نوروپاتی ایسکمیک خلفی عصب بینایی (PION)

نکات کلیدی در یک نگاه

نوروپاتی ایسکمیک بینایی خلفی (PION) یک نوروپاتی حاد بینایی ناشی از ایسکمی عصب بینایی در پشت صفحه کریبریفرم است که در مرحله حاد با تورم دیسک بینایی همراه نیست.
به سه نوع غیرآرتریتی، آرتریتی (آرتریت سلول ژانت [GCA]) و پری‌اپراتیو طبقه‌بندی می‌شود.
PION یک بیماری نادر است که تنها حدود 10٪ از کل موارد ایسکمی عصب بینایی را تشکیل می‌دهد.
در مرحله حاد، دیسک بینایی طبیعی به نظر می‌رسد و رنگ‌پریدگی دیسک پس از 6 تا 8 هفته ظاهر می‌شود، بنابراین یک تشخیص افتراقی است.
PION آرتریتی نیاز به تجویز فوری کورتیکواستروئید با دوز بالا دارد.
PION پری‌اپراتیو اغلب دوطرفه، شدید و غیرقابل برگشت است و درمان اثبات شده‌ای ندارد.
بروز پس از جراحی ستون فقرات 0.087٪ و پس از تشریح گردن 0.08٪ گزارش شده است. ¹⁾

1. نوروپاتی ایسکمیک بینایی خلفی (PION) چیست؟

نوروپاتی ایسکمیک بینایی خلفی (PION) یک نوروپاتی ایسکمیک بینایی ناشی از نارسایی گردش خون در عصب بینایی در پشت صفحه کریبریفرم است. از نظر عدم وجود تورم دیسک بینایی در مرحله حاد، به وضوح از نوروپاتی ایسکمیک بینایی قدامی (AION) متمایز می‌شود. نوروپاتی ایسکمیک بینایی قدامی (AION) در مرحله حاد با تورم دیسک همراه است و بر اساس علت به دو نوع آرتریتی (AAION) و غیرآرتریتی (NAION) طبقه‌بندی می‌شود. NAION اساساً همیشه از نوع قدامی است و نوع آرتریتی در PION به عنوان نوع خلفی (PAION) طبقه‌بندی می‌شود.

PION یک بیماری نادر است که تنها حدود 10٪ از کل موارد ایسکمی عصب بینایی را تشکیل می‌دهد و پس از 50 سالگی شایع‌تر است. این بیماری به سه نوع زیر طبقه‌بندی می‌شود.

PION غیرآرتریتی: ثانویه به بیماری عروق کوچک. نادرترین نوع است.
PION آرتریتی (مرتبط با آرتریت سلول ژانت): ناشی از التهاب و انسداد شریان‌های مژگانی خلفی کوتاه (PCA) به دلیل آرتریت سلول ژانت.
PION پری‌اپراتیو: پس از جراحی غیرچشمی رخ می‌دهد. بیشتر در جراحی ستون فقرات و تشریح گردن گزارش شده است.

Q تفاوت PION و AION چیست؟

تفاوت اصلی در یافته‌های دیسک بینایی در مرحله حاد است. در AION، تورم دیسک در مرحله حاد رخ می‌دهد، در حالی که در PION، دیسک در مرحله حاد طبیعی به نظر می‌رسد و رنگ‌پریدگی (آتروفی) پس از 6 تا 8 هفته ظاهر می‌شود. محل ایسکمی در AION قدامی به صفحه کریبریفرم و در PION خلفی به صفحه کریبریفرم است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

نوروپاتی ایسکمیک بینایی خلفی در تصویربرداری DWI MRI

Using diffuse weighted image and apparent diffusion coefficient in MRI for diagnosis of posterior ischemic optic neuropathy in a young male: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2022 Apr 14; 22:168. Figure 4. PMCID: PMC9009014. License: CC BY.

T2WI DWI سیگنال با شدت بالا را در عصب بینایی چپ نشان می‌دهد. (فلش قرمز)

علائم ذهنی

کاهش حاد و بدون درد بینایی: به صورت یک طرفه یا دو طرفه رخ می‌دهد. معمولاً در عرض چند ساعت ایجاد می‌شود، اما ممکن است طی چند روز تا چند هفته بدتر شود.
ویژگی‌های PION حین عمل: بیمار برای اولین بار پس از بیدار شدن از بیهوشی متوجه کاهش بینایی می‌شود. ممکن است چند روز پس از جراحی مشخص شود.
تفاوت شدت بر اساس نوع بیماری: PION حین عمل در 70% موارد باعث اختلال بینایی دو طرفه، شدید و دائمی می‌شود.

Q بینایی چقدر کاهش می‌یابد؟

بسته به نوع بیماری بسیار متفاوت است. در PION غیرشریانی، در 69% موارد بینایی به 20/200 یا کمتر می‌رسد و تنها 20% قادر به حفظ بینایی 20/40 یا بهتر هستند. در PION حین عمل، شایع‌ترین نتیجه نهایی عدم درک نور (NLP) است و گزارش شده است که 75.8% چشم‌ها به شمارش انگشت یا کمتر محدود می‌شوند. ¹⁾

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

RAPD مثبت: در موارد یک طرفه یا نامتقارن، نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) مشاهده می‌شود.
یافته‌های فوندوس در مرحله حاد: معاینه با افتالموسکوپ و آنژیوگرافی فلورسئین (FA) هر دو طبیعی هستند. دیسک بینایی ظاهر طبیعی دارد.
محدوده بینایی: از طبیعی تا عدم درک نور (NLP) متغیر است.
نقص میدان بینایی: نقص میدان مرکزی شایع‌ترین است. نقص افقی (altitudinal defect) نیز مشاهده می‌شود.
پس از 6 تا 8 هفته: رنگ‌پریدگی دیسک بینایی عمدتاً در سمت گیجگاهی ظاهر می‌شود.
حفر عصب بینایی پس از ایسکمی: ممکن است در هر دو نوع شریانی و غیرشریانی رخ دهد. تفاوت با گلوکوم وجود آتروفی رنگ‌پریده لبه عصب بینایی است.

نوع غیرشریانی

یافته‌های پاپی: در مرحله حاد طبیعی است. پس از ۶ تا ۸ هفته رنگ‌پریدگی.

بینایی: ۶۹٪ موارد ۲۰/۲۰۰ یا بدتر.

سیر: شروع نادر. گزارش بهبود میدان بینایی با استروئیدها.

نوع شریانی (آرتریت سلول ژانت)

یافته‌های پاپی: در مرحله حاد طبیعی است. سپس رنگ‌پریدگی.

علائم سیستمیک: همراه با سردرد، لنگش فک، افزایش ESR/CRP.

سیر: احتمال بهبود بینایی کمتر از نوع غیرشریانی.

دوره حین و پس از عمل

نحوه شروع: در زمان بیداری یا چند روز پس از عمل متوجه می‌شوند.

طرف درگیری: ۷۰٪ دوطرفه.

سیر: شدیدترین نوع. NLP شایع‌ترین پیامد.

۳. علل و عوامل خطر

PION غیرشریانی

ناشی از بیماری عروق کوچک است و عوامل خطر عروقی زیر در آن نقش دارند.

دیابت (P=0.014)، فشار خون بالا (P=0.022)، میگرن (P=0.039)
آترواسکلروز، گلوکوم، تشریح کاروتید، فیستول کاروتید-کاورنوس
دیالیز خونی، ضربه به سر
فشار خون بالا و آترواسکلروز مکانیسم خودتنظیمی عصب بینایی را مختل می‌کنند.

PION آرتریتی (مرتبط با آرتریت سلول ژانت)

التهاب و انسداد شریان‌های مژگانی خلفی کوتاه (PCA) ناشی از آرتریت سلول ژانت علت اصلی است.
سایر شریان‌های چشمی نیز ممکن است درگیر شوند.
در افراد مسن شایع‌تر است و احتمال بهبود بینایی نسبت به PION غیرآرتریتی غیرجراحی کمتر است.

PION حین عمل

در بیماران جوان‌تر از مبتلایان به PION آرتریتی رخ می‌دهد. عوامل خطر زیر شناخته شده‌اند.

عوامل خطر از پیش موجود:

مرد بودن، چاقی، آپنه انسدادی خواب
مصرف آمیودارون یا مهارکننده‌های PDE-5

عوامل خطر حین عمل:

افت فشار خون شریانی طولانی‌مدت، کم‌خونی پس از عمل
کاهش فشار پرفیوژن چشمی (MOPP) به دلیل افزایش فشار داخل چشم (IOP) (MOPP = فشار متوسط شریانی (MAP) − IOP)
ادم صورت، وضعیت دمر

روش‌های جراحی مرتبط (به ترتیب فراوانی):

جراحی ستون فقرات (54.2% موارد گزارش شده): استفاده از فریم ویلسون، افت فشار خون عمدی، بیهوشی عمومی در وضعیت دمر از عوامل خطر هستند¹⁾
تشریح رادیکال گردن (13.3%): احتقان وریدی ناشی از فشار یا لیگاسیون ورید ژوگولار داخلی (IJV) در مکانیسم نقش دارد¹⁾
سایر: بای‌پس قلبی، بلفاروپلاستی، جراحی سینوس، جراحی مفصل ران، پروستاتکتومی رادیکال و غیره

بروز پس از جراحی ستون فقرات 0.087% و پس از تشریح گردن 0.08% گزارش شده است.¹⁾

Q خطر ابتلا به PION پس از جراحی چقدر است؟

بروز پس از جراحی ستون فقرات 0.087% و پس از تشریح گردن 0.08% گزارش شده است.¹⁾ اگرچه فراوانی کم است، اما پیش‌آگهی بینایی در صورت بروز بسیار ضعیف است، بنابراین توضیح قبل از عمل برای بیماران پرخطر و مدیریت حین عمل اهمیت دارد.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

PION یک تشخیص بالینی و همچنین تشخیص افتراقی است. روند تشخیص به شرح زیر است:

کاهش حاد بینایی + نقص میدان بینایی + RAPD مثبت + یافته‌های طبیعی پاپی در مرحله حاد → رنگ‌پریدگی پاپی پس از ۶ تا ۸ هفته → رد سایر علل (نوریت رتروبولبار، بیماری‌های شبکیه، فشار، مسمومیت و غیره). PION حین‌عمل به دلیل کاهش بینایی پس از جراحی غیرچشمی، تشخیص نسبتاً واضح است.

آزمایش خون (تشخیص افتراقی شریانی در مقابل غیرشریانی)

در بیماران بالای ۵۰ سال، ESR و CRP برای رد آرتریت سلول ژانت اندازه‌گیری می‌شود.

حساسیت و ویژگی هر آزمایش برای تشخیص آرتریت سلول ژانت در زیر آورده شده است.

آزمایش	حساسیت	ویژگی
ESR + CRP ترکیبی	حداکثر ۱۰۰٪	۹۷٪
افزایش پلاکت	۵۷.۰٪	۹۶.۵٪
هموگلوبین پایین	۴۶.۳٪	۹۲.۹٪
کاهش هماتوکریت	39.8%	91.3%
افزایش گلبول‌های سفید	28.1%	85.7%

CRP نسبت به ESR اختصاصیت بیشتری دارد. مقدار طبیعی ESR در یک ساعت، برای مردان نصف سن و برای زنان نصف (سن + 10) است. بیوپسی شریان تمپورال (TAB) استاندارد طلایی برای تشخیص قطعی آرتریت سلول ژانت است و در صورت انجام صحیح، حساسیت و اختصاصیت آن بیش از 95% است. حتی پس از شروع درمان با استروئید، باید در عرض چند روز بیوپسی انجام شود. در PION غیرآرتریتی، این مقادیر آزمایشگاهی غیرطبیعی نیستند.

تصویربرداری تشخیصی (MRI)

تصویر وزنی انتشار (DWI): ممکن است محدودیت انتشار (کاهش ADC) در عصب بینایی خلفی مشاهده شود. محدودیت انتشار به دلیل تجمع آب در داخل سلول‌ها در اثر ادم سیتوتوکسیک رخ می‌دهد. با این حال، موارد موفقیت‌آمیز نادر است.

پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP)

برای افتراق از نوریت رتروبولبار مفید است (غیراختصاصی).
در PION، کاهش دامنه غالب است. در نوریت رتروبولبار، افزایش تأخیر غالب است.
تأخیر VEP بیش از 30 میلی‌ثانیه بیشتر نشان‌دهنده نوریت رتروبولبار است تا PION.
الکترورتینوگرافی و آنژیوگرافی فلورسین در زمان شروع بیماری طبیعی هستند.

تشخیص افتراقی

نوروپاتی بینایی رتروبولبار، بیماری‌های ماکولا و شبکیه، نوروپاتی بینایی سمی، و فشار یا التهاب عصب بینایی خلفی، تشخیص‌های افتراقی اصلی هستند. برای افتراق نوروپاتی بینایی ایسکمیک از نوروپاتی بینایی رتروبولبار، از ترکیب VEP، الکترورتینوگرافی، OCT و DWI MRI استفاده می‌شود.

5. درمان استاندارد

PION شریانی (مرتبط با آرتریت سلول ژانت)

پروتکل زیر توصیه می‌شود:

فاز حاد: متیل‌پردنیزولون (کورتیکواستروئید) 1 گرم در روز به صورت وریدی به مدت 3 تا 5 روز.
فاز نگهدارنده: تغییر به پردنیزولون خوراکی با دوز 1 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز.
کاهش تدریجی: با توجه به میزان ESR، حداقل طی 4 تا 6 ماه به آرامی کاهش یابد. در برخی موارد ممکن است بیش از یک سال طول بکشد.
توجه: تجویز یک روز در میان استروئید توصیه نمی‌شود.

بر اساس گزارش‌های خارجی، دوز اولیه متوسط پردنیزولون 80 میلی‌گرم در روز است و پس از تثبیت ESR و CRP کاهش می‌یابد. طول دوره درمان شامل کاهش تدریجی حدود 2.5 ماه است.

PION غیرشریانی

هیچ درمان مؤثر اثبات شده‌ای وجود ندارد. درمان‌های ضد انعقاد، گشادکننده عروق، استروئید خوراکی و دکمپرسیون غلاف عصب بینایی امتحان شده‌اند، اما بهبود معنی‌دار در پیش‌آگهی بینایی ثابت نشده است. روش کاهش تدریجی پس از تجویز پردنیزولون 80 میلی‌گرم در روز به مدت 2 هفته ممکن است بررسی شود، اما داده‌های RCT وجود ندارد.

PION حین عمل

هیچ درمان اثبات شده‌ای وجود ندارد. استروئید معمولاً توصیه نمی‌شود. اقدامات کلی عبارتند از:

مدیریت عوامل خطر عروقی (به حداقل رساندن خونریزی، حفظ MAP مناسب)
به حداقل رساندن وضعیت دمر
به حداکثر رساندن بازگشت وریدی از سر

توصیه‌نامه عملی (راهنمای مدیریت حین عمل) برای جراحی ستون فقرات

مدیریت سیستماتیک قبل، حین و بعد از عمل برای پیشگیری از از دست دادن بینایی مهم است.

قبل از عمل:

ارزیابی کم‌خونی، چاقی و عوامل خطر عروقی (فشار خون بالا، دیابت، سابقه سکته مغزی، سیگار کشیدن)
توضیح خطر از دست دادن بینایی به بیماران پرخطر

حین عمل:

پایش مداوم فشار خون سیستمیک در بیماران پرخطر
فشار خون پایین عمدی فقط در صورت ضرورت مطلق استفاده شود (پس از همکاری بین رشته‌ای)
کاهش طولانی مدت فشار خون به طور مناسب درمان شود
در بیماران مبتلا به فشار خون بالا، فشار شریانی در سطح بالاتری حفظ شود
در بیماران پرخطر با خونریزی قابل توجه، Hb/Ht به طور مکرر پایش شود
حجم خون در گردش با تزریق خون، کریستالوئیدها و کلوئیدها حفظ شود
مدیریت وضعیت: سر در وضعیت خنثی، رو به جلو و در همان سطح یا بالاتر از بدن نگه داشته شود. از فشار مستقیم بر کره چشم خودداری شود و وضعیت چشم به طور دوره‌ای در حین جراحی بررسی شود.

بعد از عمل:

بررسی بینایی در زمان بیداری. در صورت نگرانی، مشاوره فوری چشم‌پزشکی
حفظ SpO₂ مناسب، همودینامیک و Hb/Ht

Q آیا بینایی در PION بهبود می‌یابد؟

پیش‌آگهی بسته به نوع بیماری بسیار متفاوت است. در PION شریانی، تجویز فوری استروئید می‌تواند پیشرفت و درگیری چشم مقابل را کاهش دهد، اما بهبود قابل توجهی در بینایی کاهش‌یافته چشم مبتلا انتظار نمی‌رود. PION حین عمل به استروئید پاسخ نمی‌دهد و اغلب سیر دوطرفه، غیرقابل برگشت و شدید دارد. برای PION غیرشریانی، گزارش‌هایی از بهبود میدان بینایی با استروئید وجود دارد، اما شواهد قطعی در دست نیست.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

تأمین خون عصب بینایی و آناتومی

عصب بینایی خلفی به سه بخش داخل کاسه‌ای، داخل کانال و داخل جمجمه‌ای تقسیم می‌شود. عصب بینایی در ناحیه پشت صفحه کریبریفرم از شبکه عروقی نرم‌شامه و شاخه‌های شریان مرکزی شبکیه خون دریافت می‌کند.

بخش داخل کاسه‌ای: تأمین دوگانه از شبکه عروقی نرم‌شامه (گریز از مرکز محیطی) و شاخه‌های شریان مرکزی شبکیه (گریز از مرکز آکسونی).
بخش داخل کانال: تنها سیستم گریز از مرکز محیطی از شاخه‌های شریان چشمی.
بخش داخل جمجمه‌ای: تنها شبکه عروقی نرم‌شامه.

مکانیسم ایسکمی

ایسکمی در شبکه عروقی نرم‌شامه رخ می‌دهد و به عصب بینایی گسترش می‌یابد.
در ایسکمی عروق گریز از مرکز، بخش مرکزی عصب تمایل به حفظ شدن دارد.
در ایسکمی عروق آوران، بخش محیطی عصب تمایل به حفظ شدن دارد (در هر دو نوع PION شریانی و غیرشریانی شایع‌تر است).

مکانیسم PION حین عمل

خونریزی پس از عمل و افزایش فشار داخل جمجمه ناشی از فشار بر هر دو ورید ژوگولار داخلی (IJV) که پرفیوژن عصب بینایی را کاهش می‌دهد، در بروز آن نقش دارد. ¹⁾ بستن IJV به عنوان یک عامل خطر برای نوروپاتی ایسکمیک بینایی مطرح شده است و تصور می‌شود که احتقان وریدی باعث اختلال در پرفیوژن شریانی می‌شود. ¹⁾ مکانیسم‌های کاهش اکسیژن‌رسانی عبارتند از: ۱) سطح پایین اکسیژن در خون در گردش، ۲) کاهش فشار پرفیوژن شریانی، و ۳) افزایش مقاومت جریان خون. ¹⁾

آسیب‌شناسی بافتی

ممکن است ایسکمی در بخش‌های محیطی یا مرکزی رخ ندهد، یا ممکن است به انفارکتوس کامل منجر شود.
یافته‌های میکروسکوپی: بی‌سلولی سپتوم‌های فیبروواسکولار نرم‌شامه، خونریزی خفیف، نفوذ سلول‌های گیتِر، و از دست رفتن میلین.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

گزارش موارد PION ناشی از خونریزی پس از عمل و فشار IJV

Kohyama و همکاران (2022) موردی از PION را پس از لارنگوفارنژکتومی + تشریح دوطرفه گردن + بازسازی فلپ ژژونوم آزاد گزارش کردند. ¹⁾ این اولین گزارش از PION ناشی از خونریزی پس از عمل و فشار دوطرفه IJV در نظر گرفته می‌شود.

زمان عمل ۱۳.۵ ساعت، خونریزی کل ۷۴۰ گرم. فشار خون سیستولیک از حدود ۱۵۰ میلی‌متر جیوه قبل از عمل به حداقل ۸۰ میلی‌متر جیوه (برای چند دقیقه) کاهش یافت. هموگلوبین از ۱۳.۵ گرم/دسی‌لیتر قبل از عمل به ۹.۵ گرم/دسی‌لیتر بعد از عمل کاهش یافت و سپس به دلیل خونریزی به ۶.۱ گرم/دسی‌لیتر سقوط کرد. هماتوکریت از ۳۸.۱٪ قبل از عمل به ۲۹.۳٪ بعد از عمل و سپس به ۱۹.۳٪ کاهش یافت. ادم صورت و گردن پس از عمل رخ داد و هر دو IJV توسط هماتوم فشرده شدند. ¹⁾

پردنیزولون خوراکی با دوز 1 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز به مدت بیش از 2 ماه تجویز شد، اما بینایی در سطح درک نور باقی ماند و بهبود نیافت و حتی پس از یک سال نیز بهبودی بینایی مشاهده نشد. ¹⁾ تأخیر 7 ساعته از شروع ادم تا رفع هماتوم وجود داشت و نویسندگان اشاره می‌کنند که اگر برش اکتشافی زودهنگام انجام می‌شد، احتمالاً می‌توانست از PION پیشگیری کند. ¹⁾ همچنین گزارش شده است که 75.8٪ از چشم‌های مبتلا به PION حین‌عمل، بینایی در حد شمارش انگشت یا بدتر دارند. ¹⁾

درمان با استروئید برای PION غیرآرتریتی

در مورد درمان با استروئید برای PION غیرآرتریتی، در گروه دریافت‌کننده استروئید در مقایسه با گروه کنترل، بهبود معنی‌دار میدان بینایی (P=0.030) و همچنین بهبود معنی‌دار میدان بینایی (P<0.001) و حدت بینایی (P=0.031) نسبت به baseline گزارش شده است. با این حال، داده‌های RCT وجود ندارد.

تلاش برای اکسیژن‌درمانی پرفشار

گزارش شده است که ترکیب اکسیژن‌درمانی پرفشار و استروئید در 72 ساعت اول شروع علائم در تعداد کمی از موارد PION حین‌عمل موفقیت‌آمیز بوده است. تجمع موارد و تحقیقات بیشتر در آینده مورد انتظار است.

8. منابع

Kohyama K, Kato H, Kuroki M, et al. Posterior ischemic optic neuropathy following postoperative bleeding and internal jugular vein compression. Nagoya J Med Sci. 2022;84(4):877-883.
Wang MY, Brewer R, Sadun AA. Posterior ischemic optic neuropathy: Perioperative risk factors. Taiwan J Ophthalmol. 2020;10(3):167-173. PMID: 33110746.
Patel AU, Patel US, May EF. Posterior Ischemic Optic Neuropathy Because of Hematologic Malignancy. J Neuroophthalmol. 2024;44(1):e52-e54. PMID: 36729041.