نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی شریانی (Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy; AAION) به دلیل ایسکمی عصب بینایی ناشی از واسکولیت عروق تغذیهکننده ایجاد میشود. در واسکولیت، به دلیل ضخیم شدن دیواره عروق و تنگ شدن مجرا و تشکیل ترومبوز، نکروز ایسکمیک رخ میدهد. واسکولیت شریانهای مژگانی خلفی کوتاه (SPCAs) که سر عصب بینایی را تغذیه میکنند، اساس آن در نظر گرفته میشود. AAION 5 تا 10٪ از کل موارد نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی را تشکیل میدهد و اکثریت موارد، نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرشریانی (NAION) هستند.
شایعترین بیماری زمینهای، آرتریت سلول ژانت (Giant Cell Arteritis; GCA، که قبلاً آرتریت تمپورال نامیده میشد) است. سایر علل شامل هرپس زوستر، پلیکندریت عودکننده، آرتریت تاکایاسو، آرتریت روماتوئید، پریآرتریت ندوزا، لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) و واسکولیت گرانولوماتوز آلرژیک (سندرم چرگ-اشتراوس) میباشند.
GCA یک واسکولیت گرانولوماتوز سیستمیک است که عروق متوسط تا بزرگ را درگیر میکند. قدیمیترین توصیف به علی بن عیسی الکحل در بغداد قرن دهم نسبت داده میشود. در سال 1890، هاچینسون نوارهای قرمز همراه با درد سر را توصیف کرد و در سال 1932، بایارد هورتون اولین بیوپسی شریان تمپورال را انجام داد و آن را به عنوان واسکولیت گرانولوماتوز توصیف کرد. در سال 1941، گیلمور برای اولین بار سلولهای ژانت را توصیف کرد و نام فعلی بیماری تثبیت شد.
این بیماری در زنان بالای 50 سال شایعتر است (نسبت زن به مرد 3:1) و میزان بروز آن پس از 70 سالگی به شدت افزایش مییابد. میانگین سن شروع GCA 75 سال است. میزان بروز سالانه تخمینی AAION در افراد بالای 50 سال 0.36 در 100000 نفر گزارش شده است.
عوارض بینایی GCA در 10 تا 30 درصد (برخی گزارشها تا 70 درصد) رخ میدهد و AAION 60 تا 90 درصد از موارد کاهش بینایی ناشی از GCA را تشکیل میدهد 3). میزان بروز GCA با افزایش سن بیشتر میشود و در دهه 60 سالگی 2.3 مورد در 100000 نفر و در دهه 90 سالگی به 44.7 مورد در 100000 نفر میرسد.
بیشترین شیوع در سفیدپوستان شمال اروپا (در نروژ حدود 30 نفر در 100000 نفر) است و در سیاهپوستان و آسیاییها نادر است. میزان بروز در ژاپن 1.47 نفر در 100000 نفر است که در مقایسه با اروپا و آمریکا بسیار نادر است. در اروپا، این شایعترین واسکولیت سیستمیک اولیه در افراد بالای 50 سال است و سالانه 32 تا 290 مورد در هر میلیون نفر گزارش میشود 6).
AAION 5 تا 10 درصد از کل نوروپاتیهای ایسکمیک قدامی عصب بینایی را تشکیل میدهد و علت آن واسکولیت هایی مانند آرتریت سلول ژانت است. پیشآگهی بینایی به طور قابل توجهی بدتر از NAION است و بیش از 60 درصد موارد به دید کمتر از 20/200 میرسند. در NAION، پاپیلای مقابل «disc at risk» (پاپیلای کوچک با حفره کوچک) دیده میشود، اما در AAION قطر پاپیلای مقابل و حفره فیزیولوژیک طبیعی است. برای افتراق، مارکرهای التهابی مانند ESR و CRP مفید هستند که در NAION افزایش نمییابند.
در GCA، کاهش دید ناگهانی یک یا هر دو چشم در افراد مسن رخ میدهد. اغلب بیماران آموروزیس فوگاکس را به عنوان علامت پیشدرآمد تجربه میکنند. در صورت عدم درمان، چشم مقابل در مدت کوتاهی با فراوانی بالا درگیر میشود.
بله. وضعیتی به نام آرتریت سلول ژانت نهفته (occult GCA) در حداکثر 20% از بیماران AAION وجود دارد که علائم سیستمیک معمولی مانند سردرد و لنگش فکی را ندارد. عدم وجود علائم سیستمیک به معنای رد آرتریت سلول ژانت نیست و ارزیابی با آزمایش خون (ESR، CRP) و بیوپسی شریان تمپورال ضروری است.
در واسکولیت، ضخیمشدن دیواره عروق و تنگشدن مجرا و تشکیل ترومبوز منجر به نکروز ایسکمیک میشود. واسکولیت شریانهای مژگانی خلفی کوتاه (SPCAs) باعث ایسکمی بخش قدامی عصب بینایی شده و با ایسکمی سگمنتال کوروئید نیز همراه است.
مکانیسمهای مستقیم چشمی به شرح زیر است:
سلولهای دندریتیک دیواره عروق به عنوان عامل اصلی بیماری عمل میکنند. ماکروفاژها و سلولهای T از طریق عروق تغذیهای (vasa vasorum) لایه خارجی وارد شده و آبشار بیماریزایی را آغاز میکنند که منجر به واسکولیت گرانولوماتوز درگیرکننده شریانهای متوسط تا بزرگ میشود.
تشخیص AAION همزمان با تشخیص قطعی آرتریت سلول ژانت انجام میشود. تمایز AAION از NAION مستقیماً بر برنامه درمانی تأثیر میگذارد، بنابراین ارزیابی سریع و سیستماتیک مهم است.
| ویژگی | AAION | NAION |
|---|---|---|
| سن | بالای ۵۰ سال (اغلب بالای ۷۵ سال) | بالای ۴۰ سال |
| شدت کاهش بینایی | شدید (اغلب کمتر از ۲۰/۲۰۰) | نسبتاً خفیف |
| یافتههای پاپیلای عصب بینایی | ادم رنگپریده (pallid swelling) | ادم پرخون (قرمزی و تورم) |
| پاپیلای چشم سالم | طبیعی (disc at risk نیست) | disc at risk (پاپیلای کوچک، حفره کوچک) |
| علائم سیستمیک | وجود دارد (تب، سردرد، لنگش فکی) | ندارد |
| مارکرهای التهابی | افزایش ESR/CRP | طبیعی |
| آموروزیس فوگاکس | اغلب پیشدرآمد | بسیار نادر |
| تأخیر در پرشدن کوروئید | وجود دارد (قطعهقطعه) | مشخصه نیست |
| درمان | استروئید با دوز بالا ضروری | درمان قطعی وجود ندارد |
آزمایش خون
ESR: حساسیت 86%. ممکن است به 70-120 میلیمتر در ساعت برسد. مقدار طبیعی: مردان = سن/2، زنان = (سن+10)/2. با این حال، تا 10% موارد مقادیر طبیعی نشان میدهند.
CRP: حساسیت 97.5%. اختصاصیتر از ESR. در معیارهای طبقهبندی ACR/EULAR 2022، CRP ≥10 mg/L به عنوان یک آیتم اضافه شده است4).
ترکیب ESR+CRP: حساسیت 99.2%، اختصاصیت 97%. پروتئینهای فاز حاد در بیش از 80% موارد افزایش مییابند.
سایر: ترومبوسیتوز و ترکیب CRP و پلاکت بیشترین ارزش تشخیصی را دارند (p<0.001)4).
بیوپسی شریان تمپورال (TAB)
جایگاه: استاندارد طلایی برای تشخیص قطعی آرتریت سلول ژانت. در صورت انجام صحیح، حساسیت و اختصاصیت بیش از 95%.
یافتههای مثبت: ضخیم شدن لایه داخلی، پارگی الاستیکا اینترنا، نفوذ التهابی مزمن با سلولهای ژانت. برای تأیید پاتولوژیک، تخریب الاستیکا اینترنا و نفوذ سلولهای التهابی (فاز حاد) یا فیبروز (فاز مزمن) لازم است. سلولهای ژانت برای تشخیص قطعی ضروری نیستند.
منفی کاذب: نرخ منفی کاذب به دلیل ضایعات پرشی (skip lesion) 3-5%. گزارشهایی تا 61% نیز وجود دارد6). TAB منفی GCA را رد نمیکند.
زمان انجام: حتی پس از شروع درمان با استروئید، بیوپسی باید ظرف چند روز انجام شود.
تصویربرداری تشخیصی
سونوگرافی شریان تمپورال (CDUS): آزمایش غیرتهاجمی و قابل تکرار. حساسیت 77%، اختصاصیت 96%4). هاله (halo sign) (حلقه کماکو به دلیل ضخامت دیواره عروق)، علامت فشردگی (compression sign)، تنگی و انسداد از یافتههای مشخص هستند. به دلیل ضایعات پرشی، جستجوی جامع دوطرفه و چندناحیهای مهم است4). اگر هاله در هر دو طرف مثبت باشد، اختصاصیت به 100% افزایش مییابد4).
PET-CT: در GCA عروق بزرگ (LV-GCA) میتواند تجمع غیرطبیعی در آئورت و شاخههای آن را تشخیص دهد. مطالعه GAPS حساسیت 92% و اختصاصیت 85% را نشان داد6).
MRI: برای تمایز AAION از NAION مفید است. اثر کنتراست غلاف عصب بینایی و چربی حدقه (نقطه روشن مرکزی) را بررسی میکند.
آزمایشهای چشمی
آنژیوگرافی فلورسین (FA): تأخیر در پرشدن دیسک بینایی، تأخیر یا نقص در پرشدن مشیمیه اطراف دیسک (ایسکمی سگمانال) از ویژگیهای AAION است. ممکن است قبل از بروز ادم دیسک نیز دیده شود. نکته مهم در افتراق از NAION.
OCT/OCTA: برای ارزیابی ادم سگمانال دیسک بینایی، ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) و وضعیت ایسکمی دیسک بینایی مفید است.
در معیارهای طبقهبندی ACR 1990، وجود 3 مورد از 5 معیار زیر برای طبقهبندی کافی است.
| معیار | تعریف |
|---|---|
| سن شروع | ≥ 50 سال |
| سردرد جدید | سردرد موضعی جدید |
| ناهنجاری شریان تمپورال | حساسیت به لمس یا کاهش نبض |
| سرعت رسوب گلبول قرمز | ≥ 50 mm/h |
| بیوپسی شریان | نفوذ سلولهای تکدستهای یا التهاب گرانولوماتوز |
در معیارهای طبقهبندی ACR/EULAR 2022، CRP ≥10 mg/L اضافه شده است که تشخیص جامعتری را ممکن میسازد 4).
باید از سایر واسکولیتها مانند پلیآرتریت ندوزا، گرانولوماتوز با پلیآنژئیت (وگنر) و SLE افتراق داده شود. در GCA، عدم درگیری ریه و کلیه یک نکته افتراقی مهم است. سیفلیس چشمی ممکن است علائمی مشابه GCA ایجاد کند 10). همچنین باید به GCA نهفته (حدود 20%) که بدون علائم سیستمیک است توجه کرد.
نمیتوان رد کرد. نرخ منفی کاذب به دلیل ضایعات پرشی (التهاب فقط در بخشی از رگ) 3 تا 5% است (برخی گزارشها تا 61% را ذکر کردهاند 6)). حتی اگر TAB منفی باشد، در صورت شک بالینی به GCA همراه با افزایش ESR و CRP، درمان باید ادامه یابد. ارزیابی جامع یافتههای بالینی، آزمایش خون و سونوگرافی مهم است.
به محض مشکوک شدن به اختلال بینایی، درمان باید فوراً بدون انتظار برای تشخیص قطعی با بیوپسی آغاز شود. هدف اصلی درمان پیشگیری از درگیری چشم مقابل است و بهبود بینایی در چشم مبتلا به ندرت انتظار میرود. تنها در 15 تا 20% موارد بینایی بهبود مییابد. درمان با دوز بالای استروئید وریدی در بیمارستان ترجیح داده میشود.
در صورت عدم وجود علائم چشمی و سیستم عصبی مرکزی، ممکن است درمان با پردنیزولون 30 تا 40 میلیگرم در روز آغاز شود.
| دوز مصرفی | مدت زمان |
|---|---|
| پردنیزون 60 میلیگرم | 2 هفته |
| پردنیزون 50 میلیگرم | 2 هفته |
| پردنیزون 40 میلیگرم | 2 هفته |
| پردنیزون 30 میلیگرم | 1 هفته |
| پردنیزون 20 میلیگرم | 1 هفته |
| پردنیزون 10 میلیگرم | 1 هفته |
سرعت کاهش دوز بر اساس وضعیت عمومی، ESR و CRP به صورت جداگانه تنظیم میشود.
در صورت بروز عوارض جانبی ناشی از مصرف طولانی مدت استروئیدها (سندرم کوشینگ، هیپرگلیسمی، پوکی استخوان، علائم گوارشی و غیره که در حدود 60٪ موارد رخ میدهد) این گزینه در نظر گرفته میشود.
بهبود بینایی در چشم مبتلا به ندرت انتظار میرود. تنها در ۱۵ تا ۲۰٪ موارد بهبود بینایی رخ میدهد و در بسیاری از موارد کاهش بینایی باقی میماند. هدف اصلی درمان با استروئید پیشگیری از درگیری چشم دیگر است.
پاتوفیزیولوژی آرتریت سلول ژانت از دو مکانیسم اصلی پاسخ ایمنی تشکیل شده است. این بیماری یک واسکولیت گرانولوماتوز با واسطه سلولهای T است که از فعال شدن سلولهای دندریتیک دیواره عروق شروع شده و به طور انتخابی شریانهای متوسط تا بزرگ را درگیر میکند.
پاسخ التهابی سیستمیک
پاسخ ایمنی ذاتی با واسطه IL-6: ماکروفاژها، نوتروفیلها و مونوسیتهای در گردش IL-6 تولید میکنند.
فعال شدن بیش از حد واکنش فاز حاد: مرتبط با افزایش CRP، هاپتوگلوبین، فیبرینوژن و کمپلمان.
علت علائم سیستمیک: باعث تب، خستگی و کاهش وزن میشود.
درمان هدفمند: محور IL-6–Th17–IL-17/IL-21 را میتوان با گلوکوکورتیکوئیدها و توسیلیزوماب (مهارکننده IL-6) سرکوب کرد.
واکنش اختصاصی آنتیژن
تهاجم به دیواره شریان: ماکروفاژها و سلولهای T با استفاده از عروق تغذیهکننده (vasa vasorum) Adventitia وارد میشوند.
آبشار ایمنی: فعالسازی سلولهای T → جذب سلولهای CD4+ T → قطبی شدن Th1/Th17 → تولید IFN-γ/IL-17 → جذب مونوسیتها → تمایز ماکروفاژ → تشکیل سلولهای غولپیکر.
تخریب دیواره عروق: تخریب الاستیک لامینای داخلی توسط متالوپروتئازها و واسطههای فعال اکسیژن رخ میدهد.
عدم مشارکت سلولهای B: مشارکت سلولهای B تأیید نشده است و این یک نکته تمایز مهم با واسکولیت مرتبط با ANCA است.
پارگی غشای الاستیک داخلی مشخصه است و سلولهای غولپیکر در نزدیکی غشای الاستیک داخلی پاره شده قرار دارند. در مرحله حاد، نفوذ لنفوسیتی غالب است و در مرحله مزمن، فیبروز رخ میدهد. به عنوان واکنش بهبودی به التهاب، ضخیم شدن لایه داخلی، تکثیر میوفیبروبلاستها و رسوب ماتریکس خارج سلولی رخ میدهد که منجر به تنگی و انسداد عروق میشود.
اوپاداسیتینیب، یک مهارکننده خوراکی انتخابی JAK1، در سال 2025 توسط FDA برای درمان GCA تأیید شد. این دارو به عنوان یک گزینه درمانی جدید با هدف قرار دادن مسیر IL-6–JAK–STAT مورد توجه قرار گرفته است.
توسیلیزوماب در RCTها اثر صرفهجویی در گلوکوکورتیکوئید و اثربخشی در دستیابی به بهبودی به مدت 12 ماه را نشان داده است4) و به عنوان یک درمان جایگزین برای کاهش سمیت ناشی از مصرف طولانی مدت گلوکوکورتیکوئید در حال تثبیت است.
مسیر تشخیص سریع آرتریت سلول ژانت با استفاده از سونوگرافی در اروپا در حال گسترش است. نشان داده شده است که اجرای مسیر سریع منجر به کاهش از دست دادن بینایی، کاهش درمان بیش از حد و بهبود هزینه-اثربخشی میشود4). سونوگرافی غیرتهاجمی و قابل تکرار است و میتواند نواحی شریانی متعددی را همزمان ارزیابی کند، بنابراین به عنوان ابزار اصلی تشخیص زودهنگام در نظر گرفته میشود.
زیرگروه GCA که در زمینه سندرم میلودیسپلاستیک (MDS) ایجاد میشود (GCA-MDS) شناخته شده است. گفته میشود که 10 تا 20٪ از بیماران MDS به بیماری خودایمنی مبتلا میشوند. GCA-MDS ممکن است شیوع کمتری از علائم کلاسیک (سردرد، لنگش فک، AAION و غیره) نسبت به GCA معمولی داشته باشد، تمایل به وابستگی به استروئید دارد و میزان بقای بدون استروئید و بدون عود کاهش مییابد. افزودن داروهای هیپومتیلهکننده (آزاسیتیدین/دسیتابین) ممکن است مفید باشد و یک مطالعه آیندهنگر (NCT02985190) در حال انجام است. بزرگترین گزارش شامل 21 بیمار از مراکز متعدد فرانسه در سال 2019 است.
گزارشهایی وجود دارد که نشان میدهد بروز GCA در طول همهگیری COVID-19 تا 70٪ افزایش یافته است2). چندین گزارش حاکی از افزایش موارد GCA در سال 2020، افزایش میزان عوارض چشمی و نقش احتمالی آسیب اندوتلیال، ایمنی Th1 و سیستم مونوسیت-ماکروفاژ است2). همچنین گزارشهای موردی از احتمال تحریک GCA توسط SARS-CoV-2 وجود دارد.
چندین مورد از بروز GCA پس از واکسیناسیون COVID-19 گزارش شده است. Yoshimoto و همکاران (2023) مروری بر 14 مورد انجام دادند و گزارش کردند که فاصله زمانی از شروع تا تشخیص بین 2 هفته تا 4 ماه (میانگین حدود 6 هفته) بوده است 8). در 2 مورد از 14 مورد، نابینایی رخ داد.
Sverdlichenko و همکاران (2022) همراهی سندرم هورنر (پتوز نسبی و میوز) را در 2 مورد از 53 بیمار GCA گزارش کردند 5). مکانیسم احتمالی ایسکمی نورونهای سمپاتیک اولیه در ساقه مغز به دلیل واسکولیت شریان مهرهای و شاخههای آن است. در سندرم هورنر جدید در افراد بالای 50 سال، بررسی علائم GCA و آزمایش مارکرهای التهابی توصیه میشود.
GCA میتواند علاوه بر بینایی، عوارض ایسکمیک متنوعی ایجاد کند 3).
Hayreh و همکاران (2021) موردی از 3 نفر از 5 برادر هندی را گزارش کردند که به آرتریت سلول ژانت مبتلا شدند و الگوی توارث اتوزومال مغلوب را پیشنهاد کردند 7). این اولین گزارش GCA خانوادگی در غیرسفیدپوستان مورد توجه قرار گرفته است.
