeta pulmões ou rins. A sífilis ocular pode apresentar sintomas semelhantes à GCA10). Deve-se atentar também para a GCA oculta (cerca de 20%) que não apresenta sintomas sistêmicos.
QA arterite de células gigantes pode ser descartada mesmo se a biópsia da artéria temporal for negativa?
A
Não pode ser descartada. A taxa de falso-negativo devido a lesões saltatórias (inflamação apenas em parte do vaso) é de 3-5% (com relatos de até 61%6)). Mesmo com TAB negativa, se houver suspeita clínica de GCA com aumento de VHS e PCR, o tratamento deve ser continuado. É importante avaliar achados clínicos, exames de sangue e ultrassom de forma abrangente.
Quando há suspeita de comprometimento visual, o tratamento deve ser iniciado imediatamente sem aguardar o diagnóstico definitivo por biópsia. O principal objetivo do tratamento é a prevenção do envolvimento do olho contralateral, pois a melhora da acuidade visual no olho afetado é raramente esperada. Apenas 15-20% dos pacientes apresentam melhora visual com o tratamento. A terapia com altas doses de esteroides intravenosos em regime de internação é preferível.
Terapia com Esteroides (Fase Aguda, Manutenção e Redução Gradual)
Fase Aguda: Administrar imediatamente metilprednisolona 1 g/dia intravenoso por 3-5 dias.
Fase de Manutenção: Transição para prednisolona oral 1 mg/kg/dia.
Redução Gradual: Reduzir lentamente ao longo de pelo menos 4-6 meses, monitorando o estado geral e a VHS. Alguns casos podem necessitar de mais de um ano.
Nota: A administração em dias alternados não é recomendada.
Na ausência de sintomas oculares ou do SNC, pode-se iniciar com prednisolona 30-40 mg/dia.
São considerados quando os efeitos colaterais associados ao uso prolongado de esteroides (síndrome de Cushing, hiperglicemia, osteoporose, sintomas gastrointestinais, etc., ocorrendo em cerca de 60% dos casos) se tornam um problema.
Tocilizumabe (tocilizumab; inibidor do receptor de IL-6): Aprovado pelo FDA em 2017 para tratamento de GCA. Ensaios clínicos randomizados (ECR) comprovaram seu efeito poupador de glicocorticoides e eficácia na obtenção de remissão por 12 meses 4). Há relatos de eficácia em AAION resistente a esteroides. O uso de tocilizumabe 162 mg subcutâneo também foi relatado em casos de GCA pós-vacina COVID-19 8)9).
Metotrexato: Aumenta a taxa de descontinuação sustentada de esteroides e reduz o risco de recidiva. Em relatos de caso, foi usado na dose de 15 mg/semana em combinação 1). Na recidiva, pode-se recomendar aumento da dose de esteroide com adição de metotrexato.
Aspirina em baixa dose: Pode ser considerada para prevenção de complicações isquêmicas cardíacas e cerebrovasculares.
QA visão melhora com o tratamento com esteroides?
A
A melhora da visão no olho afetado é quase improvável. A visão melhora em apenas 15-20% dos casos, e na maioria dos casos a baixa visão persiste. O principal objetivo do tratamento com esteroides é prevenir o envolvimento do olho contralateral.
A fisiopatologia da arterite de células gigantes consiste em dois mecanismos principais de resposta imune. É uma vasculite granulomatosa mediada por células T que se inicia com a ativação de células dendríticas na parede vascular, afetando seletivamente artérias de médio a grande calibre.
Cascata Imune e Inflamatória (Modelo de Dois Eixos)
Resposta imune inata mediada por IL-6: Macrófagos circulantes, neutrófilos e monócitos produzem IL-6.
Hiperativação da resposta de fase aguda: Correlaciona-se com aumento de PCR, haptoglobina, fibrinogênio e complemento.
Causa dos sintomas sistêmicos: Causa febre, fadiga e perda de peso.
Terapia alvo: O eixo IL-6–Th17–IL-17/IL-21 pode ser suprimido por glicocorticoides e tocilizumabe (inibidor de IL-6).
Resposta antígeno-específica
Invasão da parede arterial: Macrófagos e células T invadem utilizando os vasa vasorum da adventícia.
Cascata imune: Ativação de células T → polarização Th1/Th17 → produção de IFN-γ/IL-17 → recrutamento de monócitos → diferenciação de macrófagos → formação de células gigantes.
Destruição da parede vascular: Ocorre destruição da lâmina elástica interna por metaloproteinases e espécies reativas de oxigênio.
Não envolvimento de células B: O envolvimento de células B não foi confirmado, sendo um importante ponto de diferenciação da vasculite associada ao ANCA.
Suprimento sanguíneo para o nervo óptico e isquemia
O suprimento sanguíneo para o nervo óptico é feito principalmente pelas artérias ciliares posteriores curtas (SPCAs) e ramos da artéria central da retina.
As SPCAs nutrem a porção pré-laminar e laminar, e também participam da circulação coroidal peripapilar.
Na arterite de células gigantes (ACG), a oclusão trombótica das SPCAs (que são particularmente afetadas em 20% dos casos) causa isquemia do disco óptico.
Exames post-mortem de AAION agudo confirmaram edema do disco óptico com necrose nas porções pré-laminar, laminar e pós-laminar, além de infiltrado inflamatório crônico.
Dados de angiografia fluoresceínica corroboram as evidências histopatológicas de envolvimento das SPCAs.
A ruptura da lâmina elástica interna é característica, e as células gigantes estão localizadas próximas à lâmina elástica interna rompida. Na fase aguda, predomina a infiltração linfocitária, e na fase crônica ocorre fibrose. Como resposta de cicatrização à inflamação, ocorrem espessamento da íntima, proliferação de miofibroblastos e deposição de matriz extracelular, levando à estenose e oclusão vascular.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
O upadacitinibe, um inibidor seletivo oral de JAK1, recebeu aprovação da FDA em 2025 como tratamento para GCA. É considerado uma nova opção terapêutica que visa a via IL-6–JAK–STAT.
O tocilizumabe demonstrou em ECR efeito poupador de glicocorticoides e eficácia na obtenção de remissão por 12 meses 4), e está se estabelecendo como terapia alternativa para reduzir a toxicidade associada ao uso prolongado de glicocorticoides.
Fast-track pathway (Via de Diagnóstico Rápido por Ultrassom)
A via de diagnóstico rápido para arterite de células gigantes utilizando ultrassom está se difundindo na Europa. A introdução do fast-track pathway demonstrou reduzir a perda visual, suprimir o tratamento excessivo e melhorar a relação custo-efetividade 4). O ultrassom é não invasivo e repetível, podendo avaliar múltiplas áreas arteriais simultaneamente, tornando-se uma ferramenta principal para o diagnóstico precoce.
Um subtipo de GCA que surge no contexto de síndrome mielodisplásica (GCA-MDS) foi reconhecido. Estima-se que 10-20% dos pacientes com MDS desenvolvam doenças autoimunes. A GCA-MDS pode ter menor prevalência de sintomas clássicos (cefaleia, claudicação mandibular, AAION, etc.) em comparação com a GCA típica, e tende a ser dependente de esteroides, com menores taxas de sobrevida livre de esteroides e livre de recidiva. A adição de agentes hipometilantes (azacitidina/decitabina) pode ser benéfica, e um estudo prospectivo (NCT02985190) está em andamento. O maior relato é de 21 casos multicêntricos na França em 2019.
Há relatos de aumento de 70% na incidência de GCA durante a pandemia de COVID-19 2). Múltiplos relatos indicam aumento de casos de GCA em 2020, com aumento da taxa de complicações oculares, e sugere-se envolvimento de dano endotelial, imunidade Th1 e sistema monócito/macrófago 2). Também existem relatos de caso sugerindo que o SARS-CoV-2 pode ter desencadeado GCA.
Vários casos de GCA após vacinação contra COVID-19 foram relatados. Yoshimoto et al. (2023) revisaram 14 casos e relataram que o período do início ao diagnóstico variou de 2 semanas a 4 meses (média de cerca de 6 semanas) 8). Perda de visão ocorreu em 2 dos 14 casos.
Sverdlichenko et al. (2022) relataram síndrome de Horner (ptose parcial e miose) em 2 de 53 pacientes com GCA 5). O mecanismo presumido é isquemia dos neurônios simpáticos de primeira ordem no tronco encefálico devido a vasculite da artéria vertebral e seus ramos. Em casos de nova síndrome de Horner em maiores de 50 anos, recomenda-se verificar sintomas de GCA e marcadores inflamatórios.
Hayreh et al. (2021) relataram um caso em que 3 de 5 irmãos de ascendência indiana desenvolveram arterite de células gigantes, sugerindo um padrão de herança autossômico recessivo 7). Este é o primeiro relato de GCA familiar em não caucasianos.
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