Neuropatia ottica ischemica posteriore (NOIP)

Punti chiave a colpo d’occhio

La neuropatia ottica ischemica posteriore (NOIP) è una neuropatia ottica acuta dovuta a ischemia del nervo ottico posteriormente alla lamina cribrosa, senza edema della papilla ottica in fase acuta.
Si classifica in tre tipi: non arteritico, arteritico (arterite a cellule giganti [GCA]) e perioperatorio.
La NOIP è una malattia rara, rappresentando solo circa il 10% di tutti i casi di ischemia del nervo ottico.
In fase acuta la papilla ottica appare normale, e dopo 6-8 settimane compare pallore papillare, pertanto è una diagnosi di esclusione.
La NOIP arteritica richiede la somministrazione immediata di corticosteroidi ad alto dosaggio.
La NOIP perioperatoria è spesso bilaterale, grave e irreversibile, e non esiste un trattamento consolidato.
L’incidenza dopo chirurgia spinale è dello 0,087% e dopo dissezione cervicale dello 0,08%. ¹⁾

1. Cos’è la neuropatia ottica ischemica posteriore (NOIP)?

La neuropatia ottica ischemica posteriore (NOIP) è una neuropatia ottica ischemica causata da insufficienza circolatoria del nervo ottico posteriormente alla lamina cribrosa. Si distingue chiaramente dalla neuropatia ottica ischemica anteriore (NOIA) per l’assenza di edema della papilla ottica in fase acuta. La NOIA si accompagna a edema papillare in fase acuta e viene classificata in base all’eziologia in arteritica (AAION) e non arteritica (NAION). La NAION è in linea di principio sempre di tipo anteriore, mentre la forma arteritica della NOIP è classificata come tipo posteriore (PAION).

La NOIP è una malattia rara, rappresentando solo circa il 10% di tutti i casi di ischemia del nervo ottico, e si verifica prevalentemente dopo i 50 anni. Si classifica in tre tipi:

NOIP non arteritica: secondaria a malattia dei piccoli vasi. È il tipo più raro.
NOIP arteritica (associata ad arterite a cellule giganti): causata da infiammazione e occlusione delle arterie ciliari posteriori corte (PCA) dovute ad arterite a cellule giganti.
NOIP perioperatoria: insorge dopo chirurgia non oftalmica. Spesso riportata dopo chirurgia spinale o dissezione cervicale.

Q Qual è la differenza tra NOIP e NOIA?

La differenza principale è il reperto della papilla ottica in fase acuta. Nella NOIA si verifica edema papillare in fase acuta, mentre nella NOIP la papilla appare normale in fase acuta e dopo 6-8 settimane compare pallore (atrofia). La sede dell’ischemia è anteriore alla lamina cribrosa nella NOIA e posteriore nella NOIP.

2. Principali sintomi e segni clinici

neuropatia ottica ischemica posteriore DWI RM

Using diffuse weighted image and apparent diffusion coefficient in MRI for diagnosis of posterior ischemic optic neuropathy in a young male: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2022 Apr 14; 22:168. Figure 4. PMCID: PMC9009014. License: CC BY.

T2WI DWI ha mostrato un segnale iperintenso focale a livello del nervo ottico sinistro. (Freccia rossa)

Sintomi soggettivi

Riduzione acuta e indolore della vista : si manifesta in un occhio o in entrambi. Di solito si verifica in poche ore, ma può peggiorare nell’arco di giorni o settimane.
Caratteristiche della PION perioperatoria : la riduzione della vista viene notata al risveglio dall’anestesia. Può essere scoperta alcuni giorni dopo l’intervento.
Differenza di gravità in base al tipo : la PION perioperatoria causa una compromissione visiva bilaterale, grave e permanente nel 70% dei casi.

Q Quanto si riduce la vista?

Varia notevolmente a seconda del tipo. Nella PION non arteritica, il 69% dei casi ha un’acuità visiva ≤ 20/200, e solo il 20% mantiene ≥ 20/40. Nella PION perioperatoria, l’acuità visiva finale più frequente è l’assenza di percezione luminosa (NLP), e il 75,8% degli occhi ha un’acuità ≤ contare le dita. ¹⁾

Segni clinici (riscontrati dal medico durante l’esame)

RAPD positivo : nei casi unilaterali o asimmetrici si rileva un difetto pupillare afferente relativo (RAPD).
Fondo oculare in fase acuta : l’oftalmoscopia e l’angiografia con fluoresceina (FA) sono normali. La papilla ottica appare normale.
Range di acuità visiva : da normale a assenza di percezione luminosa (NLP).
Difetti del campo visivo : il difetto centrale è il più comune. Possono essere presenti anche difetti altitudinali (emianopsia orizzontale).
Dopo 6-8 settimane : comparsa di pallore della papilla ottica, prevalentemente dal lato temporale.
Escavazione del nervo ottico post-ischemica : può comparire sia nella forma arteritica che non arteritica. La differenza rispetto al glaucoma è la presenza di atrofia pallida dell’anello neuroretinico.

Non arteritica

Reperti papillari : normali in fase acuta. Pallore dopo 6-8 settimane.

Acuità visiva : 20/200 o inferiore nel 69% dei casi.

Decorso : insorgenza rara. Segnalati miglioramenti del campo visivo con steroidi.

Arteritica (arterite a cellule giganti)

Reperti papillari : normali in fase acuta. Successivo pallore.

Sintomi sistemici : cefalea, claudicatio mandibolare, aumento di VES/PCR.

Decorso : minori possibilità di recupero visivo rispetto alla forma non arteritica.

Perioperatoria

Modalità di insorgenza : notata al risveglio o entro pochi giorni dall’intervento.

Lato colpito : bilaterale nel 70% dei casi.

Decorso : la più grave. La NLP è l’esito più comune.

3. Cause e fattori di rischio

PION non arteritica

Secondaria a malattia dei piccoli vasi, con coinvolgimento dei seguenti fattori di rischio vascolari.

Diabete mellito (P=0,014), ipertensione (P=0,022), emicrania (P=0,039)
Aterosclerosi, glaucoma, dissezione carotidea, fistola carotido-cavernosa
Emodialisi, trauma cranico
L’ipertensione e l’aterosclerosi compromettono il meccanismo di autoregolazione del nervo ottico.

PION arteritica (associata ad arterite a cellule giganti)

L’infiammazione e l’occlusione delle arterie ciliari posteriori corte (PCA) dovute all’arterite a cellule giganti sono la causa principale.
Altre arterie orbitarie possono essere coinvolte.
Più comune negli anziani, con minore probabilità di recupero visivo rispetto alla PION non arteritica non chirurgica.

PION perioperatoria

Si verifica in pazienti più giovani rispetto alla PION arteritica. Sono noti i seguenti fattori di rischio.

Fattori di rischio preesistenti:

Sesso maschile, obesità, sindrome delle apnee ostruttive del sonno
Uso di amiodarone o inibitori della PDE-5

Fattori di rischio intraoperatori:

Ipotensione arteriosa prolungata, anemia postoperatoria
Riduzione della pressione di perfusione oculare (MOPP) dovuta all’aumento della pressione intraoculare (IOP) (MOPP = pressione arteriosa media (MAP) − IOP)
Edema facciale, posizione prona

Procedure chirurgiche associate (in ordine di frequenza):

Chirurgia spinale (54,2% dei casi riportati): l’uso del telaio di Wilson, l’ipotensione intenzionale, l’anestesia generale in posizione prona sono fattori di rischio¹⁾
Dissezione radicale del collo (13,3%): la congestione venosa dovuta a compressione/legatura della vena giugulare interna (VGI) è coinvolta nel meccanismo¹⁾
Altri: bypass cardiaco, blefaroplastica, chirurgia dei seni paranasali, chirurgia dell’anca, prostatectomia radicale, ecc.

L’incidenza dopo chirurgia spinale è riportata allo 0,087% e dopo dissezione del collo allo 0,08%.¹⁾

Q Qual è il rischio di sviluppare PION dopo un intervento chirurgico?

L’incidenza dopo chirurgia spinale è riportata allo 0,087% e dopo dissezione del collo allo 0,08%.¹⁾ La frequenza è bassa, ma in caso di insorgenza la prognosi visiva è estremamente sfavorevole, quindi sono importanti la spiegazione preoperatoria ai pazienti ad alto rischio e la gestione perioperatoria.

4. Diagnosi e metodi di esame

La PION è una diagnosi clinica, ed è anche una diagnosi di esclusione. Il processo diagnostico è il seguente.

Riduzione acuta della vista + difetto del campo visivo + RAPD positivo + papilla normale in fase acuta → pallore papillare dopo 6-8 settimane → esclusione di altre cause (neurite ottica retrobulbare, malattia retinica, compressione, intossicazione, ecc.). La PION perioperatoria si verifica dopo interventi chirurgici non oftalmici, quindi la diagnosi è relativamente chiara.

Esami del sangue (distinzione tra arteritico e non arteritico)

Nei pazienti di età pari o superiore a 50 anni, misurare VES e PCR per escludere l’arterite a cellule giganti.

Di seguito sono riportati sensibilità e specificità di ciascun test per la diagnosi di arterite a cellule giganti.

Test	Sensibilità	Specificità
VES + PCR combinati	Fino al 100%	97%
Piastrinosi	57,0%	96,5%
Bassa emoglobina	46,3%	92,9%
Ematocrito basso	39,8%	91,3%
Leucocitosi	28,1%	85,7%

La PCR ha una specificità maggiore della VES. Il valore normale della VES a 1 ora è la metà dell’età negli uomini e la metà di (età + 10) nelle donne. La biopsia dell’arteria temporale (TAB) è il gold standard per la diagnosi di arterite a cellule giganti, con sensibilità e specificità superiori al 95% se eseguita correttamente. La biopsia deve essere eseguita entro pochi giorni dall’inizio della terapia steroidea. Nella PION non arteritica questi valori sono normali.

Diagnostica per immagini (RM)

Imaging pesato in diffusione (DWI) : Può essere osservata una restrizione della diffusione (riduzione dell’ADC) nel nervo ottico posteriore. La restrizione della diffusione è dovuta all’edema citotossico, con accumulo di acqua all’interno delle cellule. Tuttavia, i casi di successo sono rari.

Potenziali evocati visivi (PEV)

Utile per la diagnosi differenziale con la neurite ottica retrobulbare (aspecifico).
Nella PION predomina la riduzione dell’ampiezza. Nella neurite ottica retrobulbare predomina l’allungamento della latenza.
Un allungamento della latenza dei PEV superiore a 30 ms suggerisce una neurite ottica retrobulbare piuttosto che una PION.
L’elettroretinogramma e la fluorangiografia sono normali all’esordio.

Diagnosi differenziale

Le principali diagnosi differenziali sono la neurite ottica retrobulbare, le malattie maculari e retiniche, la neuropatia ottica tossica e la compressione o infiammazione del nervo ottico posteriore. Per distinguere la neuropatia ottica ischemica dalla neurite ottica retrobulbare, si combinano VEP, elettroretinogramma, OCT e DWI RM.

5. Trattamento standard

PION arteritica (associata ad arterite a cellule giganti)

Si raccomanda il seguente protocollo:

Fase acuta: Metilprednisolone (steroide) 1 g/die per via endovenosa per 3-5 giorni.
Fase di mantenimento: Passaggio a prednisolone orale 1 mg/kg/die.
Riduzione graduale: Ridurre lentamente nell’arco di almeno 4-6 mesi monitorando la VES. In alcuni casi può essere necessario più di un anno.
Attenzione: La somministrazione a giorni alterni di steroidi non è raccomandata.

Secondo report internazionali, la dose iniziale mediana è di 80 mg/die di prednisolone, con riduzione graduale dopo stabilizzazione di VES e PCR. La durata del trattamento, inclusa la riduzione, è di circa 2,5 mesi.

PION non arteritica

Non esiste un trattamento efficace stabilito. Sono stati tentati anticoagulanti, vasodilatatori, steroidi orali e decompressione della guaina del nervo ottico, ma non è stato dimostrato un miglioramento significativo della prognosi visiva. Un metodo con prednisolone 80 mg/die per 2 settimane seguito da riduzione graduale può essere considerato, ma non esistono dati di RCT.

PION perioperatoria

Non esiste un trattamento stabilito. Gli steroidi generalmente non sono raccomandati. Le misure generali includono:

Gestione dei fattori di rischio vascolari (minimizzare il sanguinamento, mantenere una PAM adeguata)
Minimizzare il decubito prono
Massimizzazione del ritorno venoso dalla testa

Practice Advisory (linee guida per la gestione perioperatoria) per la chirurgia spinale

Una gestione sistematica pre-, intra- e post-operatoria è importante per prevenire la perdita della vista.

Pre-operatorio:

Valutazione di anemia, obesità e fattori di rischio vascolari (ipertensione, diabete, storia di ictus, fumo)
Informare i pazienti ad alto rischio del rischio di perdita della vista

Intra-operatorio:

Monitoraggio continuo della pressione arteriosa sistemica nei pazienti ad alto rischio
L’ipotensione deliberata deve essere utilizzata solo in caso di assoluta necessità (dopo collaborazione multidisciplinare)
Trattare adeguatamente eventuali cali pressori prolungati
Nei pazienti ipertesi, mantenere la pressione arteriosa a un livello più alto
Monitoraggio frequente di Hb/Ht nei pazienti ad alto rischio con sanguinamento significativo
Mantenere il volume ematico circolante con trasfusioni, cristalloidi e colloidi
Gestione della posizione: Mantenere la testa in posizione neutra, rivolta in avanti, alla stessa altezza o superiore al corpo. Evitare la pressione diretta sui bulbi oculari e controllare regolarmente la posizione degli occhi durante l’intervento.

Post-operatorio:

Controllare la vista al risveglio. In caso di dubbi, consultazione oculistica immediata.
Mantenere adeguati SpO₂, emodinamica e Hb/Ht.

Q La vista nella PION può recuperare?

La prognosi varia notevolmente a seconda del tipo. Nella PION arteritica, la somministrazione immediata di steroidi può ridurre la progressione e il coinvolgimento dell’altro occhio, ma è improbabile un miglioramento significativo della vista già ridotta dell’occhio colpito. La PION perioperatoria non risponde agli steroidi e spesso ha un decorso bilaterale, irreversibile e grave. Per la PION non arteritica, ci sono segnalazioni di miglioramento del campo visivo con steroidi, ma non ci sono prove consolidate.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Apporto ematico e anatomia del nervo ottico

Il nervo ottico posteriore è diviso in tre parti: intraorbitaria, intracanalicolare e intracranica. La parte posteriore alla lamina cribrosa riceve apporto ematico dal plesso vascolare piale e dai rami dell’arteria centrale della retina.

Segmento intraorbitario: doppio apporto dalla rete vascolare piale (centripeto periferico) e dai rami dell’arteria centrale della retina (centrifugo assonale).
Parte intracanalicolare: solo sistema centripeto periferico dai rami dell’arteria oftalmica.
Parte intracranica: solo rete vascolare piale.

Meccanismi dell’ischemia

L’ischemia si verifica nella rete vascolare della pia madre e si estende al nervo ottico.
Nell’ischemia del sistema vascolare centrifugo, la parte centrale del nervo tende a essere preservata.
Nell’ischemia del sistema vascolare centripeto, la parte periferica del nervo tende a essere preservata (più comune sia nella PION arteritica che non arteritica).

Meccanismo della PION perioperatoria

L’emorragia postoperatoria e l’aumento della pressione intracranica dovuto alla compressione bilaterale delle vene giugulari interne (VGI) riducono la perfusione del nervo ottico, contribuendo allo sviluppo. ¹⁾ La legatura delle VGI è stata suggerita come fattore di rischio per la neuropatia ottica ischemica e si ipotizza che la congestione venosa comprometta la perfusione arteriosa. ¹⁾ I meccanismi di riduzione dell’apporto di ossigeno includono: ① basso livello di ossigeno nel sangue circolante, ② diminuzione della pressione di perfusione arteriosa e ③ aumento della resistenza al flusso sanguigno. ¹⁾

Istopatologia

L’ischemia può risparmiare i segmenti periferici o centrali o portare a un infarto completo.
Risultati microscopici: acellularità dei setti fibrovascolari della pia madre, lieve emorragia, infiltrazione di cellule della microglia e perdita di mielina.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Caso clinico di PION da emorragia postoperatoria e compressione delle VGI

Kohyama et al. (2022) hanno riportato un caso di PION insorta dopo laringofaringectomia con dissezione cervicale bilaterale e ricostruzione con lembo libero digiunale. ¹⁾ È considerato il primo caso riportato di PION causata da emorragia postoperatoria e compressione bilaterale delle VGI.

Durata dell’intervento 13,5 ore, perdita ematica totale 740 g. La pressione arteriosa sistolica è scesa da circa 150 mmHg preoperatori a un minimo di 80 mmHg (per alcuni minuti). L’emoglobina è scesa da 13,5 g/dL preoperatori a 9,5 g/dL postoperatori, per poi crollare a 6,1 g/dL a causa dell’emorragia. L’ematocrito è sceso dal 38,1% preoperatorio al 29,3% postoperatorio, per poi scendere al 19,3%. Dopo l’intervento si sono verificati edema facciale e cervicale, ed entrambe le VGI sono state compresse da un ematoma. ¹⁾

La somministrazione orale di prednisolone 1 mg/kg/die per oltre 2 mesi non ha migliorato l’acuità visiva, che è rimasta a livello di percezione luminosa, e non è stato osservato alcun recupero visivo dopo un anno. ¹⁾ Gli autori notano che c’è stato un ritardo di 7 ore tra l’insorgenza dell’edema e la decompressione dell’ematoma, e che un’incisione esplorativa precoce avrebbe potuto prevenire la PION. ¹⁾ È stato anche riportato che il 75,8% degli occhi con PION perioperatoria rimane con un’acuità visiva inferiore al conteggio delle dita. ¹⁾

Terapia steroidea per la PION non arteritica

Per quanto riguarda la terapia steroidea per la PION non arteritica, è stato riportato un miglioramento significativo del campo visivo (P=0,030) nel gruppo trattato con steroidi rispetto al gruppo di controllo, e un miglioramento significativo del campo visivo (P<0,001) e dell’acuità visiva (P=0,031) rispetto al basale. Tuttavia, non esistono dati provenienti da studi randomizzati controllati.

Tentativo di ossigenoterapia iperbarica

È stato riportato che la combinazione di ossigenoterapia iperbarica entro 72 ore dall’esordio e steroidi ha avuto successo in un piccolo numero di casi di PION perioperatoria. Sono attesi l’accumulo di casi e ulteriori ricerche.

8. Riferimenti

Kohyama K, Kato H, Kuroki M, et al. Posterior ischemic optic neuropathy following postoperative bleeding and internal jugular vein compression. Nagoya J Med Sci. 2022;84(4):877-883.
Wang MY, Brewer R, Sadun AA. Posterior ischemic optic neuropathy: Perioperative risk factors. Taiwan J Ophthalmol. 2020;10(3):167-173. PMID: 33110746.
Patel AU, Patel US, May EF. Posterior Ischemic Optic Neuropathy Because of Hematologic Malignancy. J Neuroophthalmol. 2024;44(1):e52-e54. PMID: 36729041.