โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหลัง (PION)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหลัง (PION) เป็นโรคเส้นประสาทตาชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากขาดเลือดของเส้นประสาทตาส่วนหลังต่อแผ่นคริบริฟอร์ม โดยไม่มีอาการบวมของหัวประสาทตาในระยะเฉียบพลัน
แบ่งเป็น 3 ชนิด: ชนิดไม่สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ, ชนิดสัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ (หลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ [GCA]), และชนิดที่เกิดในช่วงผ่าตัด
PION คิดเป็นเพียงประมาณ 10% ของผู้ป่วยเส้นประสาทตาขาดเลือดทั้งหมด ซึ่งเป็นโรคที่พบได้น้อย
ในระยะเฉียบพลัน หัวประสาทตาจะดูปกติ และจะซีดลงหลังจาก 6–8 สัปดาห์ ดังนั้นจึงเป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรคอื่นออก
PION ชนิดสัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบจำเป็นต้องได้รับสเตียรอยด์ขนาดสูงทันที
PION ชนิดที่เกิดในช่วงผ่าตัดมักเป็นทั้งสองข้าง รุนแรง และไม่สามารถฟื้นคืนได้ และยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน
อุบัติการณ์หลังการผ่าตัดกระดูกสันหลังรายงานที่ 0.087% และหลังการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอที่ 0.08% ¹⁾

1. โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหลัง (PION) คืออะไร?

โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหลัง (PION) เป็นโรคเส้นประสาทตาชนิดขาดเลือดที่เกิดจากความไม่เพียงพอของการไหลเวียนในเส้นประสาทตาส่วนหลังต่อแผ่นคริบริฟอร์ม การไม่มีอาการบวมของหัวประสาทตาในระยะเฉียบพลันทำให้แตกต่างจากโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้า (AION) อย่างชัดเจน AION มีอาการบวมของหัวประสาทตาในระยะเฉียบพลัน และแบ่งตามสาเหตุเป็นชนิดสัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ (AAION) และชนิดไม่สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION) โดยหลักการแล้ว NAION เป็นชนิดส่วนหน้าเสมอ ในขณะที่ PION ชนิดสัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบจัดเป็นชนิดส่วนหลัง (PAION)

PION คิดเป็นเพียงประมาณ 10% ของผู้ป่วยเส้นประสาทตาขาดเลือดทั้งหมด เป็นโรคที่พบได้น้อย มักเกิดหลังอายุ 50 ปี แบ่งเป็น 3 ชนิดดังนี้:

PION ชนิดไม่สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ: เกิดจากโรคหลอดเลือดขนาดเล็ก เป็นชนิดที่พบได้น้อยที่สุด
PION ชนิดสัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ (สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์): เกิดจากการอักเสบและอุดตันของหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลังสั้น (PCA) จากหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์
PION ชนิดที่เกิดในช่วงผ่าตัด: เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดที่ไม่ใช่ทางจักษุวิทยา มักรายงานหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลังและการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอ

Q PION และ AION แตกต่างกันอย่างไร?

ความแตกต่างหลักคือลักษณะของหัวประสาทตาในระยะเฉียบพลัน ใน AION จะมีอาการบวมของหัวประสาทตาในระยะเฉียบพลัน ในขณะที่ PION หัวประสาทตาจะดูปกติในระยะเฉียบพลัน และจะซีดลง (ฝ่อ) หลังจาก 6–8 สัปดาห์ ตำแหน่งที่ขาดเลือดใน AION อยู่ด้านหน้าของแผ่นคริบริฟอร์ม ส่วนใน PION อยู่ด้านหลัง

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

MRI diffusion ของ posterior ischemic optic neuropathy

Using diffuse weighted image and apparent diffusion coefficient in MRI for diagnosis of posterior ischemic optic neuropathy in a young male: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2022 Apr 14; 22:168. Figure 4. PMCID: PMC9009014. License: CC BY.

T2WI DWI แสดงสัญญาณความเข้มสูงแบบโฟกัสที่เส้นประสาทตาซ้าย (ลูกศรสีแดง)

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

การมองเห็นลดลงแบบเฉียบพลันและไม่เจ็บปวด: เกิดขึ้นในตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง โดยปกติเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมง แต่อาจแย่ลงในช่วงหลายวันถึงหลายสัปดาห์
ลักษณะของ PION ระยะผ่าตัด: การมองเห็นลดลงจะสังเกตได้ครั้งแรกเมื่อตื่นจากการดมยาสลบ บางครั้งตรวจพบหลายวันหลังการผ่าตัด
ความแตกต่างของความรุนแรงตามชนิด: ใน PION ระยะผ่าตัด 70% ของกรณีเป็นทั้งสองข้างและทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรงและถาวร

Q การมองเห็นลดลงมากแค่ไหน?

แตกต่างกันอย่างมากตามชนิดของโรค ใน PION ที่ไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ 69% ของกรณีมีการมองเห็น 20/200 หรือแย่กว่า และมีเพียง 20% ที่รักษาระดับ 20/40 หรือดีกว่า ใน PION ระยะผ่าตัด การมองเห็นสุดท้ายคือไม่มีการรับรู้แสง (NLP) พบบ่อยที่สุด และรายงานว่า 75.8% ของดวงตาทั้งหมดในกรณีมีการมองเห็นต่ำกว่านับนิ้ว ¹⁾

ผลการตรวจทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

RAPD บวก: ในกรณีตาข้างเดียวหรือไม่สมมาตร จะพบความบกพร่องของรูม่านตาชนิด afferent แบบสัมพัทธ์ (RAPD)
ผลการตรวจอวัยวะรับภาพระยะเฉียบพลัน: ทั้งการตรวจด้วย ophthalmoscopy และการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วย fluorescein (FA) ปกติ จานประสาทตาปรากฏปกติ
ช่วงการมองเห็น: ตั้งแต่ปกติจนถึงไม่มีการรับรู้แสง (NLP)
ความบกพร่องของลานสายตา: ความบกพร่องส่วนกลางพบบ่อยที่สุด นอกจากนี้ยังพบความบกพร่องแบบ altitudinal
หลังจาก 6-8 สัปดาห์: ปรากฏจานประสาทตาซีด โดยเฉพาะด้านขมับ
การบุ๋มของจานประสาทตาหลังขาดเลือด: สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบและไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ ข้อแตกต่างจากต้อหินคือมีฝ่อซีดของขอบจานประสาทตาร่วมด้วย

ชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ

ลักษณะของจานประสาทตา: ปกติในระยะเฉียบพลัน ซีดลงหลังจาก 6-8 สัปดาห์

การมองเห็น: 69% มีระดับ 20/200 หรือแย่กว่า

การดำเนินโรค: พบได้น้อย มีรายงานการฟื้นตัวของลานสายตาด้วยสเตียรอยด์

ชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบ (หลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์)

ลักษณะของจานประสาทตา: ปกติในระยะเฉียบพลัน ต่อมาซีดลง

อาการทั่วร่างกาย: ปวดศีรษะ, ขากรรไกรขัดขณะเคี้ยว, ESR/CRP สูงขึ้น

การดำเนินโรค: โอกาสฟื้นตัวของการมองเห็นต่ำกว่าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ

ระยะผ่าตัด

ลักษณะการเกิด: สังเกตเมื่อตื่นหรือภายในไม่กี่วันหลังผ่าตัด

ข้างที่ได้รับผล: 70% เป็นทั้งสองข้าง

การดำเนินโรค: รุนแรงที่สุด NLP เป็นผลลัพธ์ที่พบบ่อยที่สุด

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

PION ชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ

เกิดขึ้นเป็นรองจากโรคหลอดเลือดขนาดเล็ก โดยมีปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือดดังต่อไปนี้

เบาหวาน (P=0.014), ความดันโลหิตสูง (P=0.022), ไมเกรน (P=0.039)
หลอดเลือดแดงแข็ง, ต้อหิน, การฉีกขาดของหลอดเลือดแดงคาโรติด, รูเปิดระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำในสมอง
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม, การบาดเจ็บที่ศีรษะ
ความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงแข็งทำให้กลไกการควบคุมตนเองของเส้นประสาทตาบกพร่อง

PION ชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบ (สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์)

สาเหตุหลักคือการอักเสบและการอุดตันของหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลังสั้น (PCA) จากหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์
หลอดเลือดแดงในเบ้าตาอื่นๆ อาจเกี่ยวข้องด้วย
พบมากในผู้สูงอายุ และโอกาสฟื้นฟูการมองเห็นต่ำกว่า PION ชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบที่ไม่ผ่าตัด

PION ระยะผ่าตัด

เกิดขึ้นในกลุ่มอายุน้อยกว่าผู้ป่วย PION ชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบ ปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้เป็นที่ทราบ

ปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่เดิม:

เพศชาย, โรคอ้วน, ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น
การใช้ยา amiodarone หรือยายับยั้ง PDE-5

ปัจจัยเสี่ยงระหว่างผ่าตัด:

ความดันเลือดแดงต่ำเป็นเวลานาน ภาวะโลหิตจางหลังผ่าตัด
ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาลดลง (MOPP) เนื่องจากความดันลูกตาสูง (IOP) (MOPP = ความดันเลือดแดงเฉลี่ย (MAP) − IOP)
อาการบวมน้ำที่ใบหน้า ท่านอนคว่ำ

หัตถการผ่าตัดที่เกี่ยวข้อง (ตามความถี่):

การผ่าตัดกระดูกสันหลัง (54.2% ของรายงาน): การใช้ Wilson frame, การทำให้ความดันเลือดต่ำโดยเจตนา, การดมยาสลบในท่านอนคว่ำเป็นปัจจัยเสี่ยง¹⁾
การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอแบบรุนแรง (13.3%): ภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำเนื่องจากการกด/ผูกหลอดเลือดดำคอภายใน (IJV) เกี่ยวข้องกับกลไก¹⁾
อื่นๆ: การทำบายพาสหัวใจ, การทำตาสองชั้น, การผ่าตัดไซนัส, การผ่าตัดสะโพก, การตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง ฯลฯ

อุบัติการณ์หลังการผ่าตัดกระดูกสันหลังรายงานที่ 0.087% หลังการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอที่ 0.08%¹⁾

โปรดควบคุมปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หลอดเลือดแดงแข็ง) อย่างเหมาะสม หากคุณวางแผนที่จะผ่าตัดใหญ่ เช่น การผ่าตัดกระดูกสันหลัง ควรแจ้งจักษุแพทย์และแพทย์ผู้รักษาก่อนผ่าตัดเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ เช่น โรคอ้วน ความดันโลหิตสูง และเบาหวาน หากคุณสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของการมองเห็นหลังผ่าตัด ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที

Q ความเสี่ยงของ PION หลังผ่าตัดมีเท่าไร?

อุบัติการณ์หลังการผ่าตัดกระดูกสันหลังรายงานที่ 0.087% หลังการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอที่ 0.08%¹⁾ แม้ว่าความถี่จะต่ำ แต่การพยากรณ์โรคทางสายตาเมื่อเกิดขึ้นนั้นแย่มาก ดังนั้นการอธิบายก่อนผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและการจัดการระหว่างผ่าตัดจึงมีความสำคัญ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

PION เป็นการวินิจฉัยทางคลินิกและเป็นการวินิจฉัยแยกโรคด้วย ขั้นตอนการวินิจฉัยมีดังนี้:

การมองเห็นลดลงเฉียบพลัน + จุดบอดในลานสายตา + RAPD บวก + ลักษณะหัวประสาทตาปกติในระยะเฉียบพลัน → หัวประสาทตาซีดหลังจาก 6-8 สัปดาห์ → การแยกสาเหตุอื่นๆ (ประสาทตาอักเสบหลังลูกตา, โรคจอประสาทตา, การกดทับ, พิษ ฯลฯ) PION ระยะผ่าตัดเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดที่ไม่ใช่ทางตา ดังนั้นการวินิจฉัยจึงค่อนข้างชัดเจน

การตรวจเลือด (แยกชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบกับไม่หลอดเลือดแดงอักเสบ)

ในผู้ป่วยอายุ 50 ปีขึ้นไป ให้วัด ESR และ CRP เพื่อแยกภาวะหลอดเลือดแดงเซลล์ยักษ์

ด้านล่างนี้คือความไวและความจำเพาะของการตรวจแต่ละรายการเพื่อวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดแดงเซลล์ยักษ์

การตรวจ	ความไว	ความจำเพาะ
ESR + CRP ร่วมกัน	สูงสุด 100%	97%
เกล็ดเลือดสูง	57.0%	96.5%
ฮีโมโกลบินต่ำ	46.3%	92.9%
ฮีมาโตคริตต่ำ	39.8%	91.3%
เม็ดเลือดขาวสูง	28.1%	85.7%

CRP มีความจำเพาะสูงกว่า ESR ค่าอ้างอิงของ ESR คือค่าที่ 1 ชั่วโมง โดยในผู้ชายคือครึ่งหนึ่งของอายุ และในผู้หญิงคือครึ่งหนึ่งของ (อายุ + 10) การตัดชิ้นเนื้อหลอดเลือดแดงขมับ (TAB) เป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ โดยมีความไวและความจำเพาะ >95% หากทำอย่างเหมาะสม ควรทำการตัดชิ้นเนื้อภายในไม่กี่วันแม้หลังจากเริ่มให้สเตียรอยด์แล้ว ใน PION ที่ไม่ใช่ชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบ จะไม่พบความผิดปกติของค่าตรวจเหล่านี้

การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพ (MRI)

ภาพถ่วงน้ำหนักการแพร่ (DWI): อาจพบข้อจำกัดการแพร่ (ADC ลดลง) ในเส้นประสาทตาส่วนหลัง ข้อจำกัดการแพร่เกิดจากพิษต่อเซลล์ทำให้น้ำสะสมในเซลล์ อย่างไรก็ตาม กรณีที่ประสบความสำเร็จนั้นพบได้น้อย

ศักย์ไฟฟ้าสมองที่เกิดจากการกระตุ้นการเห็น (VEP)

มีประโยชน์ในการแยกจากโรคประสาทตาอักเสบชนิด retrobulbar (ไม่จำเพาะ)
ใน PION การลดลงของแอมพลิจูดเป็นหลัก ในโรคประสาทตาอักเสบชนิด retrobulbar การยืดระยะเวลาแฝงเป็นหลัก
การยืดระยะเวลาแฝงของ VEP ≥30 ms บ่งชี้ถึงโรคประสาทตาอักเสบชนิด retrobulbar มากกว่า PION
คลื่นไฟฟ้าจอตาและการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนแสดงผลปกติเมื่อเริ่มมีอาการ

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคประสาทตาอักเสบหลังลูกตา โรคจุดรับภาพและจอประสาทตา โรคเส้นประสาทตาจากพิษ และการกดทับหรืออักเสบของเส้นประสาทตาส่วนหลังเป็นโรคที่ต้องแยกวินิจฉัยหลัก การแยกโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดจากโรคประสาทตาอักเสบหลังลูกตาทำได้โดยการประเมินร่วมกันของ VEP, การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา, OCT และ DWI MRI

5. การรักษามาตรฐาน

PION ชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบ (สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงใหญ่เซลล์ยักษ์)

แนะนำให้ใช้แนวทางดังต่อไปนี้:

ระยะเฉียบพลัน: Methylprednisolone (สเตียรอยด์) 1 กรัม/วัน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 3–5 วัน
ระยะประคับประคอง: เปลี่ยนเป็น prednisolone ชนิดรับประทาน 1 มก./กก./วัน
การลดขนาดยา: ค่อยๆ ลดลงอย่างน้อย 4–6 เดือน โดยติดตาม ESR บางรายอาจต้องใช้เวลามากกว่า 1 ปี
ข้อควรระวัง: ไม่แนะนำให้ให้สเตียรอยด์วันเว้นวัน

ในรายงานต่างประเทศ ขนาดยาเริ่มต้นเฉลี่ยคือ prednisolone 80 มก./วัน และลดลงเมื่อ ESR และ CRP คงที่ ระยะเวลาการรักษารวมการลดยาประมาณ 2.5 เดือน

PION ชนิดไม่หลอดเลือดแดงอักเสบ

ไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่ได้รับการยืนยัน มีการลองใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาขยายหลอดเลือด สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน และการผ่าตัดลดความดันปลอกประสาทตา แต่ไม่พบว่าช่วยพยากรณ์การมองเห็นดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ อาจพิจารณาให้ prednisolone 80 มก./วัน เป็นเวลา 2 สัปดาห์แล้วค่อยๆ ลด แต่ไม่มีข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่ม

PION ระยะผ่าตัด

ไม่มีการรักษาที่ได้รับการยืนยัน โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ใช้สเตียรอยด์ มาตรการทั่วไปได้แก่:

จัดการปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือด (ลดเลือดออกให้น้อยที่สุด รักษา MAP ที่เหมาะสม)
ลดระยะเวลาการนอนคว่ำ
เพิ่มการระบายเลือดดำจากศีรษะให้สูงสุด

ข้อแนะนำการปฏิบัติ (แนวทางการจัดการระยะผ่าตัด) สำหรับการผ่าตัดกระดูกสันหลัง

การจัดการอย่างเป็นระบบก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัดมีความสำคัญในการป้องกันการสูญเสียการมองเห็น

ก่อนผ่าตัด:

ประเมินภาวะโลหิตจาง โรคอ้วน และปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ประวัติโรคหลอดเลือดสมอง การสูบบุหรี่)
อธิบายความเสี่ยงของการสูญเสียการมองเห็นให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

ระหว่างผ่าตัด:

ติดตามความดันโลหิตทั่วตัวอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
ใช้การลดความดันโลหิตโดยเจตนาเฉพาะเมื่อจำเป็นจริงๆ (หลังจากประสานงานสหสาขาวิชาชีพ)
รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำที่ยืดเยื้ออย่างเหมาะสม
รักษาความดันโลหิตแดงให้อยู่ในระดับที่สูงขึ้นในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง
ติดตาม Hb/Ht บ่อยครั้งในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งมีเลือดออกมาก
รักษาปริมาตรเลือดหมุนเวียนด้วยการให้เลือด สารละลายคริสตัลลอยด์ และคอลลอยด์
การจัดการท่าทาง: รักษาศีรษะให้เป็นกลาง หันไปข้างหน้า อยู่ในระดับเดียวกับร่างกายหรือสูงกว่า หลีกเลี่ยงการกดทับดวงตาโดยตรง ตรวจสอบตำแหน่งตาเป็นระยะระหว่างการผ่าตัด

หลังผ่าตัด:

ตรวจสอบการมองเห็นเมื่อตื่นนอน หากมีข้อกังวล ให้ปรึกษาจักษุแพทย์ทันที
รักษาระดับ SpO₂, การไหลเวียนโลหิต และ Hb/Ht ที่เหมาะสม

Q การมองเห็นใน PION จะฟื้นตัวหรือไม่?

การพยากรณ์โรคแตกต่างกันอย่างมากตามชนิด ใน PION ชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบ การให้สเตียรอยด์ทันทีสามารถลดการลุกลามและการแพร่กระจายไปยังตาอีกข้างได้ แต่ยากที่จะคาดหวังการปรับปรุงที่สำคัญในการมองเห็นที่ลดลงแล้วของตาที่ได้รับผลกระทบ PION ระยะผ่าตัดไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ มักเป็นทั้งสองตา ไม่สามารถกลับคืนได้ และรุนแรง สำหรับ PION ชนิดไม่หลอดเลือดแดงอักเสบ มีรายงานการปรับปรุงลานสายตาด้วยสเตียรอยด์ แต่ไม่มีหลักฐานที่แน่ชัด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงเส้นประสาทตาและกายวิภาคศาสตร์

เส้นประสาทตาส่วนหลังแบ่งออกเป็นสามส่วน: ภายในเบ้าตา ภายในคลองประสาทตา และภายในกะโหลกศีรษะ เส้นประสาทตาส่วนหลังแผ่นคริบรอซาได้รับเลือดจากข่ายหลอดเลือดเยื่อเพียและแขนงของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง

ส่วนภายในเบ้าตา: การส่งเลือดสองทางจากข่ายหลอดเลือดเยื่อเพีย (เข้าสู่ศูนย์กลางจากรอบนอก) และแขนงหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง (ออกจากศูนย์กลางตามแนวแกน)
ส่วนภายในคลองประสาทตา: ระบบเข้าสู่ศูนย์กลางจากรอบนอกเท่านั้นจากแขนงของหลอดเลือดแดงตา
ส่วนภายในกะโหลกศีรษะ: ข่ายหลอดเลือดเยื่อเพียเท่านั้น

กลไกการขาดเลือด

ภาวะขาดเลือดเกิดขึ้นในเครือข่ายหลอดเลือดเพียและแพร่กระจายไปยังเส้นประสาทตา
ในภาวะขาดเลือดของระบบหลอดเลือดแบบเหวี่ยงออก ส่วนกลางของเส้นประสาทมีแนวโน้มที่จะถูกคงไว้
ในภาวะขาดเลือดของระบบหลอดเลือดแบบเหวี่ยงเข้า ส่วนปลายของเส้นประสาทมีแนวโน้มที่จะถูกคงไว้ (พบได้บ่อยกว่าใน PION ทั้งชนิดหลอดเลือดแดงอักเสบและไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ)

กลไกของ PION ระยะผ่าตัด

เลือดออกหลังผ่าตัดและความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นจากการกดทับหลอดเลือดดำคอภายใน (IJV) ทั้งสองข้างทำให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเส้นประสาทตาลดลง ซึ่งมีส่วนทำให้เกิดภาวะนี้ ¹⁾ การผูก IJV ถูกเสนอว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคเส้นประสาทตาขาดเลือด โดยสันนิษฐานว่าภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำทำให้การไหลเวียนเลือดแดงบกพร่อง ¹⁾ กลไกการลดออกซิเจน ได้แก่ ① ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ ② ความดันเลือดแดงที่ใช้ในการไหลเวียนลดลง ③ ความต้านทานการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้น ¹⁾

พยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ

ภาวะขาดเลือดอาจหลีกเลี่ยงได้ในส่วนปลายหรือส่วนกลาง หรืออาจนำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อตายทั้งหมด
ผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์: การไม่มีเซลล์ในผนังกั้นเส้นใยหลอดเลือดเพีย, เลือดออกเล็กน้อย, การแทรกซึมของเซลล์กิตเตอร์, และการสูญเสียไมอีลิน

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

รายงานผู้ป่วย PION จากเลือดออกหลังผ่าตัดและการกดทับ IJV

Kohyama และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วย PION หลังการผ่าตัดกล่องเสียง-คอหอย + การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอทั้งสองข้าง + การสร้างแผ่นเนื้อเยื่อเจจูนัมอิสระขึ้นใหม่ ¹⁾ ถือเป็นรายงานผู้ป่วยรายแรกของ PION ที่เกิดจากเลือดออกหลังผ่าตัดและการกดทับ IJV ทั้งสองข้าง

เวลาผ่าตัด 13.5 ชั่วโมง ปริมาณเลือดที่เสียทั้งหมด 740 กรัม ความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงจากประมาณ 150 มิลลิเมตรปรอทก่อนผ่าตัดเหลือต่ำสุด 80 มิลลิเมตรปรอท (เป็นเวลาหลายนาที) ฮีโมโกลบินลดลงจาก 13.5 กรัม/เดซิลิตรก่อนผ่าตัดเหลือ 9.5 กรัม/เดซิลิตรหลังผ่าตัด จากนั้นลดลงอย่างรวดเร็วเหลือ 6.1 กรัม/เดซิลิตรเนื่องจากเลือดออก ฮีมาโตคริตลดลงจาก 38.1% ก่อนผ่าตัดเหลือ 29.3% หลังผ่าตัด จากนั้นเหลือ 19.3% เกิดอาการบวมที่ใบหน้าและคอหลังผ่าตัด และ IJV ทั้งสองข้างถูกกดทับโดยก้อนเลือด ¹⁾

ให้ยาเพรดนิโซโลนชนิดรับประทาน 1 มก./กก./วัน เป็นเวลา 2 เดือนขึ้นไป แต่การมองเห็นยังคงอยู่ที่ระดับการรับรู้แสงโดยไม่ดีขึ้น และไม่พบการฟื้นตัวของการมองเห็นหลังจาก 1 ปีเช่นกัน ¹⁾ ผู้เขียนชี้ให้เห็นว่ามีความล่าช้า 7 ชั่วโมงจากอาการบวมน้ำจนถึงการระบายก้อนเลือด และหากมีการผ่าตัดเปิดสำรวจตั้งแต่เนิ่นๆ อาจป้องกัน PION ได้ ¹⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า 75.8% ของดวงตาที่มี PION ระยะผ่าตัดยังคงมีการมองเห็นต่ำกว่าระดับนับนิ้ว ¹⁾

การรักษาด้วยสเตียรอยด์สำหรับ PION ที่ไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ

สำหรับการรักษาด้วยสเตียรอยด์สำหรับ PION ที่ไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ มีรายงานการปรับปรุงลานสายตาอย่างมีนัยสำคัญ (P=0.030) ในกลุ่มที่ได้รับสเตียรอยด์เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม และการปรับปรุงลานสายตา (P<0.001) และการมองเห็น (P=0.031) อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับค่าพื้นฐาน อย่างไรก็ตาม ไม่มีข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม

ความพยายามในการบำบัดด้วยออกซิเจนความดันสูง

มีรายงานความสำเร็จของการใช้การบำบัดด้วยออกซิเจนความดันสูงร่วมกับสเตียรอยด์ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการในผู้ป่วย PION ระยะผ่าตัดจำนวนน้อย จำเป็นต้องมีการสะสมผู้ป่วยและการวิจัยในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Kohyama K, Kato H, Kuroki M, et al. Posterior ischemic optic neuropathy following postoperative bleeding and internal jugular vein compression. Nagoya J Med Sci. 2022;84(4):877-883.
Wang MY, Brewer R, Sadun AA. Posterior ischemic optic neuropathy: Perioperative risk factors. Taiwan J Ophthalmol. 2020;10(3):167-173. PMID: 33110746.
Patel AU, Patel US, May EF. Posterior Ischemic Optic Neuropathy Because of Hematologic Malignancy. J Neuroophthalmol. 2024;44(1):e52-e54. PMID: 36729041.